第20届TCT年会视点之抗栓治疗
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在1988年到2008年的20年间,经导管心血管治疗年会(TCT)已成为全世界介入医生交流先进技术、经验和接受培训的重要会议。2008年第20届TCT年会于10月12日~17日在美国华盛顿召开,参会代表逾万名。本届会议揭晓了一系列有关抗凝和抗血小板药物的临床研究,指引了未来抗栓治疗的发展方向。
图 直接凝血酶抑制剂和肝素抗凝机制示意图
肝素的抗凝作用源于肝素-抗凝血酶-凝血酶复合物的形成。肝素与抗凝血酶结合后,后者构象发生改变,不可逆地与凝血酶活性位点结合,并抑制其活性。
包括比伐卢定在内的直接凝血酶抑制剂不依赖抗凝血酶,直接与凝血酶分子发生作用。二价直接凝血酶抑制剂可同时与凝血酶的外结合点1和活性位点结合,一价直接凝血酶抑制剂与凝血酶的活性位点结合。
下排图显示,肝素-抗凝血酶复合物不能与结合纤维蛋白的凝血酶相结合,而直接凝血酶抑制剂具有与可溶性凝血酶和结合纤维蛋白的凝血酶相结合并抑制其活性的能力。
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抗血小板治疗
双联抗血小板
纽约哥伦比亚大学医疗中心丹格斯(Dangas)教授提出:药物洗脱支架和裸金属支架治疗后患者应坚持双联抗血小板治疗至少1年。如果患者存在迟发事件高危因素,双联抗血小板治疗最长可维持5年。如果支架置入术后患者在双联抗血小板治疗的同时需要接受外科手术,临床医生应针对患者的个体情况,在缺血事件和围手术期出血事件发生风险中寻求最佳平衡。
氯吡格雷
一项研究显示,对噻吩吡啶类药物反应较差的患者,在经皮冠脉介入(PCI)治疗前重复给予氯吡格雷负荷剂量,可有效降低冠脉支架术后不良事件发生风险。对血管舒张刺激磷蛋白(VASP)指数进行监测,可安全地指导临床医生将氯吡格雷负荷剂量最大增至2400 mg,从而使支架术后主要不良事件发生率降低,且出血发生率无明显增加。
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普拉格雷
TRITON-TIMI 38研究(氯吡格雷和普拉格雷在直接PCI治疗急性冠脉综合征中的作用研究)亚组分析显示,与氯吡格雷相比,糖尿病患者可更多地从新型口服抗血小板药物普拉格雷(Prasugrel)治疗中获益。
该研究发现,对于糖尿病患者,接受普拉格雷治疗者1年内心肌梗死、脑血管意外和大出血复合终点事件发生风险较接受氯吡格雷者显著降低了26%,出血风险轻度增加。
阿昔单抗
一项随机研究结果显示,与静脉注射阿昔单抗相比,在PCI治疗ST段抬高心肌梗死(STEMI)前,冠脉内注射阿昔单抗可显著改善心肌灌注,减小微血管阻塞范围和心肌梗死面积。
依替巴肽
ASSIST研究(依替巴肽在直接PCI治疗急性心肌梗死中的作用研究)发现,与单一肝素治疗相比,依替巴肽联合肝素治疗并不能降低因STEMI接受PCI治疗者的死亡率及心肌梗死和心肌缺血再发率,反而显著增加了出血发生率。
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该研究纳入400例接受直接PCI治疗的STEMI患者,并将其随机分入依替巴肽联合肝素或肝素单药治疗组。所有患者在PCI术前接受600 mg氯吡格雷治疗。研究主要终点为30天内死亡、再发心肌梗死和严重心肌缺血复合终点事件。
研究结果显示,两组主要终点事件发生率无显著差异。与肝素单药治疗组相比,依替巴肽联合肝素治疗组患者住院期间出血发生率显著增加(14.6%对22.4%)。
替罗非班
前瞻性随机FATA研究(替罗非班和阿昔单抗在直接PCI治疗急性心肌梗死中的作用研究)纳入680例在发病6小时内接受直接PCI治疗的STEMI患者,并将其随机分入替罗非班和阿昔单抗治疗组,比较两组患者在首次球囊扩张90分钟内ST段完全回落情况。研究结果显示,接受替罗非班治疗者ST段完全回落率较接受阿昔单抗者低3.4%。
抗凝治疗
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ARNO研究
ARNO研究(比伐卢定与普通肝素在择期PCI中的作用研究)表明,与普通肝素相比,接受比伐卢定者的大出血发生率显著较低。
该研究纳入850例接受择期PCI治疗的患者,随机给予比伐卢定和普通肝素进行抗凝治疗,所有患者在PCI术至少6小时前接受负荷剂量的氯吡格雷,普通肝素组患者在术后接受鱼精蛋白以拮抗肝素。研究主要终点为住院期间大出血。
结果显示,与接受肝素治疗者相比,接受比伐卢定治疗者住院期间大出血发生率显著较低(2.1%对0.5%),30天内死亡、心肌梗死和靶血管血运重建复合终点发生率(6.4%对2.8% )以及死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和大出血复合终点发生率(8.0%对3.3%)亦显著较低。
NAPLES研究
NAPLES研究(比伐卢定与普通肝素联合替罗非班在接受择期PCI治疗糖尿病患者中的作用研究)结果显示,与普通肝素联合替罗非班治疗相比,比伐卢定导致出血发生率显著较低,两种不同抗凝方法致缺血事件发生率无显著差异。
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该研究将335例接受择期PCI治疗的糖尿病患者随机分入比伐卢定[0.75 mg/kg快速静脉推注后,1.75 mg/(kg·h)静脉给药]或普通肝素(70 U/kg)联合替罗非班[12 μg/kg快速静脉推注后,0.15 μg/(kg·min)静脉给药]治疗组。所有患者在术前接受300 mg氯吡格雷。研究主要终点为30天内死亡、心肌梗死、急诊血运重建和出血复合终点。
结果显示,与普通肝素联合替罗非班治疗组相比,比伐卢定组的主要终点事件发生率(20.8%对12.0%)和小出血发生率(6.0%对1.2%)显著较低。两组死亡、心肌梗死、急诊血运重建和大出血发生率无显著差异。
PROBI VIRI研究
PROBI VIRI研究(延长比伐卢定治疗时间在PCI治疗中的作用研究)结果表明,在接受PCI治疗的复杂冠脉病变患者中,与接受短期比伐卢定治疗者相比,延长比伐卢定用药疗程,患者PCI术后心肌梗死发生率显著降低。
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该研究纳入178例接受PCI治疗的复杂冠脉病变心绞痛患者,随机给予比伐卢定短期治疗或延长用药时间(应用至PCI术后4小时停药),比较不同用药时程对预后的影响。研究主要终点为围手术期心肌梗死发生率。
结果显示,与比伐卢定短期用药者相比,延长比伐卢定用药时间的患者围手术期心梗发生率显著较低(16.7%对6.8%),两组住院期间出血和主要不良心脏事件发生率无显著差异。
HORIZONS-AMI研究
前瞻性随机HORIZONS-AMI研究(直接血管成形术对急性心肌梗死疗效研究)比较了比伐卢定单药与肝素联合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂对STEMI的疗效。1年随访结果显示,比伐卢定组的大出血发生率显著低于肝素联合治疗组(5.8%对9.2%)。, http://www.100md.com