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编号:10697
非典型病原体肺炎诊治进展.ppt
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    非典型病原体肺炎诊治进展

    非典型肺炎(atypical pneumonias)

    * 1938年，Reimann HA报道了一组特殊的"伴有严重全身症状的支气管肺炎"

    * 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常

    * 第一次明确提出"非典型肺炎"的概念，美国肺炎学会提出"原发性非典型肺炎"的概念，把非典型肺炎法定化

    * 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎

    临床特点

    * 隐匿性起病(10～20天潜伏期)

    * 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状

    * 肺部听诊较少阳性体征

    * X 线胸片主要为间质性浸润

    * 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌

    * 其疾病过程通常较轻

    * 可以有肺外表现(支原体感染较为常见)

    非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断

    * 众多非典型病原体在临床实际中是不实用的

    * 近来对于引起非典型肺炎的病原体，越来越

    倾向于局限化，有利于CAP的经验治疗

    * 目前认为非典型肺炎病原体主要包括

    肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌

    少见的有

    鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体

    * 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎

    支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎

    * 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述

    * 非典型病原体的感染率31.31%

    * 混合感染率11.48%

    * 细菌阳性的195例中，32.97%合并非典型病原体感染

    * 引起人类肺炎最多见的为嗜肺军团菌(80%～90%)

    80%以上人类军团菌感染由1型引起，其次为4和6型

    * 少数为米克戴德和博杰曼军团菌

    * 门诊肺炎患者中军团菌引起者不足1%

    住ICU的肺炎患者中军团菌引起者可占25%

    * 临床表现多样

    轻者仅有流感样症状(pontiac热)

    重者则表现为以肺部感染为主的全身多脏器损害

    尽管军团菌肺炎的表现是非特异性的

    但存在以下线索时应提高临床警惕

    ① 持续高热，体温可>40℃

    ② 足够量的痰标本中发现很多嗜中性粒细胞，但仅可见极少革兰染色阴性的小球杆菌

    ③ 低钠血症(血钠<130mmol/L)

    ④ β内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素治疗无效

    ⑤ 发生于饮用水供水系统已知被军团菌污染的地区

    * 肺炎支原体感染有增多趋势，占"非典"第1位

    感染主要见于儿童和青年人

    * 近年来发现，2岁的儿童和老年人的发病率同

    样很高，病情可以很重

    * 多数起病缓慢，约1/3～1/2无症状

    仅在透视检查时发现

    * 通常以咽炎、气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎

    等形式出现，其中肺炎最重

    另一特点是可发生非呼吸系统的严重并发症

    任何器官均可累及

    如自身免疫性溶血性贫血

    非特异性肌痛或关节痛

    多种皮肤粘膜病变如结节性红斑和多形性红斑

    胃肠道不适，偶见胰腺炎

    心肌炎、心包炎、心律失常甚至心功能不全

    最严重的并发症是中枢和外周神经系统病变

    甚至可导致死亡

    * 最常引起呼吸道感染的是肺炎衣原体

    80年代末新发现的一种衣原体种

    * 人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的

    儿童感染率在20%左右

    青壮年可达50%～60%

    老年70%～80%

    * 传染途径是通过呼吸道分泌物人-人传播

    人口集中的区域可存在小范围的流行

    * 70%～90%为亚临床表现

    可引起上呼吸道感染

    也可引起支气管炎和肺炎

    *病情通常较轻，有自限性

    * 肺炎衣原体感染复发较为常见

    * 较少累及呼吸系统以外的器官

    培养

    从临床标本中分离培养出非典型病原可获得可靠诊断

    * 目前培养的阳性率较低

    ①常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得

    ②MP、CP难于培养

    * 军团菌培养价值大

    推荐用活性碳酵母浸膏琼脂培养基(BCYE)

    其培养的阳性率超过80%

    * 传统方法为补体结合试验(CFTs)

    * 血清特异性抗体检测--主要方法

    双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高

    主要为回顾性诊断

    ① 军团菌诊断标准为

    间接荧光抗体(IFA)≥1∶128

    如恢复期IFA抗体≥1∶256强烈提示新近感染

    ② 肺炎支原体诊断标准

    早期IgM升高，恢复期IgG升高4倍或以上

    发病1周后血清抗体就可出现

    冷凝集试验敏感性和特异性(50%)并不高

    ③ 肺炎衣原体诊断标准

    微量免疫荧光试验(MIF)

    IgG≥1∶512

    IgM≥1∶32(1∶16)

    ① 军团菌抗原检测

    敏感性呼吸道分泌物25%～75%，肺组织80%～90%

    推荐检测尿中的军团菌抗原(1型)

    敏感性达80%，特异性超过98%

    ② 肺炎支原体抗原检测

    固相酶免疫技术、免疫荧光法、ELISA

    但敏感性不高

    ③ 检测肺炎衣原体抗原

    应用ELISA和直接免疫荧光试验

    呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60%

    * 是一种早期、快速诊断方法

    * 特异性和敏感性均很高

    * 存在假阳性问题，质量控制极为重要

    * 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针

    * 非典型病原体主要为细胞内感染

    因此，渗入细胞的能力是药物成功治疗的基础

    * 大环内酯类对细胞内致病菌有独特而高效的抗菌活性

    * 社区获得性肺炎经验治疗过程中

    如果不能排除非典型肺炎感染的可能性

    则方案中应包括大环内酯类或四环素类

    重症社区获得性感染的经验治疗必须覆盖军团菌

    * 红霉素为首选，疗效可靠

    * 新大环内酯类和新喹诺酮类有良好的疗效

    药物动力学有很大改善，已开始取代红霉

    素在非典型肺炎治疗中占据主导地位

    * 体外试验证实

    克拉霉素对肺炎衣原体作用最强

    阿奇霉素对肺炎支原体作用最强

    * 新喹诺酮类药物也是非常有效

    如莫西沙星、左氧沙星、加替沙星

    * 文献报道

    两株对大环内酯类耐药的肺炎支原体

    对左氧沙星仍然是敏感的

    * CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌

    ATS、IDSA、ASCAP、CDC

    * CAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松+阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者

    ASCAP共识小组2005年

    SUMMARY

    * 依靠临床表现来确定典型和非典型病原学诊断不可靠

    * 临床CAP病人不推荐常规做血清学检测，但在重症病人应检测军团菌尿抗原，并力争做病原学诊断

    * 血清学诊断是此类感染的主要诊断方法，最好作双份血清检测，必要时加PCR法

    * CAP经验治疗，如果不能除外非典型病原体感染，抗生素的选择应该包括大环内酯类或新喹诺酮类，并且疗程应充足