解读2008 ADA/EASD最新共识
近年来,随着糖尿病治疗领域循证医学新证据的涌现,国内外各大专业组织如美国糖尿病学会(ADA)、美国内分泌学会/美国临床内分泌医师学会(ACE/AACE)、欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究学会(ESC/EASD)以及中华医学会糖尿病学分会等纷纷于2007-2008年间更新了2型糖尿病治疗指南。今年10月,《糖尿病护理》(Diabetes Care)杂志在线发表了由7位专家撰写的ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理的共识(简称《共识》)。
ADA/EASD《共识》的地位:共识不等同于指南
ADA/EASD《共识》是由7位欧美内分泌专家基于对各种糖尿病治疗药物在2型糖尿病高血糖管理中的地位(尤其是部分新药的安全性)进行讨论后获得的统一意见,《共识》中所涉及的内容仅代表上述专家的个人观点。而所谓“指南”是指由专业机构组织该领域权威专家学者对最新循证医学证据进行归纳总结,并征求多方意见,结合临床实践而制定的,所涉及的内容代表官方推荐意见。因此,专家共识虽可供临床参考,但其地位和指南有别,不可等同或替代指南。
, 百拇医药
事实上,近两年来欧美的官方指南对2型糖尿病的药物治疗作了更为详细和客观的描述。ESC/EASD于2007年底发布的糖尿病指南,全面评估了各类降糖药的疗效和安全性,特别指出任何一种降糖药物都有潜在的不良反应(表)。
ACE/AACE于2008年发布的2型糖尿病血糖达标的治疗路线图则作出了更加细化且贴近临床的用药建议。路线图将患者分为初始治疗和已经接受治疗两大类,根据患者不同糖化血红蛋白(HbA1c)水平,针对空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)水平推荐了合理的降糖药物(详见图1)。由此可见,上述权威指南在综合评估各类药物的疗效和安全性后,明确了各类药物在治疗中的地位。其中,噻唑烷二酮类(TZD,包括罗格列酮和吡格列酮)仍是重要的治疗药物选择。
关于ADA/EASD《共识》中治疗流程的探讨
此次发表的ADA/EASD《共识》指出,选择降糖药物时应遵循个体化原则,权衡药物降低HbA1c的疗效、长期获益及安全性,同时还要考虑到患者的耐受性、依从性、药物价格及药物降糖之外的作用。共识推荐的一线治疗流程为:第一步给予生活方式干预和二甲双胍治疗,若血糖控制不佳可采取第二步措施,即加用基础胰岛素或磺脲类药物,第三步则是在第二步基础上加用胰岛素强化治疗。
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《共识》中的建议和当前大多数权威指南的推荐有所差异,前者更趋于强调老药的治疗,而弱化了新药,包括TZD、α糖苷酶抑制剂、格列奈类、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物等的作用,存在一定的倒退。
此外,《共识》中的一线治疗流程并没有基于2型糖尿病的病理生理机制,也没有针对糖尿病的核心缺陷(胰岛素抵抗和β细胞功能减退),其中推荐的第二步措施(加用磺脲类或胰岛素)并不能延缓或改善2型糖尿病的β细胞功能,同时还伴有一定的低血糖风险。VADT 研究(美国退伍军人糖尿病研究)显示,治疗中出现低血糖是发生心血管事件的预测因子,因此低血糖的危害不容忽视。此外,《糖尿病护理》杂志近期发表的荟萃分析显示,与单用双胍类或磺脲类相比,两者联合用药所引起的心血管死亡和心血管疾病住院风险更高,提示二甲双胍和磺脲类的降糖疗效虽经长期实践所证实,但两者联合治疗的安全性仍有待重新评价。
关于ADA/EASD共识中TZD的探讨
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ADA/EASD《共识》中对于TZD的参考信息和数据都是已经被美国食品药品管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMEA)评审过的资料,并没有新的证据。共识作者也指出,目前关于罗格列酮和吡格列酮的数据是非结论性的。但《共识》在考虑药物安全性时未提及今年ADA公布的两项大型前瞻性研究(VADT和ACCORD)中有关罗格列酮安全性的数据,上述数据已证实了罗格列酮不会增加心血管疾病和死亡风险。《共识》强调了2型糖尿病治疗的首要原则是达到和维持血糖控制目标,而ADOPT(糖尿病转归进展试验)研究证实,罗格列酮能够达到并维持患者血糖达标近5年,优于磺脲类和双胍类。此外,即将公布的三项有关罗格列酮的终期研究(APPROACH,BARI-2D和RECORD)结果也可进一步提供用药安全方面的数据。目前,FDA和EMEA已批准了罗格列酮的说明书,并支持其在合适的2型糖尿病患者中应用。
适于我国患者的2007版《2型糖尿病防治指南》
我国作为世界第二糖尿病大国,患者的血糖控制状况很不理想,据近年调查资料显示,仅有1/4患者血糖控制达标(HbA1c<6.5%),临床医师如何更好地管理患者高血糖状况迫在眉睫。在此背景下,2007版《中国2型糖尿病防治指南》(以下简称《中国指南》)应运而生。该指南是由中华医学会糖尿病学分会组织国内权威内分泌专家经讨论后共同制订的,结合了我国糖尿病患者的特点,并参考了众多国内临床经验和研究数据。《中国指南》提出根据患者体重来选择治疗方案,并结合各类降糖药物的作用机制及其适用人群加以推荐(图2)。由于各国家和地区的指南主要针对本国和本地区患者的自身情况,因此《中国指南》推荐的治疗流程更适用于我国患者,对临床实践更具指导意义。
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表 各类降糖药潜在的不良反应 (ESC/EASD)
潜在不良反应
应避免或考虑重新选择
体重增加
磺脲类、格列奈类、格列酮类、胰岛素
胃肠道症状
双胍类、α糖苷酶抑制剂
低血糖
磺脲类、格列奈类、胰岛素
肾功能受损
双胍类、磺脲类
, http://www.100md.com 肝功能受损
格列奈类、格列酮类、双胍类、α糖苷酶抑制剂
心肺功能受损
双胍类、格列酮类
图1 2型糖尿病患者初始治疗的用药推荐 (ACE/AACE)
图2 2型糖尿病治疗流程图 (2007版《中国2型糖尿病防治指南》)
超重/肥胖患者
饮食、运动、控制体重+二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种:TZD、磺脲类或格列奈类(二者之一)、α糖苷酶抑制剂 加用胰岛素
非超重患者
饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种:二甲双胍、TZD、磺脲类或格列奈类(二者之一)、α糖苷酶抑制剂 加用胰岛素
注:超重为体质指数(BMI)≥24 kg/m2,肥胖为BMI≥28 kg/m2
综上所述,对于糖尿病领域层出不穷的循证医学证据,临床医师需要不断更新知识,认真思考和分析。无论是共识还是指南,都旨在为临床实践提供参考,医师要结合指南推荐的证据等级以及患者的实际情况采取个体化治疗方案,才能使患者血糖达标并维持血糖长期控制,以延缓疾病进程,减少并发症,提高生活质量。医师应认真地研读共识和指南所采纳的确凿的临床证据,从而指导临床实践,而对于证据不明确的个人共识建议仅作为参考。, 百拇医药
ADA/EASD《共识》的地位:共识不等同于指南
ADA/EASD《共识》是由7位欧美内分泌专家基于对各种糖尿病治疗药物在2型糖尿病高血糖管理中的地位(尤其是部分新药的安全性)进行讨论后获得的统一意见,《共识》中所涉及的内容仅代表上述专家的个人观点。而所谓“指南”是指由专业机构组织该领域权威专家学者对最新循证医学证据进行归纳总结,并征求多方意见,结合临床实践而制定的,所涉及的内容代表官方推荐意见。因此,专家共识虽可供临床参考,但其地位和指南有别,不可等同或替代指南。
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事实上,近两年来欧美的官方指南对2型糖尿病的药物治疗作了更为详细和客观的描述。ESC/EASD于2007年底发布的糖尿病指南,全面评估了各类降糖药的疗效和安全性,特别指出任何一种降糖药物都有潜在的不良反应(表)。
ACE/AACE于2008年发布的2型糖尿病血糖达标的治疗路线图则作出了更加细化且贴近临床的用药建议。路线图将患者分为初始治疗和已经接受治疗两大类,根据患者不同糖化血红蛋白(HbA1c)水平,针对空腹血糖(FPG)和餐后血糖(PPG)水平推荐了合理的降糖药物(详见图1)。由此可见,上述权威指南在综合评估各类药物的疗效和安全性后,明确了各类药物在治疗中的地位。其中,噻唑烷二酮类(TZD,包括罗格列酮和吡格列酮)仍是重要的治疗药物选择。
关于ADA/EASD《共识》中治疗流程的探讨
此次发表的ADA/EASD《共识》指出,选择降糖药物时应遵循个体化原则,权衡药物降低HbA1c的疗效、长期获益及安全性,同时还要考虑到患者的耐受性、依从性、药物价格及药物降糖之外的作用。共识推荐的一线治疗流程为:第一步给予生活方式干预和二甲双胍治疗,若血糖控制不佳可采取第二步措施,即加用基础胰岛素或磺脲类药物,第三步则是在第二步基础上加用胰岛素强化治疗。
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《共识》中的建议和当前大多数权威指南的推荐有所差异,前者更趋于强调老药的治疗,而弱化了新药,包括TZD、α糖苷酶抑制剂、格列奈类、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物等的作用,存在一定的倒退。
此外,《共识》中的一线治疗流程并没有基于2型糖尿病的病理生理机制,也没有针对糖尿病的核心缺陷(胰岛素抵抗和β细胞功能减退),其中推荐的第二步措施(加用磺脲类或胰岛素)并不能延缓或改善2型糖尿病的β细胞功能,同时还伴有一定的低血糖风险。VADT 研究(美国退伍军人糖尿病研究)显示,治疗中出现低血糖是发生心血管事件的预测因子,因此低血糖的危害不容忽视。此外,《糖尿病护理》杂志近期发表的荟萃分析显示,与单用双胍类或磺脲类相比,两者联合用药所引起的心血管死亡和心血管疾病住院风险更高,提示二甲双胍和磺脲类的降糖疗效虽经长期实践所证实,但两者联合治疗的安全性仍有待重新评价。
关于ADA/EASD共识中TZD的探讨
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ADA/EASD《共识》中对于TZD的参考信息和数据都是已经被美国食品药品管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMEA)评审过的资料,并没有新的证据。共识作者也指出,目前关于罗格列酮和吡格列酮的数据是非结论性的。但《共识》在考虑药物安全性时未提及今年ADA公布的两项大型前瞻性研究(VADT和ACCORD)中有关罗格列酮安全性的数据,上述数据已证实了罗格列酮不会增加心血管疾病和死亡风险。《共识》强调了2型糖尿病治疗的首要原则是达到和维持血糖控制目标,而ADOPT(糖尿病转归进展试验)研究证实,罗格列酮能够达到并维持患者血糖达标近5年,优于磺脲类和双胍类。此外,即将公布的三项有关罗格列酮的终期研究(APPROACH,BARI-2D和RECORD)结果也可进一步提供用药安全方面的数据。目前,FDA和EMEA已批准了罗格列酮的说明书,并支持其在合适的2型糖尿病患者中应用。
适于我国患者的2007版《2型糖尿病防治指南》
我国作为世界第二糖尿病大国,患者的血糖控制状况很不理想,据近年调查资料显示,仅有1/4患者血糖控制达标(HbA1c<6.5%),临床医师如何更好地管理患者高血糖状况迫在眉睫。在此背景下,2007版《中国2型糖尿病防治指南》(以下简称《中国指南》)应运而生。该指南是由中华医学会糖尿病学分会组织国内权威内分泌专家经讨论后共同制订的,结合了我国糖尿病患者的特点,并参考了众多国内临床经验和研究数据。《中国指南》提出根据患者体重来选择治疗方案,并结合各类降糖药物的作用机制及其适用人群加以推荐(图2)。由于各国家和地区的指南主要针对本国和本地区患者的自身情况,因此《中国指南》推荐的治疗流程更适用于我国患者,对临床实践更具指导意义。
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表 各类降糖药潜在的不良反应 (ESC/EASD)
潜在不良反应
应避免或考虑重新选择
体重增加
磺脲类、格列奈类、格列酮类、胰岛素
胃肠道症状
双胍类、α糖苷酶抑制剂
低血糖
磺脲类、格列奈类、胰岛素
肾功能受损
双胍类、磺脲类
, http://www.100md.com 肝功能受损
格列奈类、格列酮类、双胍类、α糖苷酶抑制剂
心肺功能受损
双胍类、格列酮类
图1 2型糖尿病患者初始治疗的用药推荐 (ACE/AACE)
图2 2型糖尿病治疗流程图 (2007版《中国2型糖尿病防治指南》)
超重/肥胖患者
饮食、运动、控制体重+二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种:TZD、磺脲类或格列奈类(二者之一)、α糖苷酶抑制剂 加用胰岛素
非超重患者
饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种:二甲双胍、TZD、磺脲类或格列奈类(二者之一)、α糖苷酶抑制剂 加用胰岛素
注:超重为体质指数(BMI)≥24 kg/m2,肥胖为BMI≥28 kg/m2
综上所述,对于糖尿病领域层出不穷的循证医学证据,临床医师需要不断更新知识,认真思考和分析。无论是共识还是指南,都旨在为临床实践提供参考,医师要结合指南推荐的证据等级以及患者的实际情况采取个体化治疗方案,才能使患者血糖达标并维持血糖长期控制,以延缓疾病进程,减少并发症,提高生活质量。医师应认真地研读共识和指南所采纳的确凿的临床证据,从而指导临床实践,而对于证据不明确的个人共识建议仅作为参考。, 百拇医药