ACEI全面干预心肾事件链——高层专家研讨会报道(二)
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最新高血压治疗策略不仅要求控制血压,还要控制总的疾病危险因素,最终降低患者死亡率。心血管和肾脏疾病互为因果,高血压和微量白蛋白尿均是其中的独立危险因素。2008年美国心脏病学会(ACC)及欧洲心脏病学会(ESC)公布的几项大型临床研究使用了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利(洛汀新®)与钙通道阻滞剂(CCB)或利尿剂的不同组合,其疗效如何?ACEI与血管紧张素受体阻滞剂(ARB)能够联合使用吗?ACEI是否具有类效应?心肾综合征研究有何进展?这些问题引起了医学界的热烈讨论。
2008年10月20日,由《中华心血管病杂志》编辑部、《中华肾脏病杂志》编辑部与北京诺华制药有限公司联合举办的“经典引领潮流-ACEI全面干预心肾事件链”高层专家会议在敦煌举行。来自全国心血管、肾脏、内分泌等领域的专家汇聚一堂,徐成斌教授、钱家麒教授、张训教授和蔡西绳教授及其他专家就以上问题共同探讨了全面干预心、肾事件链的联合降压治疗策略。
1. 高组织亲和力ACEI预防并发症效果较好
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江苏省人民医院 黄元铸
荟萃分析表明,ACEI具有降压外心血管保护作用。不同ACEI在等效剂量下的降压能力无明显差异。但由于药代动力学、对血管紧张素转换酶(ACE)的组织亲和力、循证医学证据等因素不同,不同ACEI在靶器官保护方面存在差异。
《ACEI理论基础与临床应用》一书中比较了贝那普利、依那普利、福辛普利、雷米普利这四种ACEI的达峰时间与半衰期,其中贝那普利的半衰期达22小时,且达峰时间最短,提示贝那普利能更快发挥降压效果,作用时间维持更长。
维克托·扎奥(Victor J. Dzau)教授等欧美专家在ACEI应用共识中指出,每种ACEI均具有独特的药代动力学特性,可产生不同的疗效,而对临床疗效起决定作用的可能是ACEI对组织ACE的亲和力。应用体外同位素标记法对ACE检测的结果表明,贝那普利对肺脏、心脏、肾脏组织ACE的亲和力分别高达83%、89%和90%。
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在慢性肾脏病患者应用贝那普利的研究(AIPRI、ESBARI和ROAD)中,贝那普利使患者主要终点相对风险分别降低53%、43%和51%(图1),延缓了患者肾功能不全进展,减少了透析的需要。高血压患者联合用药避免心脏事件研究(ACCOMPLISH)、严重收缩期高血压患者降压研究(SELECT)、原发性高血压社区综合防治研究(CCPACH)等有关高血压的研究亦充分证实贝那普利可以全面干预心、肾疾病事件链,更好地改善患者预后。
图1 贝那普利显著降低慢性肾脏病患者主要终点相对风险
2. 蛋白尿是肾脏和心血管疾病预后的独立预测指标
上海交通大学医学院附属仁济医院 钱家麒
图2 ACEI可显著减少血压控制不好的2型糖尿病患者新发微量白蛋白尿
评估预后的标志物必须具备两个特点,即能够预测硬终点的危险及通过干预这项指标能够改善硬终点。蛋白尿是否能作为慢性肾脏病患者肾脏和心血管疾病的预后评估指标呢?
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肾小球内毛细血管压力增高,可以造成足细胞重构,对肾脏造成损害。特定疾病可引起足细胞损伤,继而产生蛋白尿。在高血压患者中,微量白蛋白尿与左心重量增加、血清肌酐水平及视网膜血管病变有关。微量白蛋白尿是反映心、肾、血管、视网膜早期结构和功能变化的指标,应常规检测和治疗。
ACEI预防2型糖尿病肾脏损害研究(BENEDICT)显示,当收缩压大于139 mmHg时,微量白蛋白尿发生率明显增高,应用ACEI治疗则微量白蛋白尿发生率明显下降。对于2型糖尿病患者,有效的血压控制和ACEI治疗是保护肾脏、预防新发微量白蛋白尿的两项关键因素。对于血压控制不好的2型糖尿病患者,ACEI仍可以显著减少新发微量白蛋白尿(图2)。对于合并高血压但尿蛋白正常的2型糖尿病患者,降低血压和ACEI是两种预防新发微量白蛋白尿的独立治疗方法。
ROAD研究证实,贝那普利从10 mg/d的常规剂量增加到20 mg/d,在60%以上的患者中可以达到明显的最佳抗蛋白尿作用。有明显蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病患者,应用抗蛋白尿剂量的贝那普利20 mg/d或氯沙坦100 mg/d能更有效地改善肾脏预后。
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尿蛋白是判断预后的重要指标,治疗蛋白尿能够减少硬终点事件的发生,治疗方案中应包括 ACEI或ARB类药物,预防、减慢或逆转进行性肾功能丧失,应该尽可能使血压达标和减少蛋白尿。
3. 心肾综合征对治疗和预后具有重要影响
广州南方医科大学南方医院 侯凡凡
心肾综合征是指心肾功能障碍并存的一种病理生理状态,加重各器官衰竭的进展,并增加死亡率和致残率。这是一种心脏或肾脏不能代偿其他相关脏器功能损伤的综合征。观察心衰患者死亡率和疗效的研究(PRIME Ⅱ)表明,慢性心力衰竭患者如果发生肾功能障碍,死亡率明显增高。肾小球滤过率越低,患者生存率越低(图3)。
心衰患者发生肾功能障碍的原因很复杂,包括原有肾脏疾病和肾脏灌注异常,如低容量、心输出量不足、低血压、中心静脉压升高等。心肾综合征的处理原则是要在避免过度利尿损伤肾脏灌注的前提下,使心衰患者的血容量恢复正常。
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急性心肾综合征患者使用肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂后,血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)介导的出球小动脉收缩是维持心肾综合征状态下肾小球滤过的代偿机制,肾小球滤过率会出现急性小幅上升,但长期治疗可以通过降低肾小球高压而获得肾脏保护。使用RAAS抑制剂前应该尽量维持正常的容量状态,这样可减少肾小球滤过率的下降。另外,要避免同时使用非类固醇类抗炎药等影响肾脏灌注的药物。
图3 肾功能障碍增加慢性心衰患者死亡率
点评
广州南方医科大学南方医院 张训
美国肾脏数据系统(USRDS)的登记资料表明,接受血透和腹透的终末期肾病患者,冠心病发病率高达40%。中国终末期肾病患者中临床诊断冠心病的发病率是20%左右。有数据表明,我国上海透析患者的心血管死亡率是51%,透析患者的死亡一半是心血管疾病所致,全国各地的比例相近。可见,终末期肾病患者最终死亡原因不是尿毒症,而是心血管疾病。
上海复旦大学附属中山医院 蔡西绳
ACEI获谁高血压适应证以后,很快获准了心衰适应证,继而广泛应用到动脉疾病治疗领域,包括急性冠脉综合征(ACS)和稳定性心绞痛。ACEI的临床试验大多以事件为终点,而不单以血压下降为终点,以心血管发病率和死亡率为终点的临床研究证据充分。另外,ACEI的靶器官保护作用并不局限于高血压患者,有靶器官损害的非高血压患者也可从中获益。我们要结合患者的个体情况,遵循指南,合理使用ACEI,全面干预心、肾疾病事件链。, 百拇医药