ACS的诊断及其危险分层.ppt
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参见附件(3949kb)。
急性冠状动脉综合征(ACS)
的诊断及其危险分层
第三军医大学新桥医院
国家教育部重点学科
全军心血管病研究所
黄岚 赵刚
2006-8-24
ACS的概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI 。
ACS流行病学
ACS Epidemiology
> 2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者>65岁，41% 为女性患者
> 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004)
> 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%
> 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元
ACS入院情况
PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率
ACS病理生理
ACS Pathophysiology
ACS病理生理
心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制
> 冠状动脉粥样斑块进展
> 斑块破裂
> 冠状动脉痉挛
> 血小板聚集
> 心肌血流灌注减少
> NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物
> STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345
ACS病理生理
斑块形成原因
> 内皮功能损害
> 巨噬细胞
> 平滑肌细胞
90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：
主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)
被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)
斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)
ACS病理生理
斑块破裂原因
> 组成成分
> 形态形态
> 剪切力
> 张力
> 炎症反应
ACS病理生理
ACS的诊断
ACS Diagnosis
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
ACS诊断
> 30%以上的AMI患者未被临床诊断
> 部分患者症状不典型，未接受合理治疗
> 无典型症状的MI患者预后差
> 妇女和老年人通常症状不典型
ACS临床特点
> 缺血性心脏病主要症状是胸痛：
确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射
> 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳
ACS临床特点
> 反复的胸痛不常见
> ACS患者容易疲劳
> 通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状
心绞痛
> 劳累、应急、寒冷环境易诱发
> 症状通常持续时间<10分钟
> 偶尔持续时间超过20分钟
> 通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解
危险因素
年龄> 40岁
男性
绝经后妇女
有家族史
吸烟
高胆固醇
肥胖
久坐的生活方式
糖尿病
高血压
危险因素
> 危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限
> 急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限
> 男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限
> 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值
体格检查
> 体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助
> 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检
生命体征
> 心动过缓常见于下壁心肌梗塞
> 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞
> 血压明显波动提示病情危重
心音
> S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱
> S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭
> S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者
> 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损
心电图
> 12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查
> 指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成
> ECG 诊断AMI的敏感性较低
> 50%AMI患者ECG有ST段抬高
> 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置
> 仅1-5% AMI患者ECG可完全正常
ECG 和 AMI定位
前间隔心梗 -->
前壁心梗 -->
前侧壁心梗 -->
QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4
V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低
V4-6, I, aVL有Q 波
ECG 和 AMI定位
侧壁心梗-->
下壁心梗 -->
下侧壁心梗 -->
正后壁心梗 -->
右室心梗 -->
I, aVL 有Q波
II, III, aVF有Q波
II, III, aVF和 V5-V6有Q波
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1
II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高
心电图
> ST段抬高提示急性透壁损伤
> ST 段压低提示心内膜下的缺血
> 所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查
> rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞
心电图
多变的 ST 段改变预示:
> 大面积梗死
> 高危冠心病患者
> 严重的泵衰竭
> 高发的心血管并发症
> 死亡率高
影响心电图判断因素
无AMI却表现ST 段抬高
> 早期复极
> 左室肥大
> 心包炎/心肌炎
> 左心室室壁瘤 ......
急性冠状动脉综合征(ACS)
的诊断及其危险分层
第三军医大学新桥医院
国家教育部重点学科
全军心血管病研究所
黄岚 赵刚
2006-8-24
ACS的概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI 。
ACS流行病学
ACS Epidemiology
> 2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者>65岁，41% 为女性患者
> 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004)
> 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%
> 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元
ACS入院情况
PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率
ACS病理生理
ACS Pathophysiology
ACS病理生理
心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制
> 冠状动脉粥样斑块进展
> 斑块破裂
> 冠状动脉痉挛
> 血小板聚集
> 心肌血流灌注减少
> NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物
> STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345
ACS病理生理
斑块形成原因
> 内皮功能损害
> 巨噬细胞
> 平滑肌细胞
90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂：
主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)
被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)
斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)
ACS病理生理
斑块破裂原因
> 组成成分
> 形态形态
> 剪切力
> 张力
> 炎症反应
ACS病理生理
ACS的诊断
ACS Diagnosis
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
ACS诊断
> 30%以上的AMI患者未被临床诊断
> 部分患者症状不典型，未接受合理治疗
> 无典型症状的MI患者预后差
> 妇女和老年人通常症状不典型
ACS临床特点
> 缺血性心脏病主要症状是胸痛：
确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射
> 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳
ACS临床特点
> 反复的胸痛不常见
> ACS患者容易疲劳
> 通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状
心绞痛
> 劳累、应急、寒冷环境易诱发
> 症状通常持续时间<10分钟
> 偶尔持续时间超过20分钟
> 通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解
危险因素
年龄> 40岁
男性
绝经后妇女
有家族史
吸烟
高胆固醇
肥胖
久坐的生活方式
糖尿病
高血压
危险因素
> 危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限
> 急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限
> 男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限
> 女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值
体格检查
> 体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助
> 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检
生命体征
> 心动过缓常见于下壁心肌梗塞
> 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞
> 血压明显波动提示病情危重
心音
> S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱
> S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭
> S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者
> 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损
心电图
> 12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查
> 指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成
> ECG 诊断AMI的敏感性较低
> 50%AMI患者ECG有ST段抬高
> 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置
> 仅1-5% AMI患者ECG可完全正常
ECG 和 AMI定位
前间隔心梗 -->
前壁心梗 -->
前侧壁心梗 -->
QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4
V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低
V4-6, I, aVL有Q 波
ECG 和 AMI定位
侧壁心梗-->
下壁心梗 -->
下侧壁心梗 -->
正后壁心梗 -->
右室心梗 -->
I, aVL 有Q波
II, III, aVF有Q波
II, III, aVF和 V5-V6有Q波
V1-V2 R 波>0.04s 且 R/S > 1
II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高
心电图
> ST段抬高提示急性透壁损伤
> ST 段压低提示心内膜下的缺血
> 所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查
> rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞
心电图
多变的 ST 段改变预示:
> 大面积梗死
> 高危冠心病患者
> 严重的泵衰竭
> 高发的心血管并发症
> 死亡率高
影响心电图判断因素
无AMI却表现ST 段抬高
> 早期复极
> 左室肥大
> 心包炎/心肌炎
> 左心室室壁瘤 ......
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