风湿性心脏瓣膜病合并慢性房颤两例
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病历摘要1
77岁女性,因阵发性心悸入院。既往有高血压病史10余年。
56年前 罹患风湿热。
49年前 出现心悸、气短、阵发性呼吸困难和双下肢水肿症状,诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”,接受开胸闭式二尖瓣分离术后症状缓解,未服用药物。
14年前 劳累后出现阵发房性心动过速,心室率140次/分。
超声心动图提示,左房内径(LA) 4.09 cm,左室舒张末期内径(LVEDD) 4.16 cm,左室射血分数(LVEF) 0.77,右室内径(RV)1.2 cm。二尖瓣城墙样改变,瓣口面积为1.88 cm2,二尖瓣前叶增厚、粘连、活动受限。主动脉右冠瓣及无冠瓣略增厚、粘连、活动性稍差。
, 百拇医药 彩色多普勒超声提示,二尖瓣狭窄血流,左房内极轻度反流,主动脉瓣轻中度反流。二尖瓣血流速度167 cm/s,最大跨瓣压差10.6 mmHg,平均跨瓣压差3.0 mmHg。未见左房血栓。
该患者经西地兰治疗后,房颤心律转为窦性心律。
今年 患者出现2次眩晕和黑矇症状,持续约数分钟,未晕厥,头颅CT提示多发腔隙性脑梗死。
超声心动图提示,LA 5.1 cm,LVEDD 4.2 cm,LVEF 0.66,RV 2.04 cm。肺动脉内径增宽(4.04 cm)。二尖瓣前后叶增厚、粘连、活动受限,舒张期最大瓣口面积为1.51 cm2,瓣下腱索无明显增厚。主动脉瓣稍厚,无粘连,活动性良好。左房内可见不均匀血栓回声,表面光滑,血栓基底与心耳相连,面积约为12.4 cm2。
彩色多普勒超声提示,二尖瓣收缩期轻度反流,二尖瓣舒张期五彩狭窄血流束,峰值流速213 cm/s,峰值压差18.1 mmHg,E波压差半降时间185 ms。主动脉瓣中度反流。三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流,估测肺动脉收缩压为37.5 mmHg。
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入院检查
查体 血压150/80 mmHg。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,未闻及啰音。叩诊左心缘第3肋间处心界稍扩大,心率126次/分,房颤律,脉搏86次/分。心尖部S1亢进,强弱不等,P2亢进,在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音,在胸骨左缘第3肋间可闻及叹气样舒张期杂音。腹平软,肝脏剑突下4 cm,肋下1 cm,无明显压痛。双下肢无水肿。
影像学检查 胸部X线检查提示双肺纹理稍强,二尖瓣型心脏,肺动脉段膨出。
实验室检查 血沉、弥散性血管内凝血(DIC)指标和高敏C反应蛋白水平均正常。
治疗经过
予以患者地高辛(0.25 mg/d)、β受体阻滞剂(12.5 mg,每日2次)和阿司匹林(0.1 g/d)口服,未给予华法林进行抗凝治疗。
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随访至今,患者病情稳定,生活质量较好,心律仍为房颤律,但心室率恢复至70次/分,肝脏未触及。
目前,患者服用地高辛、螺内酯、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和阿司匹林等治疗。
■小结
该患者未接受华法林抗凝的原因如下。
1. 患者高龄,发生脑出血的风险大于脑梗死风险。
2. 超声心动图提示左心房内血栓表面光滑,推测左心房内血栓已存在多年,难以通过溶栓方法消除,华法林亦无消除血栓的作用。
3. 患者无凝血系统功能紊乱,全身状况良好。
4. 患者未曾接受人工机械瓣膜置换术。
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综合上述因素,暂不予以华法林抗凝治疗。
目前,患者肺脏和肾脏功能尚好,结合目前客观检查结果,该患者具有心脏人工瓣膜置换术及血栓摘除术指征,并可耐受手术,术中还可尝试进行房颤射频消融治疗,但患者本人及家属拒绝手术。
图1 中国风湿性心脏病住院率柱状图
一项研究显示,在过去的60年中,中国上海因风湿性心脏病住院患者例数逐年减少。该研究于2008年9月1日在线发表于《国际心脏病学杂志》(Int J Cardiol)上。
图2 房颤致病原因及相关因素柱状图
一项研究显示,风湿性心脏瓣膜病是房颤的第5位致病因素。该研究发表在《中华医学杂志英文版》[Chin Med J (Engl) 2004, 117(12): 1763]上。
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病历摘要2
75岁男性,因“间断胸闷、憋气5年,心悸伴咳嗽、咳痰、喘憋2周”入院。患者5年前出现与活动无关的阵发性胸闷和憋气症状,2周前,患者受凉后发热、咳嗽、咳黄痰,伴有胸闷、心悸和喘憋症状。
31年前,患者罹患“甲状腺功能低下、甲状腺炎”,服用甲状腺素片治疗1年后痊愈。
患者有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史20余年,高血压病史10余年,慢性支气管炎病史10余年,腔隙性脑梗塞病史7月余。吸烟20余年,20支/周。
入院检查
查体 神清,脉搏63次/分,呼吸18次/分,血压130/70 mmHg。桶状胸,双肺叩诊过清音,心界无扩大,心率73次/分,房颤律,二尖瓣及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。肝大,肋下3 cm。双下肢无水肿。
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超声心动图 LA 4.3 cm,LVEED 4.86 cm,LVEF 0.71,二尖瓣狭窄合并关闭不全,主动脉瓣狭窄合并关闭不全,三尖瓣关闭不全。
动态心电图 房颤,室性早搏174次,最慢心室率61次/分,最快心室率102次/分,R-R最长间歇为2090 ms,2000 ms以上的R-R间歇共记录到21次,可见异常ST-T改变。
治疗经过
入院后给予阿司匹林、钙通道阻滞剂、地高辛、β受体阻滞剂以及抗炎、止咳化痰等治疗,患者症状逐渐缓解,感染控制良好,风湿病各指标水平正常后出院。
随访至今,患者病情平稳,未发生卒中。
■小结
该患者为高龄男性,存在多年心脏病变,且合并多种慢性心肺疾病。患者未曾接受瓣膜置换术或房颤射频消融等介入治疗,未曾接受华法林抗凝治疗,亦未发生由房颤所致脑梗死等并发症。, 百拇医药