2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

    1

    ·重症监测治疗与研究·

    ARDS 患者的液体管理新进展

    山东大学附属山东省千佛山医院麻醉科 济南(山东千佛山，250014)

    王月兰 李成

    目的：介绍ARDS 液体管理的新进展。方法：查阅有关文献和临床资料。结果：在治疗 ARDS

    患者过程中，应用肺动脉导管、PICCO 等有创监测技术，根据临床症状体征和实验室检查结果制

    定液体管理方案。及时纠正贫血、低白蛋白血症、电解质紊乱和营养不良，应用血管活性药物维持

    血流动力学稳定，避免使用胶体液，尽可能保持液体出入量平衡，甚至可略呈轻度负平衡状态，通

    常将液体控制在 1500ml/d，同时监测CVP，尽量使其稳定在 6~8mmHg。如果超过 8~10mmHg，则

    须限制液体输入；如果同时发现患者出现软组织水肿，或在吸入较高浓度氧气(大于 40%)而氧分压

    仍低于 60mmHg 以及排除了肺水肿以外其他原因导致的氧分压降低时，应考虑予以患者利尿治疗。

    结论： 此限制性的液体管理策略可以显著改善 ARDS 患者的肺功能， 明显减少机械通气和住院时间，但是对病死率无影响。

    急性肺损伤 (acute lung injury, ALI) 和急性呼吸窘迫综合症 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺

    水肿的程度与ALI/ARDS患者的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS患者

    的肺水肿具有重要的临床意义。本文就ALI/ARDS患者的液体管理新进展进行综述。

    研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS

    患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机

    械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心

    输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保

    证脏器灌注的前提下进行。 目前在不同的ICU内， 所采取的液体管理策略通常可分为两大类[1]

    ： (1)

    非限制性液体管理策略(liberal strategy)或湿性方法(wet approach) ；(2) 限制性或保守性液

    体管理策略(restrictive or conservative strategy), 亦称干性方法(dry approach)。

    1. 液体管理的病理生理学基础 (图1)

    肺脏结构及其功能的病理生理学改变反映着原始损伤和病理机制之间的动态平衡。1942年，Cuthbertson[2]

    把这一现象描述为休克的“涨潮落潮(ebb and flow)”。落潮期或复苏前期(通常持续3d左

    右)，心搏量低、组织灌注差、病人湿冷。由于血管内容量降低，机体对钠和水的亲嗜性增加,同时

    还有血管调节、心肌功能障碍、代谢需求增加、全身氧利用受损等改变。血液动力学紊乱导致整体

    组织缺氧，进而导致炎症和早期呼吸功能失代偿。

    Hollenberg等[3]

    对处于全身炎症早期患者进行随机对照观察， 患者到达急诊室后6h内到入ICU前

    这段时间内给予综合性血液动力学优化处理方案，即为积极的液体复苏。实验组和对照组比较，实

    验组患者入院头6h内接受液体量比对照组更多，但入院头3d内,两组接受的液体量是相等的。采取

    积极液体复苏的后果：发病率、病死率、白介素-8水平、对机械通气需求明显降低。因此，提出在

    病后初期(处于潮落期) 液体给予的时机是十分重要的，对炎症、治疗和病死率都有重要影响。 2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

    2

    Cuthbertson观察到，当进入涨潮期(flow phase) ，肿胀的病人心搏量增加，若给予利尿可使组

    织灌注正常，体重逐步降低[2]。这个阶段实际上体内促炎性和抗炎性介质的平衡所形成的内环境趋

    于稳定，在此时不再需要进行积极的血液动力学支持和液体治疗。同时，促进保水保钠的因素被削

    弱，血管外体液开始移动。

    从病理学角度，落潮期和涨潮期容易区分，但从临床角度，这两个期的区分常常是不明确的。

    对于ALI/ARDS患者，由于肺毛细血管通透性增加和全身因素对水平衡的影响，肺脏水增加。此时，若不对液体平衡进行调整，会导致肺水肿、呼吸功能障碍和对机械通气的持续需求。因此，理论上

    在肺动脉导管等有创监测的下采取保守液体管理策略，加上利尿剂合理的使用、重视脏器灌注、避

    免电解质和代谢紊乱是恰当的。

    2 FACTT研究：ALI/ARDS患者液体管理的新证据

    美国国立卫生研究院(NIH) ARDSnet发起了ARDS液体和导管试验项目(fluid and catheter

    therapy trial , FACTT)

    [4]。FACTT项目有北美20多个学术中心参加，纳入了1 000例ALI/ARDS患者，随机分成4个治疗组，分别接受4种不同治疗策略，各7d。基本的观察终点是60d病死率，其他观察

    终点有：脱离呼吸机的天数、无脏器衰竭的天数、肺生力学指标的改善。4种治疗策略：(1)液体

    限制/中央静脉导管(CVP)测定中心静脉压：限制液体量，给予利尿剂，维持CVP小于4mmHg

    (1mmHg = 0. 133kPa) ； (2) 液体限制/肺动脉导管 (PAC) 测定肺血管压力 (肺动脉闭塞压， PAOP) ：

    限制液体，给予利尿剂，维持PAOP<8mmHg；(3)液体非限制性策略/CVC：给予液体维持CVC

    在10mmHg~14mmHg；(4)液体非限制性策略/ PAC:给予液体维持PAOP在14mmHg~18mmHg。4

    组中，有明确的规则指导液体、利尿剂和多巴胺的使用。除了要达到设定的CVP和PAOP目标，还

    有其他指导液体管理的参数，如：尿量(目标大于0. 5ml kg/h) 、血压(目标:平均动脉压60mmHg)、组织灌注(PAC组目标的心脏指数大于2. 5L/ min/ kg，CVC组的目标包括毛细血管再填充和其他体

    征)。若患者处于休克状态(平均动脉压小于60mmHg，或需要升压药)，允许医生决定液体治疗和其

    他治疗方案。所有患者按NIH ARDSnet的低潮期量策略进行机械通气。 2008 年中华医学会全国麻醉学术年会

    3

    该研究结果于2006年5月21日在美国胸部学会会议上公布，2006年6月在《新英格兰医学杂志》

    上正式发表[4]。结果发现：(1)液体限制组对利尿剂的需要是非限制组的2倍，这使液体限制组在7d

    内实现了液体大致的平衡，而非限制组，每天产生近1L的正的液体平衡，非限制组在7d内累积的液

    体平衡为-136±491mL，非限制组6992±502mL(P<0.001)。液体非限制性组的结果与NIH的ARDSnet

    试验中其他未限制液体量的试验结果相似。这提示:液体非限制策略最可能代表当今通常的临床做

    法；(2)不同的液体治疗策略对病死率无影响。液体限制组60d病死率25.5%，非限制组为28.4%( P =

    0. 3005；95%差异可信区间-2.6~+8.4)；(3)液体限制组,在肺功能上有显著改善，特别改善氧合指数

    和肺损伤积分(lung injury score)、 气道平台压降低、 脱离呼吸机天数(14. 6 ±0. 5 VS 12. 1 ±0. 5， P = 0.

    000 2) ，第28d时，脱离ICU天数(13. 4 ±0. 4 VS 11. 2 ±0. 4 , P =0. 000 3)；(4) 液体限制组有心脏指

    数和平均动脉压的小幅而显著的降低,但这未引起混合静脉血氧合的差异 ......