大柴胡汤运用3例
成无己作大柴胡汤方解如下：“柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心，苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君。黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之；推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴；泄实折热，必以酸苦，故以枳实芍药为佐。半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者散也，散逆气者必以辛；甘者缓也，缓正气者必以甘；故半夏生姜大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤；不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也”。
兹介绍以本方为主治疗胰腺炎、胆结石胆囊炎以及胆囊摘除术后症等，以观此方之善。
1.肿块型胰腺炎
刘男，54岁，2007年11月20日就诊日期。主诉：患者有十几年饮酒史，饮酒量颇大，但自1996年起戒酒至今。9月发生胰腺炎，9月26日CT检查结果：“肝内胆管扩张，胆囊增大，胰头增大，胰头及胰尾密度不均，十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚，向上延伸至幽门，考虑转移；脾脏增大，腹膜炎症”。经西医治疗后，病情好转，10月24日复查CT：“胰头增大，胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎”。顷诊大便干燥，每日1次，中脘时觉痞满，按之略痛，余无不适，舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦。肝功能正常。诊断：痞满(肿块型胰腺炎)；辨证：里实内结；治则：泻热散结；大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，蒲公英60克，败酱草30克，薏苡仁30克，7剂。
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11月27日二诊：大便仍干燥。经了解，患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克，再加白术15克，茯苓15克，党参15克，黄芪15克。7剂，嘱其大黄后下，煮1～2分钟即可。
12月4日三诊：大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。上方生大黄又减为10克，加丹皮10克，桃仁10克，14剂。复查腹部CT。
12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎，胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”；胰头肿块明显缩小。
按：胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症，与大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过，症状较少，大便干燥，脘痞按之略痛，符合“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤(《金匮要略》)”，内泻热结，此亦“但见一症便是，不必悉俱”；考虑到为肿块型胰腺炎，胰头增大，胰周渗出，复予薏苡附子败酱散去附子主之，薏苡除热胜湿，利肠破肿，败酱善排脓破血，利结热毒气；再加大剂量蒲公英清热解毒，消痈散结。二诊加入四君子汤扶正，胰腺兼具脏与腑的功能，其外分泌系统功能类腑，需以通为用；其内分泌系统似脏，需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满，复查CT示胰头肿块明显缩小，局部炎症象明显减轻。
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2.胆结石胆囊炎
严男，54岁，2007年10月23日就诊。主诉：2007年8月11日，患者因突发尿黄，目黄，右中腹疼痛，于外院就诊，实验室检查结果：T1BL 117.2μmol/L，ALT 318 IU/L，AST 112 IU/L，GGT 288 IU/L。8月16日行ERCP检查示：胆结石胆囊炎，肝内胆管结石(泥沙状)，胆总管扩张。遂行EST取石术。8月19日肝功能复查结果：T1BL 53.1μmol/L，ALT 156 IU/L，AST 69 IU/L，GGT 161 IU/L，ALP 159 IU/L。9月17日B超示：“肝内脂肪浸润，胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管轻度扩张，显示段内未见明显异常回声，胰腺形态略饱满。请结合临床”。顷诊中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状，乏力，无黄疸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。诊断：胆胀(胆结石胆囊炎)；辨证：胆腑郁滞；治则：利胆通腑；大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍30克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄5克(后下)，甘草10克，虎杖30克，金钱草30克，肉桂10克，7剂。二诊(10月30日)：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14剂。三诊(11月13日)：中脘疼痛症状消失，大便每日2次，成形。
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按：《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”胆为六腑之一，以通为顺，故宜大柴胡汤。方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤，缓急止痛。黄疸虽退，余邪未清，配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻，似寒热错杂其内，予肉桂散寒止痛。诸药调和，便通痛止。
3.胆囊切除术后
潘女，42岁，2007年9月11日就诊。主诉：1999年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次，但无发热。顷诊右上腹(主要在刀疤处周围)疼痛，牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行；经常以眉棱处为主头痛而晕，目前正头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。血常规WBC 7000×109/L，诊断：胁背疼痛(胆囊切除术后)。辨证：气滞血瘀，湿热内蕴。治则：疏肝清胆，通腑活血。大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实15克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，金钱草60克，羌活9克，防风9克，甘草10克，黄芪30克，7剂。
二诊(9月21日)：服药后头痛立止，1周无再痛；刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通。因症状明显缓解，患者自行停药。近2日胃痛，舌脉同前。上方去黄芪，加厚朴12克，川芎15克，香附15克，煅瓦楞30克，14剂。药后诸痛止。
按：大柴胡汤原治邪郁少阳，兼阳明里实。胆囊虽除，少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞，故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛；便秘为阳明里实，更因患者常眉棱处疼痛，此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病，用大柴胡汤治疗甚属切当，加金钱草清少阳(胆腑)郁热；加羌活、防风、甘草，构成李杲《兰室秘藏》之清空膏(川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草)，专治阳明经眉棱骨头痛；加黄芪益气以扶正。由于紧紧抓住少阳阳明合病组方，所以取效。, 百拇医药(蒋 健 上海中医药大学附属曙光医院内科)
兹介绍以本方为主治疗胰腺炎、胆结石胆囊炎以及胆囊摘除术后症等，以观此方之善。
1.肿块型胰腺炎
刘男，54岁，2007年11月20日就诊日期。主诉：患者有十几年饮酒史，饮酒量颇大，但自1996年起戒酒至今。9月发生胰腺炎，9月26日CT检查结果：“肝内胆管扩张，胆囊增大，胰头增大，胰头及胰尾密度不均，十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚，向上延伸至幽门，考虑转移；脾脏增大，腹膜炎症”。经西医治疗后，病情好转，10月24日复查CT：“胰头增大，胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎”。顷诊大便干燥，每日1次，中脘时觉痞满，按之略痛，余无不适，舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦。肝功能正常。诊断：痞满(肿块型胰腺炎)；辨证：里实内结；治则：泻热散结；大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，蒲公英60克，败酱草30克，薏苡仁30克，7剂。
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11月27日二诊：大便仍干燥。经了解，患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克，再加白术15克，茯苓15克，党参15克，黄芪15克。7剂，嘱其大黄后下，煮1～2分钟即可。
12月4日三诊：大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。上方生大黄又减为10克，加丹皮10克，桃仁10克，14剂。复查腹部CT。
12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎，胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”；胰头肿块明显缩小。
按：胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症，与大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过，症状较少，大便干燥，脘痞按之略痛，符合“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤(《金匮要略》)”，内泻热结，此亦“但见一症便是，不必悉俱”；考虑到为肿块型胰腺炎，胰头增大，胰周渗出，复予薏苡附子败酱散去附子主之，薏苡除热胜湿，利肠破肿，败酱善排脓破血，利结热毒气；再加大剂量蒲公英清热解毒，消痈散结。二诊加入四君子汤扶正，胰腺兼具脏与腑的功能，其外分泌系统功能类腑，需以通为用；其内分泌系统似脏，需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满，复查CT示胰头肿块明显缩小，局部炎症象明显减轻。
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2.胆结石胆囊炎
严男，54岁，2007年10月23日就诊。主诉：2007年8月11日，患者因突发尿黄，目黄，右中腹疼痛，于外院就诊，实验室检查结果：T1BL 117.2μmol/L，ALT 318 IU/L，AST 112 IU/L，GGT 288 IU/L。8月16日行ERCP检查示：胆结石胆囊炎，肝内胆管结石(泥沙状)，胆总管扩张。遂行EST取石术。8月19日肝功能复查结果：T1BL 53.1μmol/L，ALT 156 IU/L，AST 69 IU/L，GGT 161 IU/L，ALP 159 IU/L。9月17日B超示：“肝内脂肪浸润，胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管轻度扩张，显示段内未见明显异常回声，胰腺形态略饱满。请结合临床”。顷诊中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状，乏力，无黄疸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。诊断：胆胀(胆结石胆囊炎)；辨证：胆腑郁滞；治则：利胆通腑；大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍30克，黄芩15克，半夏12克，枳实12克，生大黄5克(后下)，甘草10克，虎杖30克，金钱草30克，肉桂10克，7剂。二诊(10月30日)：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14剂。三诊(11月13日)：中脘疼痛症状消失，大便每日2次，成形。
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按：《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”胆为六腑之一，以通为顺，故宜大柴胡汤。方中重用白芍加甘草构成白芍甘草汤，缓急止痛。黄疸虽退，余邪未清，配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪。患者热敷后痛可减轻，似寒热错杂其内，予肉桂散寒止痛。诸药调和，便通痛止。
3.胆囊切除术后
潘女，42岁，2007年9月11日就诊。主诉：1999年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次，但无发热。顷诊右上腹(主要在刀疤处周围)疼痛，牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行；经常以眉棱处为主头痛而晕，目前正头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。血常规WBC 7000×109/L，诊断：胁背疼痛(胆囊切除术后)。辨证：气滞血瘀，湿热内蕴。治则：疏肝清胆，通腑活血。大柴胡汤加减：柴胡12克，白芍15克，黄芩15克，半夏12克，枳实15克，生大黄10克(后下)，大枣10枚，金钱草60克，羌活9克，防风9克，甘草10克，黄芪30克，7剂。
二诊(9月21日)：服药后头痛立止，1周无再痛；刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通。因症状明显缓解，患者自行停药。近2日胃痛，舌脉同前。上方去黄芪，加厚朴12克，川芎15克，香附15克，煅瓦楞30克，14剂。药后诸痛止。
按：大柴胡汤原治邪郁少阳，兼阳明里实。胆囊虽除，少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞，故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛；便秘为阳明里实，更因患者常眉棱处疼痛，此处亦乃阳明经所循部位。少阳阳明合病，用大柴胡汤治疗甚属切当，加金钱草清少阳(胆腑)郁热；加羌活、防风、甘草，构成李杲《兰室秘藏》之清空膏(川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草)，专治阳明经眉棱骨头痛；加黄芪益气以扶正。由于紧紧抓住少阳阳明合病组方，所以取效。, 百拇医药(蒋 健 上海中医药大学附属曙光医院内科)