ADA/EASD更新2型糖尿病治疗共识 修订分级治疗策略 明确提出核心治疗概念
2008年可谓是糖尿病治疗循证历程中风起云涌的一年,从年初ACCORD研究(控制糖尿病心血管危险行动研究)者宣布停止降糖组研究,到ADVANCE研究(强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究)、VADT研究(退伍军人糖尿病研究)结果公布乃至UKPDS研究(英国前瞻性糖尿病研究)后续10年随访结果揭晓,全球展开了关于糖尿病治疗理念的热烈讨论,这一切都影响了指南和治疗共识的修订。
今年1月,美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)就对其联合发表的2型糖尿病血糖管理专家共识(简称《共识》)中噻唑烷二酮类药物安全性方面的内容进行了更新,而短短9个月后,更新版《共识》再次发布。《共识》制定专家们对现有多种降糖药物的治疗地位进行了重新评价,以期为临床医师选择最合适的2型糖尿病干预药物提供指导。
1. 强调分级、分步治疗中核心药物的地位
新版《共识》仍推荐对2型糖尿病患者采取分级、分步治疗策略,但第一次明确提出了“核心治疗”理念,特指“已得到充分证实的、最有效的、成本效益最佳的降糖达标策略”。二甲双胍、磺脲类药物和胰岛素被作为核心治疗药物(一级治疗药物)予以首要推荐。
, 百拇医药
新版《共识》更新的一级治疗推荐为:第一步治疗为对初诊患者使用生活方式干预和二甲双胍治疗。若患者血糖控制不佳,再加用其他药物进行第二步治疗,首要推荐加用一种磺脲类药物或基础胰岛素。在对核心治疗药物之一磺脲类药物的评价中,《共识》指出,快速降糖是其优势,而可能引起低血糖是其劣势之一,同时也强调,低血糖风险尤其针对第一代磺脲类药物——格列本脲或氯磺丙脲。第二代磺脲类药物(格列齐特、格列美脲、格列吡嗪及其缓释剂型)相关低血糖发生风险较低。
吡格列酮或胰高血糖素样肽(GLP-1)受体激动剂作为“需进一步验证的药物”(二级治疗药物),在第二步治疗中被次要推荐。对于罗格列酮,专家组认为,鉴于有更好的替代药物,不再推荐使用。
当经过第二步治疗仍不能使糖化血红蛋白(HbA1c)维持在目标水平时,则未使用基础胰岛素者启用基础胰岛素治疗,直至转为强化胰岛素治疗,即第三步治疗。
除以上一级治疗药物(核心药物)和二级治疗药物外,被列为相当于三级治疗推荐的其他降糖药物包括α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、普兰林肽、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂等(见表)。
, 百拇医药
2. 降糖达标仍是治疗目标
在新版《共识》推荐的2型糖尿病分步治疗策略中,虽然具体药物的选择得到更新,但治疗目标和调整治疗的依据仍是降糖达标。《共识》指出,降糖治疗减少并发症的益处主要来自于血糖降低本身。当患者血糖不能达到或维持在接近正常水平(HbA1c<7.0%)时,需及时调整治疗策略。
作为独立的学会,ADA和EASD所推荐的HbA1c目标值不同,分别为7.0%和6.5%。该联合共识中,两学会达成一致,推荐当患者HbA1c≥7.0%时,应立即启动治疗或改变治疗方案。同时,《共识》也强调了个体化差异对降糖目标值的影响,指出考虑到患者的个体差异(预期寿命、低血糖、心血管疾病等并发症),可以根据患者具体情况将HbA1c控制在7%以下。
3. 血糖水平决定治疗方式的选择
新版《共识》指出,当患者血糖水平较高(如HbA1c >8.5%)时,推荐使用降糖作用较好、较迅速的药物(包括胰岛素)治疗或较早期开始联合治疗。但是,与病程较长者相比,新发糖尿病患者接受非强效干预往往就能获得很好的疗效。一旦患者血糖水平接近目标值(如HbA1c<7.5%),可考虑使用降糖作用相对较弱、起效较慢的药物。而对于达标困难的患者,应早期加用胰岛素治疗。
, 百拇医药
表 降糖药物评估总结
降糖效力(单药治疗时HbA1c降幅,%) 优势 劣势
一级治疗:证据充分的核心治疗药物
起始治疗
生活方式干预
二甲双胍
增加治疗
胰岛素
磺脲类
噻唑烷二酮类
GLP-1受体
激动剂
, 百拇医药
其他药物
α-糖苷酶
抑制剂
格列奈类
普兰林肽
DDP-4抑制剂
1.0~2.0
1.0~2.0
1.5~3.5
1.0~2.0
0.5~1.4
0.5~1.0
, 百拇医药 0.5~0.8
0.5~1.5a
0.5~1.0
0.5~0.8
全面有益
不增加体重
无剂量限制,快速起效,改善血脂谱
快速起效
改善血脂谱(吡格列酮),可能降低心梗风险(吡格列酮)
减轻体重
不增加体重
快速起效
, 百拇医药
减轻体重
不增加体重
多不足以控制血糖
胃肠道反应,肾功能不全时禁用
每日1~4次注射,需监测,体重增加,低血糖,胰岛素类似物价格昂贵
体重增加,低血糖(尤其是格列本脲或氯磺丙脲)
体液潴留,充血性心衰,体重增加,骨折,价格昂贵,可能增加心梗风险(罗格列酮)
每日2次注射,胃肠道反应多见,长期安全性尚待评估,价格昂贵
胃肠道反应多见,每日服用3次,价格昂贵
体重增加,每日服用3次,低血糖,价格昂贵
, 百拇医药
每日3次注射,胃肠道反应多见,长期安全性尚待评估,价格昂贵
长期安全性尚待评估,价格昂贵
总之,共识制定者们在综合分析现有循证证据和临床经验(包括药物治疗风险获益、价格等)的基础上提出了新的治疗选择方案,必将对全球糖尿病临床治疗实践带来巨大影响。
[小文 编译,新版《共识》全文10月22日在线发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)和《糖尿病学》(Diabetologia)杂志]
链接
纵观自上次《共识》更新后的短短几个月,糖尿病治疗相关循证研究结果层出不穷,它们可能成为《共识》更新的源动力。
2008年1月后公布的大规模降糖研究速览
, http://www.100md.com
ACCORD研究结果显示,采用使HbA1c水平降至正常的强化治疗3.5年,患者病死率增加,且主要心血管事件未显著减少。因此研究组织者于2008年2月6日决定提前终止降糖分支试验。
ADVANCE研究结果显示,以磺脲类药物格列齐特缓释片(达美康缓释片)为基础的强化降糖治疗可安全有效降糖达标,并显著改善患者大血管和微血管复合终点,尤其是显著减少糖尿病肾病和大量微白蛋白尿。强化治疗组严重低血糖事件发生率为0.7例/100患者-年。
VADT研究结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者的HbA1c水平存在1.5%的差距,两组患者主要心血管事件复合终点及心血管死亡率却无显著差异。
UKPDS研究后续10年随访结果显示,早期通过磺脲类药物或胰岛素或二甲双胍(针对肥胖患者)强化控制血糖,具有延续效应,可使患者长期获益,不仅糖尿病微血管病变发生危险显著降低,而且任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡发生危险均显著降低。(文航), http://www.100md.com
今年1月,美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究学会(EASD)就对其联合发表的2型糖尿病血糖管理专家共识(简称《共识》)中噻唑烷二酮类药物安全性方面的内容进行了更新,而短短9个月后,更新版《共识》再次发布。《共识》制定专家们对现有多种降糖药物的治疗地位进行了重新评价,以期为临床医师选择最合适的2型糖尿病干预药物提供指导。
1. 强调分级、分步治疗中核心药物的地位
新版《共识》仍推荐对2型糖尿病患者采取分级、分步治疗策略,但第一次明确提出了“核心治疗”理念,特指“已得到充分证实的、最有效的、成本效益最佳的降糖达标策略”。二甲双胍、磺脲类药物和胰岛素被作为核心治疗药物(一级治疗药物)予以首要推荐。
, 百拇医药
新版《共识》更新的一级治疗推荐为:第一步治疗为对初诊患者使用生活方式干预和二甲双胍治疗。若患者血糖控制不佳,再加用其他药物进行第二步治疗,首要推荐加用一种磺脲类药物或基础胰岛素。在对核心治疗药物之一磺脲类药物的评价中,《共识》指出,快速降糖是其优势,而可能引起低血糖是其劣势之一,同时也强调,低血糖风险尤其针对第一代磺脲类药物——格列本脲或氯磺丙脲。第二代磺脲类药物(格列齐特、格列美脲、格列吡嗪及其缓释剂型)相关低血糖发生风险较低。
吡格列酮或胰高血糖素样肽(GLP-1)受体激动剂作为“需进一步验证的药物”(二级治疗药物),在第二步治疗中被次要推荐。对于罗格列酮,专家组认为,鉴于有更好的替代药物,不再推荐使用。
当经过第二步治疗仍不能使糖化血红蛋白(HbA1c)维持在目标水平时,则未使用基础胰岛素者启用基础胰岛素治疗,直至转为强化胰岛素治疗,即第三步治疗。
除以上一级治疗药物(核心药物)和二级治疗药物外,被列为相当于三级治疗推荐的其他降糖药物包括α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、普兰林肽、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂等(见表)。
, 百拇医药
2. 降糖达标仍是治疗目标
在新版《共识》推荐的2型糖尿病分步治疗策略中,虽然具体药物的选择得到更新,但治疗目标和调整治疗的依据仍是降糖达标。《共识》指出,降糖治疗减少并发症的益处主要来自于血糖降低本身。当患者血糖不能达到或维持在接近正常水平(HbA1c<7.0%)时,需及时调整治疗策略。
作为独立的学会,ADA和EASD所推荐的HbA1c目标值不同,分别为7.0%和6.5%。该联合共识中,两学会达成一致,推荐当患者HbA1c≥7.0%时,应立即启动治疗或改变治疗方案。同时,《共识》也强调了个体化差异对降糖目标值的影响,指出考虑到患者的个体差异(预期寿命、低血糖、心血管疾病等并发症),可以根据患者具体情况将HbA1c控制在7%以下。
3. 血糖水平决定治疗方式的选择
新版《共识》指出,当患者血糖水平较高(如HbA1c >8.5%)时,推荐使用降糖作用较好、较迅速的药物(包括胰岛素)治疗或较早期开始联合治疗。但是,与病程较长者相比,新发糖尿病患者接受非强效干预往往就能获得很好的疗效。一旦患者血糖水平接近目标值(如HbA1c<7.5%),可考虑使用降糖作用相对较弱、起效较慢的药物。而对于达标困难的患者,应早期加用胰岛素治疗。
, 百拇医药
表 降糖药物评估总结
降糖效力(单药治疗时HbA1c降幅,%) 优势 劣势
一级治疗:证据充分的核心治疗药物
起始治疗
生活方式干预
二甲双胍
增加治疗
胰岛素
磺脲类
噻唑烷二酮类
GLP-1受体
激动剂
, 百拇医药
其他药物
α-糖苷酶
抑制剂
格列奈类
普兰林肽
DDP-4抑制剂
1.0~2.0
1.0~2.0
1.5~3.5
1.0~2.0
0.5~1.4
0.5~1.0
, 百拇医药 0.5~0.8
0.5~1.5a
0.5~1.0
0.5~0.8
全面有益
不增加体重
无剂量限制,快速起效,改善血脂谱
快速起效
改善血脂谱(吡格列酮),可能降低心梗风险(吡格列酮)
减轻体重
不增加体重
快速起效
, 百拇医药
减轻体重
不增加体重
多不足以控制血糖
胃肠道反应,肾功能不全时禁用
每日1~4次注射,需监测,体重增加,低血糖,胰岛素类似物价格昂贵
体重增加,低血糖(尤其是格列本脲或氯磺丙脲)
体液潴留,充血性心衰,体重增加,骨折,价格昂贵,可能增加心梗风险(罗格列酮)
每日2次注射,胃肠道反应多见,长期安全性尚待评估,价格昂贵
胃肠道反应多见,每日服用3次,价格昂贵
体重增加,每日服用3次,低血糖,价格昂贵
, 百拇医药
每日3次注射,胃肠道反应多见,长期安全性尚待评估,价格昂贵
长期安全性尚待评估,价格昂贵
总之,共识制定者们在综合分析现有循证证据和临床经验(包括药物治疗风险获益、价格等)的基础上提出了新的治疗选择方案,必将对全球糖尿病临床治疗实践带来巨大影响。
[小文 编译,新版《共识》全文10月22日在线发表于《糖尿病护理》(Diabetes Care)和《糖尿病学》(Diabetologia)杂志]
链接
纵观自上次《共识》更新后的短短几个月,糖尿病治疗相关循证研究结果层出不穷,它们可能成为《共识》更新的源动力。
2008年1月后公布的大规模降糖研究速览
, http://www.100md.com
ACCORD研究结果显示,采用使HbA1c水平降至正常的强化治疗3.5年,患者病死率增加,且主要心血管事件未显著减少。因此研究组织者于2008年2月6日决定提前终止降糖分支试验。
ADVANCE研究结果显示,以磺脲类药物格列齐特缓释片(达美康缓释片)为基础的强化降糖治疗可安全有效降糖达标,并显著改善患者大血管和微血管复合终点,尤其是显著减少糖尿病肾病和大量微白蛋白尿。强化治疗组严重低血糖事件发生率为0.7例/100患者-年。
VADT研究结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者的HbA1c水平存在1.5%的差距,两组患者主要心血管事件复合终点及心血管死亡率却无显著差异。
UKPDS研究后续10年随访结果显示,早期通过磺脲类药物或胰岛素或二甲双胍(针对肥胖患者)强化控制血糖,具有延续效应,可使患者长期获益,不仅糖尿病微血管病变发生危险显著降低,而且任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡发生危险均显著降低。(文航), http://www.100md.com