遏制SAP首个死亡高峰——多器官衰竭的防治
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急性重症胰腺炎(SAP)的发展是一个动态的过程,存在2个不同的死亡高峰(发病后1周左右和发病后2~6周),其中第1个高峰是以全身炎症反应所继发的器官衰竭为特征的。
胰腺炎的病理生理机制及其对多器官的影响
器官衰竭的预防
在SAP早期,最重要的治疗措施是静脉补液和吸氧,同时还要注意防止低血钾、低血钙和高血糖的发生。我国目前开展了不少关于血液净化疗法,主要是连续性血液净化疗法(CBP)的临床研究。相关荟萃研究表明,CBP可使SAP患者死亡率和并发症发生率显著下降。但由于这些研究样本量较小且随机性差,其有效性仍需进一步临床试验证实。
目前,还有学者采用一些细胞因子来预防和治疗SAP,并取得不错疗效。由美国胃肠病学会实施的一项Ⅲ期临床研究表明,在SAP发病72小时内,给予患者一种血小板活化因子拮抗剂——来昔帕泛100 mg/d,治疗7天后,其器官衰竭和早期死亡的比率及并发症发生率均明显下降,而且此药很少引起不良反应,在大剂量输注的情况下,可能会降低患者的心率和心脏指数,但不影响血管内压力。
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此外,一种P38丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)抑制剂(CNI-1493)也已经获美国食品与药物管理局(FDA)批准,进入临床试验阶段。还有研究显示,白细胞介素1(IL-1)可减少内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术后胰腺炎发生,在理论上亦有良好的应用前景。
抗生素的使用
如果坏死的胰腺组织出现感染,其并发器官衰竭的可能性将大大增加,死亡率可超过40%。有研究提示,预防性应用β-内酰胺类药物可明显降低SAP患者死亡率和胰腺组织坏死率,并降低了手术干预的比例,但是,也有不少研究得出相反结果。
美国《胃肠病学》杂志关于SAP的临床诊疗指南提出,对伴有发热、白细胞升高、CT提示胰腺坏死>30%和(或)存在器官衰竭的SAP患者,推荐将甲硝唑联合喹诺酮类作为一线用药,如疗效不佳,可改用其他广谱抗生素或根据CT引导下坏死组织染色或组织培养结果选择用药。一旦没有感染依据,则可停用抗生素。在应用广谱抗生素的过程中,应观察有无继发性真菌感染。
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营养支持
SAP患者处于一种高分解代谢和应激状态中,其体内的蛋白分解大于合成,故营养支持在其治疗中显得尤为重要。在疾病早期,为了避免刺激胰腺外分泌,可给予胃肠外营养(PN)。但随着病程发展,肠内营养(EN)开始优于PN。有学者提出,在疾病发生5天后可给予EN。我们研究发现,在SAP发病24~72小时内实施EN是完全可行的。
经鼻空肠置管是SAP患者接受EN治疗的主要方式,该途径无创方便,既可盲插,也可在内镜或X线引导下进行。通常给予的能量密度为4.2 J/ml,其中50%~60%为碳水化合物,15%~20%为蛋白质,20%~30%为脂类。除营养要素外,EN还可包括一些免疫调节成分,如谷胱甘肽、精氨酸、ω-3脂肪酸、肠道菌群稳定剂等,这使得EN不但可调节机体应激反应,还可加速疾病恢复,改善预后。
肠道益生菌
近年来,越来越多的学者开始关注肠道益生菌在SAP治疗中的作用。动物研究发现,肠道益生菌可抑制急性胰腺炎大鼠小肠、脾、肝和胰腺的细菌过度生长,减轻肠系膜淋巴结的细菌负荷,从而降低死亡率。
2项随机对照研究证实,给予肠道益生菌可降低急性胰腺炎继发感染的发生率。而1项最新的前瞻性、随机、双盲试验发现,在早期给予空肠营养同时给予肠道益生菌,可显著降低SAP患者器官功能障碍的发生率。, 百拇医药