儿童和青少年糖尿病治疗全接触
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儿童或青少年糖尿病预警症状
儿童和青少年在能量需求及胰岛素敏感性等众多方面均有别于成人,因此,成人糖尿病的治疗措施不可机械地用于儿童和青少年。由于我国目前尚缺乏适合中国儿童和青少年的糖尿病治疗指南,故将美国糖尿病学会(ADA)关于儿童和青少年糖尿病治疗方面的声明[Diabetes Care 2008, 31(Suppl 1): S12及2000, 23(3): 381]摘译如下,以供参考。
1型糖尿病
血糖控制建议
制定1型糖尿病患儿的血糖控制目标时,应考虑到年龄因素,对于年幼的患儿,目标无需非常严格。
● 0~6岁:餐前血糖100~180 mg/dl;睡前/夜间血糖110~200 mg/dl;糖化血红蛋白(HbA1c)<8.5%(但>7.5%)。
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● 6~12岁:餐前血糖90~180 mg/dl;睡前/夜间血糖100~180 mg/dl;HbA1c<8.0%。
● 13~19岁:餐前血糖90~130 mg/dl;睡前/夜间血糖90~150 mg/dl;HbA1c<7.5%。
慢性并发症筛查和处理建议
肾病
● 每年进行微量白蛋白尿筛查,检测随机尿液标本中微量白蛋白/肌酐比率,此项检查应在患儿满10岁并有5年以上糖尿病史时立即进行。
● 一旦确诊(即另2次尿液标本也同样检测到微量白蛋白含量升高),应给予患儿血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗,直至将微量白蛋白分泌量降至正常水平。
高血压
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● 针对正常高限血压(收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别和身高血压的第90百分位数)的治疗措施包括饮食干预和锻炼,以控制体重和增加活动量为目标。若在3~6个月的生活方式干预后,仍无法达到目标血压,应开始予以药物治疗。
● 一旦确诊高血压(收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别和身高血压的第95百分位数或持续>130/80 mmHg),应立即开始药物治疗。
● 应选择ACEI类作为高血压的初始治疗药物。
血脂紊乱
● 对于2岁以上的患儿,若有高胆固醇血症家族史(总胆固醇>240 mg/dl)、有家族成员在55岁前发生心血管事件或家族史不详,应在诊断伊始(确保血糖控制的情况下)检测空腹血脂谱。在家族史无关紧要的情况下,患儿应在青春期(≥10岁)时进行首次血脂筛查。在青春期或之后诊断为糖尿病的所有患儿均应在诊断伊始进行空腹血脂谱检查(确保血糖控制的情况下)。
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● 对于血脂异常的所有年龄患儿,推荐每年进行血脂监测。若患儿的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在可接受的危险范围(<100 mg/dl,即2.6 mmol/L)内,建议每5年进行血脂谱检测。
● 初始治疗应包括理想的血糖控制和内科营养治疗(MNT),可参照美国心脏学会(AHA)推荐的第2步饮食方案,旨在减少饮食中的饱和脂肪含量。
● 对于10岁以上的患儿,若经生活方式干预和MNT之后,LDL-C>160 mg/dl(4.1 mmol/L)或LDL-C>130 mg/dl(3.4 mmol/L)且合并1种或1种以上心血管疾病危险因素,应加用他汀类治疗。
● 治疗目标为LDL-C<100 mg/dl(2.6 mmol/L)。
视网膜病变
● 对于年龄≥10岁且糖尿病病史为3~5年的患儿,应立即进行首次视力检查。
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● 初始检查后,推荐每年进行常规随诊。若眼科专家允许,也可减少检查频率。
乳糜泻
● 1型糖尿病患儿若出现乳糜泻症状,应检测组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体,并记录正常血清IgA水平。
● 自身抗体阳性的患儿应请胃肠病专家会诊以评估病情。
● 伴有明确乳糜泻的患儿应咨询营养师,并采用不含麸质的饮食。
甲状腺功能减退
● 在诊断1型糖尿病时,应同时检测患儿的甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。
● 确保代谢控制后,应检测促甲状腺激素(TSH)水平。若该值正常,则应每1~2年进行复查;若患儿出现甲状腺功能障碍的症状、甲状腺肿大或患儿生长速度异常,当TSH异常时应检测游离T4水平。
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2型糖尿病
生活方式干预
● 所有2型糖尿病患儿都应接受包括血糖自我监测在内的全面自我管理教育。
● 有必要转诊至有儿童糖尿病营养治疗知识和经验的营养师处。
● 通过增加日常活动量来消耗更多的热量是治疗的主要措施。
● 成功的饮食和运动治疗在于避免正常线性生长之外的体重增加,并使空腹血糖和HbA1c接近正常水平(分别<126 mg/dl和<7%)。
药物治疗
● 包括双胍类、磺脲类、糖苷酶抑制剂、格列奈类和噻唑烷二酮类。
● 药物治疗应首选二甲双胍。多囊卵巢综合征的女性患儿经该药治疗,可使异常排卵正常化,但会增加意外妊娠的风险。出于对乳酸酸中毒的担心,二甲双胍禁用于肾功能受损的患儿,且应在造影剂给药前停药。
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● 当血糖急剧升高或症状明显时,应给予患儿胰岛素治疗(仅睡前注射、每日2次注射或多种剂量胰岛素治疗),可有效控制高血糖和相关症状。
并发症监测及治疗
● 应按照ADA标准进行扩瞳眼科检查;每年筛查微量白蛋白尿。
● 足部检查对儿童和青少年患儿的必要性未明确,然而,这些无痛检查既不昂贵,又可教育患儿重视足部护理。
● 对于合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患儿,ACEI可作为一线用药选择。
● α受体阻滞剂、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂也可作为治疗选择。
● 减肥、增加活动量和改善血糖控制均可改善血脂水平。如上述措施无效,应考虑药物治疗。
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诊断标准
儿童和青少年糖尿病的诊断标准与成人糖尿病一致,满足下列3项标准之一即可。
● 空腹血糖(FPG)≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)。
● 高血糖症状(典型症状为多尿、烦渴及不明原因的体重下降)+随机血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。
● 口服糖耐量试验中2 h血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。
虽然诊断标准明确,但由于医师对儿童和青少年糖尿病缺乏足够的认识,即使在发达国家,仍有众多患儿被延误诊断。酮症酸中毒的患儿可能被误诊为流感,在糖尿病得到治疗前就昏迷或死亡。
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无症状儿童的糖尿病检查
美国糖尿病学会(ADA)儿童及青少年2型糖尿病共识中的建议如下。
检查范围 超重合并以下任意2项危险因素的儿童及青少年:
● 一、二级亲属中有2型糖尿病家族史。
● 种族/民族(如亚裔美国人、拉丁美洲人等)。
● 胰岛素抵抗的体征或相关状态(如高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征等)。
● 母亲有糖尿病或妊娠糖尿病史。
初始年龄 10岁或青春期伊始(如青春期早于10岁)。
检查频率 每2年1次。
检查项目 推荐FPG。
由于1型糖尿病患者通常表现为血糖明显升高及急性糖尿病症状,大多数病例可在高血糖出现时即被诊断。所以,目前不推荐针对无症状个体进行大规模临床检查以测定与1型糖尿病相关的自身抗体及将其作为评价个体危险的手段。, http://www.100md.com