抗菌药用于预防感染为何难规范 ——专家学者探讨围手术期抗感染合理用药
——专家学者探讨围手术期抗感染合理用药
□本报记者 朱国旺
在我国各大医院中，有40%以上的抗菌药物是用于预防手术感染，其中半数应用不恰当。在日前由解放军总后勤部卫生部主办，第四军医大学第一附属医院(西京医院)承办的“全军抗菌药物临床应用及临床药学培训班”上，有关专家对围手术期抗菌药物的滥用表现出担忧。西京医院骨科主任李明全教授通过对骨科I类切口预防用抗菌药物进行干预对照研究，提出预防感染的重点是手术所有相关环节的无菌操作，而不是过多依赖于抗菌药物；在合理用抗菌药物中，临床药师的作用非常重要。
来自全军的医院领导、药剂科主任、感染科主任以及临床药师等二百余人在此次培训班上，共同探讨如何促进抗菌药物临床合理应用和医院临床药学工作发展。
专家谈
临床陋习增加手术感染发生风险
, 百拇医药
围手术期应用抗菌药物包括围手术期预防用药、预防手术部位感染(SSI)和手术部位感染的抗菌药物治疗。吉林大学第一医院普外科谭毓铨教授说，在我国约有半数应用抗菌药物预防手术感染是不恰当的。这样既造成浪费，又增加了患者负担，而且助长了出现耐药菌株及发生二重感染的可能。因此，应根据手术部位及手术切口分类，即患者的实际情况等酌情应用抗菌药物。
他说，并非所有手术都需要抗菌药物预防，一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术等，大多无须使用抗菌药物，但很多医院对此很难做到。预防应用抗菌药物的适应证是II类清洁-污染切口及部分III类切口手术；对清洁手术，如果时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉 高压症手术)的，也应预防使用抗菌药物。
专家认为，滥用抗菌药物除了受经济利益的驱动外，围手术期的一些陋习可造成手术感染容易发生，从而使医生大量使用抗菌药物。容易导致手术感染的危险因素有三。一是患者方面免疫力较差，如高龄、营养不良等。二是术前处理不当，如术前住院时间过长、剃毛、剃毛过早等。谭毓铨教授说，已经有循证医学证据表明，手术区剃毛可造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率，国外已经提出一般腹部手术不应剃毛，而我国大多数单位还在沿用这种习惯。三是手术情况。如手术时间长(大于3小时)、术中发生明显污染、止血不彻底、留置引流、刷手不彻底、消毒液使用不当、器械敷料灭菌不彻底等。对于引流，谭毓铨教授说，最近循证医学证据表明，可放可不放的引流尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流要及早拨除。而很多医生就没有做到这一点。对可放可不放的，甚至不需要放的引流也放，而且一放就是一两周，说是怕出问题，不敢拨。
, 百拇医药
他说，我们不能因为这些围手术期不当的操作增加了感染发生的风险，而作为滥用抗菌药物进行预防的借口。
药师看
术前半小时应用的规定常被漠视
谭毓铨教授说，很多医院对预防用抗菌药物容易犯的错误有三种：时机不当(手术结束后再用药)；时间太长(择期术后用药多日)；选药不当(缺乏针对性)。
对怎样选择预防用抗菌药物，谭毓铨教授提出应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物，头孢霉素是首选。对心血管、头颈、胸膜壁、四肢手术首选一代头孢；对进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢；氨基糖苷类抗菌药物有耳肾毒性，选择时应注意；一般不用喹诺酮类药物。
对于抗菌药物应用的时机，谭毓铨教授说，抗菌药物的使用要赶在感染发生之前，“严阵以待”，过早给药无益，属无的放矢。在使用时应在手术室给药而不是在病房给药，因为病房用药时间不好掌握，所以一般应在手术室由麻醉医生给药。他说，要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度，对半衰期较短的药物，如果手术时间过长应第二次，或第三次给药。
, 百拇医药
中华医学会外科学分会制订的《围手术期预防应用抗菌药物指南》也规定：应在切开皮肤(黏膜)前30分钟开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。
尽管还有《抗菌药物临床应用指导原则》等对预防性使用抗菌药物规定也非常清楚，可临床实际操作就有这样、那样的困难。
一些临床药师反映，按照规定，在手术时麻醉师先诱导麻醉，等患者生命体征平稳了以后，再预防性应用抗菌药物。可是在这个时候，手术医生就已经开始给患者切开皮肤了，甚至手术已经进行了一半。更有甚者，手术已经做完了，可原本术前使用的抗菌药物还放在一边。
这样的用药过错在其后的检查中其实很难发现。临床药师说，在患者的病历中，上述错误是看不到的，因为医嘱都写的是术前30分钟使用抗菌药物，如果仅仅是检查医嘱就根本发现不了这样不规范的现象。
另一位临床药师描述了他有一次对手术室观察胃部肿瘤切除术的围手术期抗菌药物使用情况：8点15分麻醉开始，8点44分开始给抗菌药物，8点46分医生就开始切皮。可以看出，抗菌药物的使用和切皮几乎是同时进行。还有一位临床药师说：“今天去看胆囊切除手术，开皮后15分钟才给抗菌药物……”
, 百拇医药
在分析其原因时，有些临床药师说他们医院的外科医生和手术室的医生护士们根本不愿意在手术前使用抗菌药物，都是在手术之后才用，理由是如果患者发生过敏反应，无法判断是麻醉药过敏还是抗菌药物过敏。
有一位临床药师说，手术医师其实也知道，在切皮前30分钟给药时，血药浓度才会在切皮时达到最大抑菌浓度,才会达到预防感染的目的。可实际操作起来有一定难度。有一个问题是：谁来给药没有一个具体的规定。手术室不愿意承担给药的风险，所以才会出现用药的时间不合理，甚至没有给患者使用。一位临床药师反映：他们医院以往有一位进行子宫肌瘤切除术的患者，术前使用抗菌药物，但麻醉后出现过敏性休克，因为脑缺氧过久，一直没清醒过来。由于无法判断是麻醉药过敏还是抗菌药物过敏，因此事后医院规定麻醉药使用前半小时不准用抗菌药物。
很多临床药师说，围手术期合理用药关键还是制度需要完善。在规章制度不完善的情况下，完全遵照相关指导原则用药是很难的。
, 百拇医药
临床研究
合理使用可降低不良反应发生
外科医生对手术的关注核心是手术成功率、术后功能恢复和手术零感染。为了达到手术零感染，很多医生存在认识误区，没有考虑到抗菌药物的合理使用，抗菌药物使用混乱，造成药费居高不下，细菌耐药率增高，多药耐药菌株不断升高。西京医院外科主任李明全教授说，这样的后果就使得手术切口部位感染风险加大、住院周期和抗菌药物使用时间延长、严重影响医院医疗质量。
他展示的一份病历显示，一位行椎板切除减压植骨融合内固定术的患者(I类切口)，术后使用的抗菌药物竟达10多种，连续应用15天之长，而且都是档次高、价格贵的药物。这种现象并非个例，比较普遍。李明全教授不无忧虑地说：“这种情况在全国很多医院都存在，再滥用下去，我们的外科事业就会受到严重威胁。合理使用抗菌药物必须要严格规范!”
正是基于这份忧虑和责任，李明全教授对其科室进行了I类切口手术患者预防使用抗菌药物的干预对照研究。按照随机、平行、对照的统计学标准选择头孢唑啉钠(第一代头孢)、头孢孟多脂(第二代头孢)、头孢哌酮唑巴坦(第三代头孢)三组药物各100例患者，对不良反应发生率、治愈率、平均药物费用、平均总治疗费用进行药物经济学比较。结果发现三组患者切口均甲级愈合，治愈率无明显差异。而在平均总治疗费用和不良反应发生率方面，头孢唑啉钠组明显低于其余两组。此研究证明头孢唑啉钠用于骨科I类切口围手术期预防使用是安全、有效和合理的；研究还证明术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。他强调，预防感染的重点是手术所有相关环节的无菌操作，而不是过多地依赖于抗菌药物。
, 百拇医药
合作参与
临床药师作用重要
对这项研究，李明全教授也坦言在实施中遇到很多阻力。阻力有来自医生的，也有来自患者方面的。医生主要是担心患者不理解和如果发生感染怎么办；而有的患者则提出自己有的是钱，要求上最贵、最好的药，大部分患者认为虽然没有太多钱，但既然来做手术，不想因为没用好药降低手术成功率，因此也要求用好药、贵药。李明全教授和该院药剂科主任文爱东教授深入临床，组织多次培训会对医生进行规范用药的培训，打消了他们的顾虑。文爱东教授和5名专职临床药师进入骨科各病区，耐心细致地做患者的工作。并对入组患者进行跟踪观察，随时处理可能发生的问题，撰写具有知识性、趣味性、普及性的患者用药教育材料。他说，临床药师对患者要像对自己的亲人一样负责，让患者清清楚用药。
他说，临床药师在合理用药中的地位十分重要，可以向医生提供技术支持并主动干预其用药行为；向临床医生提供院内细菌耐药情况，将结果应用于临床选择抗菌药物，对医生使用的三线药品进行审查；参与临床会诊、查房，发现问题主动干预；对临床科室进行抗菌药合理应用讲座。
, 百拇医药
他举例说，一位52岁患者，心肺肾等多脏器损害，机械通气、肺部感染、尿路感染，痰培养及药敏试验结果：铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，对哌拉西林、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南等敏感。检查显示其为中重度肾功能减退。临床药师根据患者的肾功能损害程度和药敏结果设计给药方案：头孢哌酮3克，每12小时一次；左氧氟沙星0.5克/天，以后0.25克，每36小时一次。他分析说，头孢哌酮约70%自胆汁排泄，特别适合于肾功能不全者的感染，无需减少剂量，而其他几种敏感药均需减少剂量或避免使用；左氧氟沙星在肺、肾组织中的药物浓度可达血浓度的2~5倍以上，而减量联合使用。医师采纳了药师的给药方案，监测结果表明在抗感染治疗取得很好效果的同时有效地避免了药物对肾脏的损害。
文爱东教授体会到，抗感染治疗已不是单一学科可以解决的问题，临床药师在合理使用抗菌药物中可发挥很大作用，是治疗团队中心不可少的一分子。临床药师要主动谋事，找准切入点、突破点，影响决策层，敢作为、能作为、勇于作为。他说，临床药师的作用和地位是靠主动谋事努力来的，而不是等、靠、要而来的。, 百拇医药
□本报记者 朱国旺
在我国各大医院中，有40%以上的抗菌药物是用于预防手术感染，其中半数应用不恰当。在日前由解放军总后勤部卫生部主办，第四军医大学第一附属医院(西京医院)承办的“全军抗菌药物临床应用及临床药学培训班”上，有关专家对围手术期抗菌药物的滥用表现出担忧。西京医院骨科主任李明全教授通过对骨科I类切口预防用抗菌药物进行干预对照研究，提出预防感染的重点是手术所有相关环节的无菌操作，而不是过多依赖于抗菌药物；在合理用抗菌药物中，临床药师的作用非常重要。
来自全军的医院领导、药剂科主任、感染科主任以及临床药师等二百余人在此次培训班上，共同探讨如何促进抗菌药物临床合理应用和医院临床药学工作发展。
专家谈
临床陋习增加手术感染发生风险
, 百拇医药
围手术期应用抗菌药物包括围手术期预防用药、预防手术部位感染(SSI)和手术部位感染的抗菌药物治疗。吉林大学第一医院普外科谭毓铨教授说，在我国约有半数应用抗菌药物预防手术感染是不恰当的。这样既造成浪费，又增加了患者负担，而且助长了出现耐药菌株及发生二重感染的可能。因此，应根据手术部位及手术切口分类，即患者的实际情况等酌情应用抗菌药物。
他说，并非所有手术都需要抗菌药物预防，一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术等，大多无须使用抗菌药物，但很多医院对此很难做到。预防应用抗菌药物的适应证是II类清洁-污染切口及部分III类切口手术；对清洁手术，如果时间长、创伤大、一旦感染后果严重者(如开颅、心脏和大血管、门脉 高压症手术)的，也应预防使用抗菌药物。
专家认为，滥用抗菌药物除了受经济利益的驱动外，围手术期的一些陋习可造成手术感染容易发生，从而使医生大量使用抗菌药物。容易导致手术感染的危险因素有三。一是患者方面免疫力较差，如高龄、营养不良等。二是术前处理不当，如术前住院时间过长、剃毛、剃毛过早等。谭毓铨教授说，已经有循证医学证据表明，手术区剃毛可造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率，国外已经提出一般腹部手术不应剃毛，而我国大多数单位还在沿用这种习惯。三是手术情况。如手术时间长(大于3小时)、术中发生明显污染、止血不彻底、留置引流、刷手不彻底、消毒液使用不当、器械敷料灭菌不彻底等。对于引流，谭毓铨教授说，最近循证医学证据表明，可放可不放的引流尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流要及早拨除。而很多医生就没有做到这一点。对可放可不放的，甚至不需要放的引流也放，而且一放就是一两周，说是怕出问题，不敢拨。
, 百拇医药
他说，我们不能因为这些围手术期不当的操作增加了感染发生的风险，而作为滥用抗菌药物进行预防的借口。
药师看
术前半小时应用的规定常被漠视
谭毓铨教授说，很多医院对预防用抗菌药物容易犯的错误有三种：时机不当(手术结束后再用药)；时间太长(择期术后用药多日)；选药不当(缺乏针对性)。
对怎样选择预防用抗菌药物，谭毓铨教授提出应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物，头孢霉素是首选。对心血管、头颈、胸膜壁、四肢手术首选一代头孢；对进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢；氨基糖苷类抗菌药物有耳肾毒性，选择时应注意；一般不用喹诺酮类药物。
对于抗菌药物应用的时机，谭毓铨教授说，抗菌药物的使用要赶在感染发生之前，“严阵以待”，过早给药无益，属无的放矢。在使用时应在手术室给药而不是在病房给药，因为病房用药时间不好掌握，所以一般应在手术室由麻醉医生给药。他说，要确保整个手术期间有足够的抗菌药物浓度，对半衰期较短的药物，如果手术时间过长应第二次，或第三次给药。
, 百拇医药
中华医学会外科学分会制订的《围手术期预防应用抗菌药物指南》也规定：应在切开皮肤(黏膜)前30分钟开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。
尽管还有《抗菌药物临床应用指导原则》等对预防性使用抗菌药物规定也非常清楚，可临床实际操作就有这样、那样的困难。
一些临床药师反映，按照规定，在手术时麻醉师先诱导麻醉，等患者生命体征平稳了以后，再预防性应用抗菌药物。可是在这个时候，手术医生就已经开始给患者切开皮肤了，甚至手术已经进行了一半。更有甚者，手术已经做完了，可原本术前使用的抗菌药物还放在一边。
这样的用药过错在其后的检查中其实很难发现。临床药师说，在患者的病历中，上述错误是看不到的，因为医嘱都写的是术前30分钟使用抗菌药物，如果仅仅是检查医嘱就根本发现不了这样不规范的现象。
另一位临床药师描述了他有一次对手术室观察胃部肿瘤切除术的围手术期抗菌药物使用情况：8点15分麻醉开始，8点44分开始给抗菌药物，8点46分医生就开始切皮。可以看出，抗菌药物的使用和切皮几乎是同时进行。还有一位临床药师说：“今天去看胆囊切除手术，开皮后15分钟才给抗菌药物……”
, 百拇医药
在分析其原因时，有些临床药师说他们医院的外科医生和手术室的医生护士们根本不愿意在手术前使用抗菌药物，都是在手术之后才用，理由是如果患者发生过敏反应，无法判断是麻醉药过敏还是抗菌药物过敏。
有一位临床药师说，手术医师其实也知道，在切皮前30分钟给药时，血药浓度才会在切皮时达到最大抑菌浓度,才会达到预防感染的目的。可实际操作起来有一定难度。有一个问题是：谁来给药没有一个具体的规定。手术室不愿意承担给药的风险，所以才会出现用药的时间不合理，甚至没有给患者使用。一位临床药师反映：他们医院以往有一位进行子宫肌瘤切除术的患者，术前使用抗菌药物，但麻醉后出现过敏性休克，因为脑缺氧过久，一直没清醒过来。由于无法判断是麻醉药过敏还是抗菌药物过敏，因此事后医院规定麻醉药使用前半小时不准用抗菌药物。
很多临床药师说，围手术期合理用药关键还是制度需要完善。在规章制度不完善的情况下，完全遵照相关指导原则用药是很难的。
, 百拇医药
临床研究
合理使用可降低不良反应发生
外科医生对手术的关注核心是手术成功率、术后功能恢复和手术零感染。为了达到手术零感染，很多医生存在认识误区，没有考虑到抗菌药物的合理使用，抗菌药物使用混乱，造成药费居高不下，细菌耐药率增高，多药耐药菌株不断升高。西京医院外科主任李明全教授说，这样的后果就使得手术切口部位感染风险加大、住院周期和抗菌药物使用时间延长、严重影响医院医疗质量。
他展示的一份病历显示，一位行椎板切除减压植骨融合内固定术的患者(I类切口)，术后使用的抗菌药物竟达10多种，连续应用15天之长，而且都是档次高、价格贵的药物。这种现象并非个例，比较普遍。李明全教授不无忧虑地说：“这种情况在全国很多医院都存在，再滥用下去，我们的外科事业就会受到严重威胁。合理使用抗菌药物必须要严格规范!”
正是基于这份忧虑和责任，李明全教授对其科室进行了I类切口手术患者预防使用抗菌药物的干预对照研究。按照随机、平行、对照的统计学标准选择头孢唑啉钠(第一代头孢)、头孢孟多脂(第二代头孢)、头孢哌酮唑巴坦(第三代头孢)三组药物各100例患者，对不良反应发生率、治愈率、平均药物费用、平均总治疗费用进行药物经济学比较。结果发现三组患者切口均甲级愈合，治愈率无明显差异。而在平均总治疗费用和不良反应发生率方面，头孢唑啉钠组明显低于其余两组。此研究证明头孢唑啉钠用于骨科I类切口围手术期预防使用是安全、有效和合理的；研究还证明术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。他强调，预防感染的重点是手术所有相关环节的无菌操作，而不是过多地依赖于抗菌药物。
, 百拇医药
合作参与
临床药师作用重要
对这项研究，李明全教授也坦言在实施中遇到很多阻力。阻力有来自医生的，也有来自患者方面的。医生主要是担心患者不理解和如果发生感染怎么办；而有的患者则提出自己有的是钱，要求上最贵、最好的药，大部分患者认为虽然没有太多钱，但既然来做手术，不想因为没用好药降低手术成功率，因此也要求用好药、贵药。李明全教授和该院药剂科主任文爱东教授深入临床，组织多次培训会对医生进行规范用药的培训，打消了他们的顾虑。文爱东教授和5名专职临床药师进入骨科各病区，耐心细致地做患者的工作。并对入组患者进行跟踪观察，随时处理可能发生的问题，撰写具有知识性、趣味性、普及性的患者用药教育材料。他说，临床药师对患者要像对自己的亲人一样负责，让患者清清楚用药。
他说，临床药师在合理用药中的地位十分重要，可以向医生提供技术支持并主动干预其用药行为；向临床医生提供院内细菌耐药情况，将结果应用于临床选择抗菌药物，对医生使用的三线药品进行审查；参与临床会诊、查房，发现问题主动干预；对临床科室进行抗菌药合理应用讲座。
, 百拇医药
他举例说，一位52岁患者，心肺肾等多脏器损害，机械通气、肺部感染、尿路感染，痰培养及药敏试验结果：铜绿假单胞菌和大肠埃希菌，对哌拉西林、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南等敏感。检查显示其为中重度肾功能减退。临床药师根据患者的肾功能损害程度和药敏结果设计给药方案：头孢哌酮3克，每12小时一次；左氧氟沙星0.5克/天，以后0.25克，每36小时一次。他分析说，头孢哌酮约70%自胆汁排泄，特别适合于肾功能不全者的感染，无需减少剂量，而其他几种敏感药均需减少剂量或避免使用；左氧氟沙星在肺、肾组织中的药物浓度可达血浓度的2~5倍以上，而减量联合使用。医师采纳了药师的给药方案，监测结果表明在抗感染治疗取得很好效果的同时有效地避免了药物对肾脏的损害。
文爱东教授体会到，抗感染治疗已不是单一学科可以解决的问题，临床药师在合理使用抗菌药物中可发挥很大作用，是治疗团队中心不可少的一分子。临床药师要主动谋事，找准切入点、突破点，影响决策层，敢作为、能作为、勇于作为。他说，临床药师的作用和地位是靠主动谋事努力来的，而不是等、靠、要而来的。, 百拇医药