胃食管反流病——以症状为基础诊断的疾病
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在本届全国消化会议第一天的阿斯利康公司卫星会上,来自澳大利亚皇家阿德莱德医院的登特(Dent) 教授向与会者详细介绍了目前用于诊断胃食管反流病(GERD)各种方法的优缺点。Dent教授强调,以症状为基础的诊断及有效评估是GERD的管理基础。以下介绍Dent教授的报告内容。
要点提示
● GERD是以症状为基础诊断的疾病,胃灼热、反流是典型症状;
● 在亚太地区,尤其是Hp高感染国家(包括中国),消化内镜主要是用来排除有“报警”症状的恶性肿瘤;
● 目前,症状问卷GerdQ是诊断、评估GERD的简单、有效方法。
胃食管反流病(GERD)是常见病。在中国,随着经济的发展、人们生活方式的逐渐西化以及幽门螺杆菌(Hp)的高感染率等因素的影响,GERD的患病率和发病率呈逐年增高趋势。
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目前,诊断GERD的方法有:症状评估、内镜检查、食管pH值测定和食管电阻抗测定等。上述方法各有一定的优缺点,以症状为基础的诊断需时短、操作简单、费用较低、患者没有不适、效果良好;内镜虽然是诊断其他一些疾病的很好工具,但并不适用于GERD患者,它存在费时、费力、昂贵、患者不适的缺点;食管pH值测定和食管阻抗测定是诊断GERD的很有用工具,但它们除了有与内镜检查相似的缺陷外,还有一定的技术和设备要求,所以并不适用于常规检查。
内镜检查对GERD诊断更敏感吗?
在进行以症状为基础的诊断前,首先要注意患者是否存在一些非特异性的症状或者有其他一些严重并发症的征象,这些均提示不管患者是否有GERD都应该进行内镜检查。在欧美等Hp感染率较低的国家中,一般不需要内镜检查而直接通过症状评估来诊断GERD;但在包括中国在内的Hp感染率较高的国家中,以症状为基础诊断GERD的同时并不排除内镜的检查。
, http://www.100md.com 在今年亚太地区GERD治疗共识中,专家组一致赞成在诊断GERD前须用内镜排除有报警症状,疑似有消化道恶性肿瘤的患者;但针对消化性溃疡或胃癌高发区有GERD症状的新发患者,在内镜检查前是否应该进行Hp检查和治疗并未达成共识,因为对这些患者只是进行Hp的诊断和治疗而不进行内镜检查是存在一定风险的,所以,对这些地区的GERD患者进行Hp诊断和治疗的策略还需要进一步的研究。
欧美国家以前在诊断GERD时,内镜检查曾被过度滥用,后来发现2/3的GERD患者内镜检查都是阴性的,所以,现在这些国家内镜检查的重要性已经不再被过分强调。
特异性影像检查能提高内镜的诊断率吗?
由于常规内镜只能检测到30%~40%GERD患者,那么是否可以用更特异的方法提高内镜的诊断率呢?反流性食管炎的洛杉矶分类之所以没有纳入微小病变的情况,是因为该分类标准推出时,所有关于微小病变的研究均为阴性结果。此后很多研究对微小病变均有不同描述,这些研究的局限性在于,没有诊断和判断疾病严重程度的统一标准、采用的是组织学而非内镜学标准、没有明确定义的术语、是定性而非定量的方法。但是新的研究发现在GERD早期的确已经存在组织学改变。
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近年新发展的内镜窄带成像技术可以检测到黏膜乳头内毛细血管环(IPCLs)增加、扭曲和扩张,这些与胃食管反流是有关系的;共聚焦显微内镜也可以检测出非糜烂性胃食管反流病(NERD)患者食管内微小病变的发生。这些进展都是令人振奋的,使我们对GERD有了更新的认识并使内镜诊断的敏感性有所提升,但这些技术在能够应用到临床实践之前仍需要进一步的完善和评估。
内镜活检对NERD的诊断价值
内镜下远端食管活检对NERD有一定的诊断价值,其中最敏感的指标是细胞间隙增宽,此外还有乳头增生、基底细胞层增厚和细胞浸润。目前几个关于食管组织学活检评估NERD能力的研究样本量太小,均未能发现上述各指标在NERD患者和健康受试者之间的差异,但仍然提示了组织学的改变可以反映NERD的存在。食管组织学作为NERD检查方法是一项有潜力、但未经完全验证的诊断工具。在其未来发展中,最好能够成为一个针对3个或更多类型改变的综合评分系统,并且确定一个评分界定值,另外,病理学家之间的评分差异需要通过一个标准的、易掌握的方法来避免。
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以症状为基础的诊断工具:RDQ与GerdQ
目前,我们对以症状为基础诊断GERD方法的认识还很有限,这是因为证实GERD是否存在非常困难,需要内镜检查、pH测定以及症状随访,还有来自临床主流实践的挑战以及缺乏与非胃食管反流病人群的直接比较等。以症状为基础的诊断一方面依赖于医生对疾病的认知程度和对患者症状的评估,另一方面也依赖于所设计的问卷以及患者对问卷的回答,所以,如果可以设计出简单、标准化的调查问卷,患者可以不依赖医生的指导独立完成,那将很方便有效。
最近发表在《美国胃肠病学杂志》上的一篇文章给出了GERD的最新定义,并根据其表现症状将GERD分为食管综合征和食管外综合征两部分。尽管该分类内容看上去很复杂,但实际上在GERD的所有症状中,典型的反流症状群、消化不良和反流性食管炎占了90%的比例,基于这些主要症状设计了胃食管反流病调查问卷(RDQ)。RDQ是一个非常简单的、自我完成的症状诊断调查问卷,它同时对症状的严重程度和发作频率进行了评估。
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一项已完成的、被称为Diamond的研究评价了RDQ对目标患者的诊断价值。患者首先在社区医生那里完成RDQ评分,然后到消化专科医生处接受内镜检查和pH监测并开始服用安慰剂,7天后换用埃索美拉唑40 mg/d共2周,整个过程中均进行症状监测。比较社区医生用RDQ与消化专科医生用内镜和pH监测对患者所进行的评估。结果显示,两者之间的评估效果很相似。
在Diamond研究基础上,研究者基于受试者操作特征(ROC)分析、用逻辑回归和关联性分析纳入来自3份调查问卷中包括胃灼热、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍和非处方药(OTC)治疗在内的6个项目,开发出了新的调查问卷:GerdQ(图1-3)。GerdQ问卷设计简单,拓展了RDQ的功能,能够减少诊断时间,从而避免延误治疗,关注患者功能,方便评估疗效,符合蒙特利尔定义。
用Diamond研究中的患者资料对GerdQ进行检验,发现GerdQ较社区医生的诊断精确性更好,达到了消化专科医生水平。这说明,与RDQ相比,GerdQ更能成功地对GERD患者进行诊断。GerdQ评分除了可以估计GERD的可能性外,在某种程度上还可以预测患者是否有食管炎、评估GERD对生活造成的影响并监测治疗效果,为临床医生在诊断和治疗GERD方面提供了一种简便而有效的工具。
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图1 总分≥8,提示GERD诊断
回忆过去的7天当中:
0
1
2-3
4-7(天)
1.胃灼热
0
1
2
3
2.反流
0
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1
2
3
3.上腹部疼痛
3
2
1
0
4.恶心
3
2
1
0
5.睡眠障碍
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0
1
2
3
6.使用OTC药物
0
1
2
3
图2 C组项目评分≥3,提示影响生活质量
回忆过去的7天当中:
0
1
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2-3
4-7(天)
1.胃灼热
0
1
2
3
2.反流
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3.上腹部疼痛
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4.恶心
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5.睡眠障碍
0
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6.使用OTC药物
0
1
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图3 A组+C组项目评分≤1,提示治疗有效,A组+C组项目任何一项评分≥2,提示治疗方案须调整
回忆过去的7天当中:
0
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2-3
4-7(天)
1.胃灼热
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0
1
2
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2.反流
0
1
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3
3.上腹部疼痛
3
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4.恶心
3
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0
5.睡眠障碍
0
1
2
3
6.使用OTC药物
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