乙肝病毒的自然史
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乙型肝炎病毒(hepatitis B virus )模型
患者从电视媒体和无良医生那里不断被强化暗示着“乙肝、肝硬化、肝癌”的三部曲，似乎乙肝不治疗就一定会变成肝硬化，肝硬化不治疗就一定会变成肝癌，也似乎只要治疗就可以改变这样的厄运。他们的恐吓成功了，许多还称不上乙肝的HBV携带者本不需要治疗，却倾家荡产的去追求“根治”“转阴”，养肥了无数的“中医”(有时=“中国医生”)骗子。那么乙肝的自然史究竟是怎样的呢？
首先，人接触乙肝病毒并不等于感染乙肝病毒。人类有着强大的保护屏障，乙肝病毒并不是那么容易突破的。食物尤其是中国的食物中含有乙肝病毒和其他各种致病微生物的可能性是任何人都无法忽视的，但它们突破消化道黏膜和胃内强酸屏障的可能性仍然非常低。其他分泌物如唾液、精液中的乙肝病毒含量本来就很少，因此被感染的可能性更低。
其次，感染乙肝病毒也并不等于得了乙肝。感染了乙肝病毒意味着乙肝病毒进入了血液、肝细胞，并进行复制扩增。尽管如此，人体强大的免疫系统是不会放之任之的，只有在特殊的免疫力低下的情况下，乙肝病毒才能幸免于清除。人感染HBV 后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。这个比例有多高呢？它主要受年龄的影响，在围产期和婴幼儿期感染HBV 者中，分别有90% 和25%~30% 将发展成慢性感染。其HBV 感染的自然史分为3 个期，即免疫耐受期、免疫清除期和低(非)复制期。免疫耐受期相当于人体免疫系统睡着了，它的特点是HBV 复制活跃(血清HBsAg 和HBeAg 阳性，HBV-DNA 滴度较高>105 拷贝/ml) ，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常；免疫清除期的转氨酶 (ALT/AST)可持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现；低 (非) 复制期表现为HBeAg 阴性，抗-HBe 阳性，HBV-DNA 检测不到或低于检测下限，ALT/AST 水平正常，肝组织学无明显炎症。乙肝病毒欺负小孩子还可以，在大人身上就没有这么容易。青少年和成人期感染的HBV，90%以上将被自动清除，仅5%~10% 发展成慢性。一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为低 (非) 复制期，肝脏疾病缓解。无论哪个时期感染HBV者，在其低 (非) 复制期，部分患者又可再活动，出现HBeAg 阳转；或发生前C 或C 区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg 阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
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第三、乙肝并不必然发展为肝硬化和肝癌。对一项684 例慢性乙型肝炎的前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎进行平均9年随访，进展为肝硬化和原发姓感癌(HCC) 的发生率分别为23%和4.4% 。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者。肝硬化的代偿期和正常人看不出两样，这是个漫长的时期，一般要到失代偿期才被诊断出来。慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和70%~86% 。HBV 感染是HCC 的重要相关因素，HBsAg 和HBeAg 均阳性者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者。肝硬化患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (≥105 拷贝/ml) 等。在6 岁以前受感染的人群中，约25% 在成年时将发展成肝硬化和HCC。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV 病毒载量更为重要。
总的来说，100个接触乙肝病毒的人群中，大约有30个感染乙肝病毒，其中大约有5个将变成慢性乙肝患者，顶多有1个会变成肝硬化，不到半个可能变成肝癌。尽管如此，我并不是说这一个和半个是无关紧要的，因为放大到中国，就变成了100万，仍然是一个触目惊心的数字。
但如果不能以科学的方式来对待乙肝病毒，那么，灾难将远远大于乙肝病毒自然史所带来的，这是不言而喻的。, 百拇医药(棒棒医生)