心源性猝死的防治进展.ppt
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参见附件(73KB)。
心脏性猝死的定义
由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、1小时内突然的自然死亡。
心脏猝死和骤仃的区别
? 死亡是生物学功能不可逆转的仃止；
? 骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。
心脏性猝死的发生率
? 工业化国家：
每周每百万人口中约30人
? 我国北京：
每周每百万人口中<15人
? 美国每年有>50万人死于SCD，1人/min
? 我国猝死发生率：
城市60/10万
农村46/10万
心脏性猝死的发生率
? 一般概况
◆年龄分布有二个高峰
第一峰：刚出生至6个月
第二峰：35~70岁，以30~39岁多见
◆性别男：女＝5~10：1，男性的灾难
糖尿病患者女性高于男性
现场处理与预后关系
CPRDC活着到急诊室 活着离开急诊室
+ - 23% 7%
+ + 56% 26%
VT88%67%
VF40%23%
心脏仃搏9%0 %
SCD的发病机理
? 心电不稳定性
◆心律失常是SCD的基本原因
◆VF是SCD的主要表现形式
◆恶性室律失常是先导
※VF占75%
※心脏仃搏占20%
※心电机械分离占5%
SCD的发病机理
抗心律失常药物的致心律失常作用
作 者 例数Holter 正在用抗心律失常药物
Nikolic6VT/VF3/6
Patt 15VT/VF 12例洋地黄 5例奎尼丁
Milnei 13VT/VF 10/13
Luna1组 *全部
*VF8%，VT→VF 62%，TdP 13%，过缓 17%
SCD的发病机理
? 器质性心脏病
冠心病75%
其他心脏病20%
不明原因5%
SCD的促发因素
? 过度劳累，? 情绪激动，精神刺激，? 剧烈运动，? 饱餐，饮酒，吸烟，? 电介质紊乱，? 药物中毒。
SCD的触发机制
室性心律失常
低氧血症
低钾血症，低镁血症
儿茶酚胺↑
精神负荷
药物影响
SCD常见的心律失常
心 律 失 常 类 型 例数 %
过缓性心律失常1118
快速性心律失常5082
单形性VT2643
多形性VT15 25
TdP58
原发性室颤35
心房扑动11
伴随SCD的疾病
? SMI，MI(AMI.OMI)
? DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD
? 高血压病
? LQTS
? 预激综合征
? 二尖瓣脱垂
SCD的危险因素
好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中
作者例数发生在睡眠中例数(%)
Schaffer57 17
浙医大 6440(68)
Adelson500 379(76)
▲AHA指出：多发时间为6~12am，尤其是10am以后
▲与BPPltSNS有关
SCD的危险因素
? 季节：10~1月，寒冷季节
2/3在暖和室内
SCD的危险因素
? 体力活动
☆瞬间猝死者与运动明显相关
运动后儿茶酚胺水平↑10倍
☆1~24h内死亡者，只有10%做过运动
SCD的危险因素
? 精神因素
高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面
Myers100例SCD 40例有精神因素
23例死前半h有负性精神因素
17例发病前24h内有精神剌激
5例有>半年的慢性焦虑
Reich117例 25例发病前24h内有剧烈情绪激动史
SNS兴奋，儿茶酚胺释放， MVO2 ↑，Plt聚集，VF 阈↓， 诱发恶性室律失常有关。
SCD的危险因素
? 肥胖
SCD随超重程度而增加
一般比<标准体重者高2 倍
SCD的危险因素
? 吸烟
◆吸烟与SCD明显相关；
◆吸烟的青年人比不吸烟者，SCD高3~4倍，老年人中高2 倍；
◆由于烟碱的作用，☆可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心肌应激性、Plt粘附性、碳化HB浓度；
☆降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失常；
◆戒烟后猝死率可↓20~50%。
SCD的危险因素
? 高血压
▲高血压即使是轻度的，SCD率也成倍增加；
▲SBP>160比140mmHg ，SCD危险性高3倍。
SCD的危险因素
? 糖尿病
■是血管病变的先兆
■使冠心病发生率↑
■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑
■Plt粘附性↑
■纤溶酶活性↓
■SCD危险性↑，尤其是女性。
SCD的危险因素
? LVH
提示有潜在猝死危险性
50例SCD，1/8有LVH
SCD的危险因素
? HF
猝死危险性比一般人群高7~10倍
◆在确定心衰后4年内
男性中的55%死亡
女性中的24%死亡
其中50%是猝死
◆LVEF<30%
早期死亡的危险性↑5倍 晚期死亡的危险性↑2倍
室早的Lown分级
0 级 无室早
Ⅰ级Ⅰa 偶尔单发， <1次/min，<30次/h
Ⅰb 偶尔单发， >1次/min，<30次/h
Ⅱ级 频发早搏， >1次/min，>30次/h
Ⅲ级 多形性/多源性室早
Ⅳ级Ⅳa 室早连发，呈二联律或三联律
Ⅳb 室早连发，连续三次以上，最长不超过7次
Ⅴ级RonT室早，Holter出现≥3次/h者
Ⅱ级以上可能为VF的先兆，Ⅲ级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测AMI患者SCD的危险性。
SCD的危险因素
? 心律失常
◆高级别的室早为猝死先兆，※猝死危险性↑2倍；
※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、LVEF<40%、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；
◆室内阻滞是独立致死危险因素，※SCD高5~9倍，※伴CHD、心绞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。
冠脉粥样硬化
◆SCD以CHD为多见；
◆冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；
◆前间隔缺血是诱发VT、VF的重要原因；
◆1076例SMI随访2~7年，8%发生SCD；
国内报道
※k例年龄最小的冠心病猝死者，仅21岁，※k例室律失常猝死者，仅26岁，已有严重冠脉病变。
心律失常的性质
◆良性VA 无器质性心脏病，偶发/多发PVCs ，无症状轻微症状；
◆潜在恶性VA 高危人群出现复杂性PVCs；
◆恶性VA 持续性VT/VF伴晕厥发作。
良性VA 主张用药的专家1%
恶性VA 主张用药的专家100%
潜在恶性VA 主张用药的专家50%
高危人群
中年以上男性
有器质性心脏病
高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者
吸烟、LVH、VLP(+)、LVEF ↓、QT↑
出现复杂性室早
冠心病猝死机制
- 冠脉粥样硬化是SCD的基本病理改变，但15~20%冠脉仅有轻度化；
- 斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；
- 冠脉痉挛，25%出现VT、VF、昏厥、SCD↑
- 再灌注心律失常；
- 心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；
- 高级别的室律失常。
冠心病猝死预报因子
▲室律失常
◇复杂性室早，◇低运动量诱发室早，◇VLP(+)
▲BBB
▲QT↑
▲左室功能障碍LVEF<0.30
▲残余心肌缺血
◇远离梗塞区缺血，◇ST↓>2mm，◇多支病变
心肌病猝死机制
- 结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成；
- 血液动力学：心脏负荷增加；
- 神经激素：儿茶酚胺↑，RAS 激活；
- 电介质紊乱；
- 药物影响。
DCM与SCD
? 下列因素使猝死危险性↑
- LVID大小与SCD危险性成正比
- LVEF<0.20，CI<3.0L.Min-1.m-2
- 传导障碍：LBBB死亡率高5倍
RBBB高2倍
- 室律失常：PVC、VT
HCM与SCD
? 下列因素使猝死危险性↑
-直系亲属中有<50岁的猝死者
-LVOT梗阻，左室流出道压力阶差>50mmHg
-VT
二尖瓣脱垂与SCD
? 下列因素使猝死危险性↑
◆晕厥史
◆复杂性室律失常
◆二尖瓣返流量大
◆QT↑
◆下侧壁复极异常
自主神经不平衡与SCD
? 刺激交感神经，降低室颤阈值
? 刺激迷走神经，提高室颤阈值
SNS↑
儿茶酚胺释放
CAS 细胞内
心肌缺血损害 【VF】 低钾高钙
心电不稳定
切除左侧交感N
β-RB
抗心律失常药物应用
? Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加；
? Ⅱ类抗心律失常药物使死亡率降低；
? Ⅲ类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。
埋藏式心脏转复除颤器
? ICD较药物为优
? SCD首选ICD
? 同时辅以药物预防
恶性VA射频消融治疗
? IVT
◆右室流出道VT(LBBB+RAD)，疗效最好
◆左室特发性VT(RBBB+LAD)，疗效好
? 分支性VT，疗效好......（后略) ......
心脏性猝死的定义
由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、1小时内突然的自然死亡。
心脏猝死和骤仃的区别
? 死亡是生物学功能不可逆转的仃止；
? 骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。
心脏性猝死的发生率
? 工业化国家：
每周每百万人口中约30人
? 我国北京：
每周每百万人口中<15人
? 美国每年有>50万人死于SCD，1人/min
? 我国猝死发生率：
城市60/10万
农村46/10万
心脏性猝死的发生率
? 一般概况
◆年龄分布有二个高峰
第一峰：刚出生至6个月
第二峰：35~70岁，以30~39岁多见
◆性别男：女＝5~10：1，男性的灾难
糖尿病患者女性高于男性
现场处理与预后关系
CPRDC活着到急诊室 活着离开急诊室
+ - 23% 7%
+ + 56% 26%
VT88%67%
VF40%23%
心脏仃搏9%0 %
SCD的发病机理
? 心电不稳定性
◆心律失常是SCD的基本原因
◆VF是SCD的主要表现形式
◆恶性室律失常是先导
※VF占75%
※心脏仃搏占20%
※心电机械分离占5%
SCD的发病机理
抗心律失常药物的致心律失常作用
作 者 例数Holter 正在用抗心律失常药物
Nikolic6VT/VF3/6
Patt 15VT/VF 12例洋地黄 5例奎尼丁
Milnei 13VT/VF 10/13
Luna1组 *全部
*VF8%，VT→VF 62%，TdP 13%，过缓 17%
SCD的发病机理
? 器质性心脏病
冠心病75%
其他心脏病20%
不明原因5%
SCD的促发因素
? 过度劳累，? 情绪激动，精神刺激，? 剧烈运动，? 饱餐，饮酒，吸烟，? 电介质紊乱，? 药物中毒。
SCD的触发机制
室性心律失常
低氧血症
低钾血症，低镁血症
儿茶酚胺↑
精神负荷
药物影响
SCD常见的心律失常
心 律 失 常 类 型 例数 %
过缓性心律失常1118
快速性心律失常5082
单形性VT2643
多形性VT15 25
TdP58
原发性室颤35
心房扑动11
伴随SCD的疾病
? SMI，MI(AMI.OMI)
? DCM ，HCM，酒精性心肌病，ARVD
? 高血压病
? LQTS
? 预激综合征
? 二尖瓣脱垂
SCD的危险因素
好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中
作者例数发生在睡眠中例数(%)
Schaffer57 17
浙医大 6440(68)
Adelson500 379(76)
▲AHA指出：多发时间为6~12am，尤其是10am以后
▲与BPPltSNS有关
SCD的危险因素
? 季节：10~1月，寒冷季节
2/3在暖和室内
SCD的危险因素
? 体力活动
☆瞬间猝死者与运动明显相关
运动后儿茶酚胺水平↑10倍
☆1~24h内死亡者，只有10%做过运动
SCD的危险因素
? 精神因素
高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面
Myers100例SCD 40例有精神因素
23例死前半h有负性精神因素
17例发病前24h内有精神剌激
5例有>半年的慢性焦虑
Reich117例 25例发病前24h内有剧烈情绪激动史
SNS兴奋，儿茶酚胺释放， MVO2 ↑，Plt聚集，VF 阈↓， 诱发恶性室律失常有关。
SCD的危险因素
? 肥胖
SCD随超重程度而增加
一般比<标准体重者高2 倍
SCD的危险因素
? 吸烟
◆吸烟与SCD明显相关；
◆吸烟的青年人比不吸烟者，SCD高3~4倍，老年人中高2 倍；
◆由于烟碱的作用，☆可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心肌应激性、Plt粘附性、碳化HB浓度；
☆降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失常；
◆戒烟后猝死率可↓20~50%。
SCD的危险因素
? 高血压
▲高血压即使是轻度的，SCD率也成倍增加；
▲SBP>160比140mmHg ，SCD危险性高3倍。
SCD的危险因素
? 糖尿病
■是血管病变的先兆
■使冠心病发生率↑
■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑
■Plt粘附性↑
■纤溶酶活性↓
■SCD危险性↑，尤其是女性。
SCD的危险因素
? LVH
提示有潜在猝死危险性
50例SCD，1/8有LVH
SCD的危险因素
? HF
猝死危险性比一般人群高7~10倍
◆在确定心衰后4年内
男性中的55%死亡
女性中的24%死亡
其中50%是猝死
◆LVEF<30%
早期死亡的危险性↑5倍 晚期死亡的危险性↑2倍
室早的Lown分级
0 级 无室早
Ⅰ级Ⅰa 偶尔单发， <1次/min，<30次/h
Ⅰb 偶尔单发， >1次/min，<30次/h
Ⅱ级 频发早搏， >1次/min，>30次/h
Ⅲ级 多形性/多源性室早
Ⅳ级Ⅳa 室早连发，呈二联律或三联律
Ⅳb 室早连发，连续三次以上，最长不超过7次
Ⅴ级RonT室早，Holter出现≥3次/h者
Ⅱ级以上可能为VF的先兆，Ⅲ级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测AMI患者SCD的危险性。
SCD的危险因素
? 心律失常
◆高级别的室早为猝死先兆，※猝死危险性↑2倍；
※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、LVEF<40%、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；
◆室内阻滞是独立致死危险因素，※SCD高5~9倍，※伴CHD、心绞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。
冠脉粥样硬化
◆SCD以CHD为多见；
◆冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；
◆前间隔缺血是诱发VT、VF的重要原因；
◆1076例SMI随访2~7年，8%发生SCD；
国内报道
※k例年龄最小的冠心病猝死者，仅21岁，※k例室律失常猝死者，仅26岁，已有严重冠脉病变。
心律失常的性质
◆良性VA 无器质性心脏病，偶发/多发PVCs ，无症状轻微症状；
◆潜在恶性VA 高危人群出现复杂性PVCs；
◆恶性VA 持续性VT/VF伴晕厥发作。
良性VA 主张用药的专家1%
恶性VA 主张用药的专家100%
潜在恶性VA 主张用药的专家50%
高危人群
中年以上男性
有器质性心脏病
高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者
吸烟、LVH、VLP(+)、LVEF ↓、QT↑
出现复杂性室早
冠心病猝死机制
- 冠脉粥样硬化是SCD的基本病理改变，但15~20%冠脉仅有轻度化；
- 斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；
- 冠脉痉挛，25%出现VT、VF、昏厥、SCD↑
- 再灌注心律失常；
- 心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；
- 高级别的室律失常。
冠心病猝死预报因子
▲室律失常
◇复杂性室早，◇低运动量诱发室早，◇VLP(+)
▲BBB
▲QT↑
▲左室功能障碍LVEF<0.30
▲残余心肌缺血
◇远离梗塞区缺血，◇ST↓>2mm，◇多支病变
心肌病猝死机制
- 结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成；
- 血液动力学：心脏负荷增加；
- 神经激素：儿茶酚胺↑，RAS 激活；
- 电介质紊乱；
- 药物影响。
DCM与SCD
? 下列因素使猝死危险性↑
- LVID大小与SCD危险性成正比
- LVEF<0.20，CI<3.0L.Min-1.m-2
- 传导障碍：LBBB死亡率高5倍
RBBB高2倍
- 室律失常：PVC、VT
HCM与SCD
? 下列因素使猝死危险性↑
-直系亲属中有<50岁的猝死者
-LVOT梗阻，左室流出道压力阶差>50mmHg
-VT
二尖瓣脱垂与SCD
? 下列因素使猝死危险性↑
◆晕厥史
◆复杂性室律失常
◆二尖瓣返流量大
◆QT↑
◆下侧壁复极异常
自主神经不平衡与SCD
? 刺激交感神经，降低室颤阈值
? 刺激迷走神经，提高室颤阈值
SNS↑
儿茶酚胺释放
CAS 细胞内
心肌缺血损害 【VF】 低钾高钙
心电不稳定
切除左侧交感N
β-RB
抗心律失常药物应用
? Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加；
? Ⅱ类抗心律失常药物使死亡率降低；
? Ⅲ类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。
埋藏式心脏转复除颤器
? ICD较药物为优
? SCD首选ICD
? 同时辅以药物预防
恶性VA射频消融治疗
? IVT
◆右室流出道VT(LBBB+RAD)，疗效最好
◆左室特发性VT(RBBB+LAD)，疗效好
? 分支性VT，疗效好......（后略) ......
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