经食道电生理检查方法及其应用.ppt
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参见附件(1111KB)。
慨念
? 临床心脏电生理检查 :----重要手段
? 心内：有创伤，技术要求高，且仪器设备昂贵，不宜于普及。
? 食道法：进行无创性临床心电生理检查，操作简单，经济，易于掌握.。
定义
? 应用经食道心脏调搏术：即将多极导管电极经食道插入左房中部，记录食道心电图及体表心电图，并经电极给以电刺激，以观察刺激前后心脏电活动的变化。
一、方法学
(一)设备
食道和心脏均位于纵隔腔，心脏在前食道居后，食道的前侧壁紧邻左心房的后内侧壁，因此可经食道记录心房心电图或电刺激起搏心房。
1.刺激仪
(1)脉冲输出电压，其范围0～50伏，食道一般为25伏左右。
(2)脉宽：其范围在1～10ms。
一般而言，脉宽小所需电压就高，脉宽大所需电压就低。
2.电极
国内生产食道电极导管F6～F8，2～6极，极间距离10～30mm 。
3.记录仪
心电图机及心电示波器。ECG记录Ⅱ,V1和食道导联。
4.抢救
除颤器及必要的抢救仪器及药品。
(二)操作方法
5.食道电极进入食道约30-45mm，将食道电极与心电图机胸导连接，观察食道心电图.由深至浅移动电极位置可观察到四种P波变化。
(三)食道心电图
食道定位
心室区P波直立振幅小
移行区P波正负双向振幅小
心房区P波正负双向振幅较大
心房上区P波倒置
定位标准
理想的定位标准应在心房区
(1)P波呈正负双向，(2) P波电压高大，(3) 食道心电图基线平稳。
(四)电刺激
起搏指征
1. 窦性p波消失；
? 每个起搏信号后跟随QRS波，S1-S1间期=R-R间期；
?起搏的R-R间距<未起搏的R-R间距。
3.刺激方法
1.非程序控刺激，即发放固定周期的基础刺激(S1)，也称S1S1法。
以上方法其频率均超过患者的自身心率，所以称为超速抑制.有时起搏频率低于心动过速的频率，用心房非同步刺激，起搏一直持续到有一次脉冲正好落于心动过速的终止区内，这种刺激称亚速起搏。
2.程控期前刺激
按事先编排好的程序进行刺激,在规定数目(一般为4或6个)的S1刺激或自身心率的基础上，程控发放一次或一次以上的期前刺激(分别称为S2S3S4)，每一周期S1S2，配对间期递减或递增(反扫或正扫)5-10ms,直至不应期。
(l)SlS2刺激法
(a)房室和旁道不应期测定
(b)诱发和终止室上速
(c)诊断预激综合征和房室双径路
(d)显示房室裂隙现象
二、临床应用
应用范围
1.研究窦房结电生理特性及植物神经对窦房结的影响情况
2.判断窦房结功能障碍的程度：
3.评价药物对窦房结的作用。
(一)窦房结功能测定
1.SNRT测定
(1)方法
1)每级刺激前基础自身心率10个左右心搏(SCL)，2)每级刺激结束前11秒至刺激突然终止后窦性心率恢复到刺激前自身心率水平(10个窦性心搏)。
(2)电生理参数
1)SNRT：正常成人SNRT< 1600ms，若>1600ms为异常，>2000ms具有诊断意义。
2)CSNRT用SNRT减去SCV，正常CSNRT<550ms。
3)继发性长间歇：
4)总恢复时间(TRT)：刺激终止窦性心率恢复到刺激前的时间，正常<5秒或<6个恢复心搏.
(3)原理
? 原理：用快于窦性节律的频率进行心房起搏对窦房有超速抑制作用，等起搏终止后，SAN经过一段时间的"觉醒'的恢复性节律。
影响因素
(1)基础固有的SCL。
(2)被超速抑制的程度.最适的起搏频率为获得最大的SNRT值的起搏频率(PCLp).正常人PCLp常≥100bpm，一般在110-130次/分，病者<100bpm。
2.SACT测定
1.原理
?真正的SACT测定需要记录窦房结电图，即直接法，然而直接法较困难，·目前常用沟接测定法，用期前刺激心房后记录窦房结对刺激的反应来进行推算.目前仍用Ⅱ区效应间接计算。
影响因素：
? 影响因素，心律不齐，房性折返，房性早搏，自律性被抑制因素.
2方法：
①程控期前刺激法(strauss法：即用S1同步S2扫描法(S1S2法)。进入Ⅱ区效应时测
②连续刺激法(Narula法)：不需程控刺激，连续刺激重复3次测量，取5次平均值。
? 3.正常值：SACT<160ms
(2)正常值
各家报道不一，采用标准正常值上限为160ms，老人为l80ms
4.固有心率(IHR)
1. 原理
?固有心率是指去除植物神经系统的影响后窦房结自发除极频率.基本原理是用自主神经阻滞剂使心脏暂时脱离自主神经：功能的影响，而呈现自身的固有节律.
2.方法
? 用心得安与阿托品联合阻断，测3至l0分钟时最快心率.
正常值：
? >80次/分
? 按年龄预测：
IHRp＝118-(年龄X0.57)
? 自主神经系统对窦房结的影响的评价.植物神经账力(%)＝ RHR(安静时心率)
? 正值：提示交感张力占优势
? 负值：提示迷走张力占优势
STV
发生机制
? 1.折返机制：约占90%
①折返条件：
A.折返环；
B.单向阻滞；
C.传导减慢.
分型
1.房室结折返性SVT(AVNRT)占60%
2.旁道折返性SVT
3.房内折返性SVT([ART)占5%
4.房性自律性心动过速(AAT)少见
5.窦房结折返性心动过速(SANRT)占5%
(三)由心电图P波推测SVT类型：
1.窦性P波：SANRT
2.非窦性P波：
①逆P：结内折返或旁路折返
②P波消失：结内折返
④正向P波：窦房结内折返或房内折返，或自律性房性心动过速。
二、检查方法：
1.方法：
①早搏刺激法
③分级递增起搏法
2.测定内容：
①快、慢径路：表现为：
A.传导曲线终断；
B.不典型文氏
C.S2-R2间期跳跃延长。
②判断诱发和终止窗口；
③室房传导时间测定.
三食道谓搏对各型SVT的诊断价值
房室结折返型
②快慢型：由快经前传和慢经逆传而形成，其心电生理特征：
A.p'-R间期不延长，不易由电刺激诱发：
B·逆PR-P'>P'-R，R-P'>1/2 R-R间期；
C.常发生于窦性心律加快时。
2.房室折返性
顺向型AVRT
典型的预激在窦律时，激动在Kent束前传，逆向阻滞，故有△波，呈宽QRS。当程序刺激配对阀期达到临界值时，则落入旁道有效不应期，激动有旁道阻滞便沿房室前向传导抵达心室，然后经旁道逆传返回心房，形成折返及折返型心动过速。此时为窄QBS，Ⅱ、Ⅲ、导联上P波倒置，R-P，间期>70ms.
? 逆向型AVRT
? 少数情况，心动过速时，激动迅速由旁道下传到达心室，尔后经房室返回心房，因此QRS增宽，倒置的P波，位于下一个QRS波之前，R-P，>P，-R，由于旁道不应期较短，故逆向型AVRT的心室率可极快，如不极时处理，可引起严重的室性心律失常。
②逆传型：由旁路下传至心室，经房室返回心房而形成，其心电生理特征：
A.可诱发和终止SVT，起始无S2R2间期延长：
B.△波向量不变。逆行P波，R-P'>P-R：
C.室率大于180次/分，仍1:1传导，QRS波群呈完全预激图形，似室速。
'
3.房内折返性(IART)以Bachmann束纵向分离为基础，由于房内传导速度和不应期不一致而产生折返所引起，其心电生理特征：
①重复诱发和终止SVT
②起始P'-R无明显延长，P'-R >120ms，P'-R
③常伴AVB(当室率>180次/分)。
4.窦房结折返性心动过速(SANRT)
起源于窦房结或其周围组织，由房性早搏诱发其心电生理特征
①重复诱发及终止SVT：
②P'波与窦性P波相似，P'-R
③伴AVB，SVT终止间歇恰等于窦性周期或略长。
5.自律性房性心动过速(AAT)
由房内异位兴奋灶自律性增高，发放激动加快所致，其心电生理特征：
①不能为电刺激诱发及终止；
②起始P'波与窦P波不同，与其后P波相同
③有温醒现象，多伴Ⅱ度AVB。
(四)SVT的电刺激治疗
l.终止原理：
维持折返性室上谜的一个重要条件是，环路中环形激动的波前总是可以应澈的组织，即可激动间隙，如果这一可激动间隙在激动到来之前提前除极，便去除维持折返的一个极重要的条件，折返便不能持续下去，于是，心动过速终止，，电刺激终止基本原理是利用程控刺激和非程控刺激方法，提前除极环路中可激动间隙而消除折返即终止SVT.
终止带
影响因素
? 可激动间隙大小;
② 电刺激强度；
③ 刺激部位与环路间距离：
④ 电刺澈传导能力.
常用方法：
①非程控刺激方法：
超速起搏(包括超速抑制,短阵快速起搏，成串起搏)和亚速起搏
①程控刺激方法：
S1S2法，P-S2刺激法和S2一S3刺激法. .
慨念
? 临床心脏电生理检查 :----重要手段
? 心内：有创伤，技术要求高，且仪器设备昂贵，不宜于普及。
? 食道法：进行无创性临床心电生理检查，操作简单，经济，易于掌握.。
定义
? 应用经食道心脏调搏术：即将多极导管电极经食道插入左房中部，记录食道心电图及体表心电图，并经电极给以电刺激，以观察刺激前后心脏电活动的变化。
一、方法学
(一)设备
食道和心脏均位于纵隔腔，心脏在前食道居后，食道的前侧壁紧邻左心房的后内侧壁，因此可经食道记录心房心电图或电刺激起搏心房。
1.刺激仪
(1)脉冲输出电压，其范围0～50伏，食道一般为25伏左右。
(2)脉宽：其范围在1～10ms。
一般而言，脉宽小所需电压就高，脉宽大所需电压就低。
2.电极
国内生产食道电极导管F6～F8，2～6极，极间距离10～30mm 。
3.记录仪
心电图机及心电示波器。ECG记录Ⅱ,V1和食道导联。
4.抢救
除颤器及必要的抢救仪器及药品。
(二)操作方法
5.食道电极进入食道约30-45mm，将食道电极与心电图机胸导连接，观察食道心电图.由深至浅移动电极位置可观察到四种P波变化。
(三)食道心电图
食道定位
心室区P波直立振幅小
移行区P波正负双向振幅小
心房区P波正负双向振幅较大
心房上区P波倒置
定位标准
理想的定位标准应在心房区
(1)P波呈正负双向，(2) P波电压高大，(3) 食道心电图基线平稳。
(四)电刺激
起搏指征
1. 窦性p波消失；
? 每个起搏信号后跟随QRS波，S1-S1间期=R-R间期；
?起搏的R-R间距<未起搏的R-R间距。
3.刺激方法
1.非程序控刺激，即发放固定周期的基础刺激(S1)，也称S1S1法。
以上方法其频率均超过患者的自身心率，所以称为超速抑制.有时起搏频率低于心动过速的频率，用心房非同步刺激，起搏一直持续到有一次脉冲正好落于心动过速的终止区内，这种刺激称亚速起搏。
2.程控期前刺激
按事先编排好的程序进行刺激,在规定数目(一般为4或6个)的S1刺激或自身心率的基础上，程控发放一次或一次以上的期前刺激(分别称为S2S3S4)，每一周期S1S2，配对间期递减或递增(反扫或正扫)5-10ms,直至不应期。
(l)SlS2刺激法
(a)房室和旁道不应期测定
(b)诱发和终止室上速
(c)诊断预激综合征和房室双径路
(d)显示房室裂隙现象
二、临床应用
应用范围
1.研究窦房结电生理特性及植物神经对窦房结的影响情况
2.判断窦房结功能障碍的程度：
3.评价药物对窦房结的作用。
(一)窦房结功能测定
1.SNRT测定
(1)方法
1)每级刺激前基础自身心率10个左右心搏(SCL)，2)每级刺激结束前11秒至刺激突然终止后窦性心率恢复到刺激前自身心率水平(10个窦性心搏)。
(2)电生理参数
1)SNRT：正常成人SNRT< 1600ms，若>1600ms为异常，>2000ms具有诊断意义。
2)CSNRT用SNRT减去SCV，正常CSNRT<550ms。
3)继发性长间歇：
4)总恢复时间(TRT)：刺激终止窦性心率恢复到刺激前的时间，正常<5秒或<6个恢复心搏.
(3)原理
? 原理：用快于窦性节律的频率进行心房起搏对窦房有超速抑制作用，等起搏终止后，SAN经过一段时间的"觉醒'的恢复性节律。
影响因素
(1)基础固有的SCL。
(2)被超速抑制的程度.最适的起搏频率为获得最大的SNRT值的起搏频率(PCLp).正常人PCLp常≥100bpm，一般在110-130次/分，病者<100bpm。
2.SACT测定
1.原理
?真正的SACT测定需要记录窦房结电图，即直接法，然而直接法较困难，·目前常用沟接测定法，用期前刺激心房后记录窦房结对刺激的反应来进行推算.目前仍用Ⅱ区效应间接计算。
影响因素：
? 影响因素，心律不齐，房性折返，房性早搏，自律性被抑制因素.
2方法：
①程控期前刺激法(strauss法：即用S1同步S2扫描法(S1S2法)。进入Ⅱ区效应时测
②连续刺激法(Narula法)：不需程控刺激，连续刺激重复3次测量，取5次平均值。
? 3.正常值：SACT<160ms
(2)正常值
各家报道不一，采用标准正常值上限为160ms，老人为l80ms
4.固有心率(IHR)
1. 原理
?固有心率是指去除植物神经系统的影响后窦房结自发除极频率.基本原理是用自主神经阻滞剂使心脏暂时脱离自主神经：功能的影响，而呈现自身的固有节律.
2.方法
? 用心得安与阿托品联合阻断，测3至l0分钟时最快心率.
正常值：
? >80次/分
? 按年龄预测：
IHRp＝118-(年龄X0.57)
? 自主神经系统对窦房结的影响的评价.植物神经账力(%)＝ RHR(安静时心率)
? 正值：提示交感张力占优势
? 负值：提示迷走张力占优势
STV
发生机制
? 1.折返机制：约占90%
①折返条件：
A.折返环；
B.单向阻滞；
C.传导减慢.
分型
1.房室结折返性SVT(AVNRT)占60%
2.旁道折返性SVT
3.房内折返性SVT([ART)占5%
4.房性自律性心动过速(AAT)少见
5.窦房结折返性心动过速(SANRT)占5%
(三)由心电图P波推测SVT类型：
1.窦性P波：SANRT
2.非窦性P波：
①逆P：结内折返或旁路折返
②P波消失：结内折返
④正向P波：窦房结内折返或房内折返，或自律性房性心动过速。
二、检查方法：
1.方法：
①早搏刺激法
③分级递增起搏法
2.测定内容：
①快、慢径路：表现为：
A.传导曲线终断；
B.不典型文氏
C.S2-R2间期跳跃延长。
②判断诱发和终止窗口；
③室房传导时间测定.
三食道谓搏对各型SVT的诊断价值
房室结折返型
②快慢型：由快经前传和慢经逆传而形成，其心电生理特征：
A.p'-R间期不延长，不易由电刺激诱发：
B·逆PR-P'>P'-R，R-P'>1/2 R-R间期；
C.常发生于窦性心律加快时。
2.房室折返性
顺向型AVRT
典型的预激在窦律时，激动在Kent束前传，逆向阻滞，故有△波，呈宽QRS。当程序刺激配对阀期达到临界值时，则落入旁道有效不应期，激动有旁道阻滞便沿房室前向传导抵达心室，然后经旁道逆传返回心房，形成折返及折返型心动过速。此时为窄QBS，Ⅱ、Ⅲ、导联上P波倒置，R-P，间期>70ms.
? 逆向型AVRT
? 少数情况，心动过速时，激动迅速由旁道下传到达心室，尔后经房室返回心房，因此QRS增宽，倒置的P波，位于下一个QRS波之前，R-P，>P，-R，由于旁道不应期较短，故逆向型AVRT的心室率可极快，如不极时处理，可引起严重的室性心律失常。
②逆传型：由旁路下传至心室，经房室返回心房而形成，其心电生理特征：
A.可诱发和终止SVT，起始无S2R2间期延长：
B.△波向量不变。逆行P波，R-P'>P-R：
C.室率大于180次/分，仍1:1传导，QRS波群呈完全预激图形，似室速。
'
3.房内折返性(IART)以Bachmann束纵向分离为基础，由于房内传导速度和不应期不一致而产生折返所引起，其心电生理特征：
①重复诱发和终止SVT
②起始P'-R无明显延长，P'-R >120ms，P'-R
③常伴AVB(当室率>180次/分)。
4.窦房结折返性心动过速(SANRT)
起源于窦房结或其周围组织，由房性早搏诱发其心电生理特征
①重复诱发及终止SVT：
②P'波与窦性P波相似，P'-R
③伴AVB，SVT终止间歇恰等于窦性周期或略长。
5.自律性房性心动过速(AAT)
由房内异位兴奋灶自律性增高，发放激动加快所致，其心电生理特征：
①不能为电刺激诱发及终止；
②起始P'波与窦P波不同，与其后P波相同
③有温醒现象，多伴Ⅱ度AVB。
(四)SVT的电刺激治疗
l.终止原理：
维持折返性室上谜的一个重要条件是，环路中环形激动的波前总是可以应澈的组织，即可激动间隙，如果这一可激动间隙在激动到来之前提前除极，便去除维持折返的一个极重要的条件，折返便不能持续下去，于是，心动过速终止，，电刺激终止基本原理是利用程控刺激和非程控刺激方法，提前除极环路中可激动间隙而消除折返即终止SVT.
终止带
影响因素
? 可激动间隙大小;
② 电刺激强度；
③ 刺激部位与环路间距离：
④ 电刺澈传导能力.
常用方法：
①非程控刺激方法：
超速起搏(包括超速抑制,短阵快速起搏，成串起搏)和亚速起搏
①程控刺激方法：
S1S2法，P-S2刺激法和S2一S3刺激法. .
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