鉴别慢性胰腺炎与胰腺癌 临床·影像·实验室·基因诊断
 |
慢性胰腺炎及胰腺癌均可无特异的临床症状和体征,且部分慢性胰腺炎和胰腺癌的临床表现、影像学表现等均较为相似,故至今仍未发现一种理想的鉴别方法。约尔达凯(Iordache)报告,23.6%的慢性胰腺炎患者最后被证实合并恶性肿瘤。万古利克(van Gulik)等学者认为,在术前怀疑为胰腺癌的患者中,约6%的术后病理为良性病变,而这类患者的术后并发症发生率可达21%。
由此可见,慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断是临床上常见的棘手问题。本文综述这两种疾病在临床表现、实验室检查、影像学检查及基因诊断等的异同,以期对临床工作者有所帮助。
1. 临床表现
胰腺癌患者早期出现的临床症状均无特异性,易与上腹部的其他脏器如胃十二指肠、肝胆等器官的疾病相混淆。胰腺癌的症状取决于肿瘤所在的位置和大小,主要包括非特异的消化道症状、消瘦和黄疸。
慢性胰腺炎初期表现为相对无症状期与发作期交替出现,晚期主要表现为胰腺功能不全。腹痛为最主要的症状,可伴有发热、黄疸、消化不良和胰腺内外分泌功能不足的表现。少数患者的病情以隐匿性慢性炎症方式进展,临床上可不发生腹痛。
, 百拇医药
因此,虽然胰腺癌的早期诊断与其疗效和预后关系密切,但根据临床表现进行早期诊断或与慢性胰腺炎进行鉴别诊断,都存在很大困难。
2. 实验室检查
目前,各界学者都未找到一种对早期胰腺癌具有足够敏感性和特异性的肿瘤标志物。糖抗原19-9(CA19-9)对中晚期胰腺癌的诊断和预后具有参考价值,是诊断胰腺癌最重要的肿瘤标志物。但CA19-9对诊断早期胰腺癌敏感性较低,对于直径小于2 cm的肿瘤,阳性率仅为37.5%。因此,血清CA19-9虽可用来监测胰腺癌病情、反映预后,却不能用于早期胰腺癌的筛查。
65%胰腺癌患者的CA19-9水平高于120 kU/L,但相对而言,仅2%的胰腺炎患者有相近的数值。随着CA19-9水平的上升,发生胰腺癌的可能性增大,当CA19-9大于1000 kU/L时,其特异性大于97%,但此时许多胰腺癌患者都已丧失了手术机会。此外,25%的胰腺炎和62%的黄疸患者,以及一些胆囊炎、胆道梗阻、胃溃疡、肺部良性疾病、肝病等良性疾病患者及吸烟者CA19-9水平也可能高于正常。
, 百拇医药
慢性胰腺炎发作时,患者的血清淀粉酶及脂肪酶水平一般增高,粪便镜检可见脂肪滴及未消化的肌纤维,部分患者血糖水平增高或糖耐量异常。检查胰腺外分泌功能,可采用胰泌素试验、伦德(Lundh)试验、胰功能肽试验(N-苯甲酰-L酪氨酰对氨苯甲酸,简称BT-PABA试验)、血清胆囊收缩素-胰泌素(CCK-PZ)含量测定等方法,但是由于这些方法较繁琐,仅在我国几个大的临床中心开展。
3. 影像学检查
超声内镜 由于胰腺位置较深,加上胃肠气体的干扰,常规经腹壁超声观察胰腺组织有很大的局限性,超声内镜可进一步克服这个困难。超声内镜是把超声探头放置于胃及十二指肠内,由于探头与胰腺组织距离很近,其被认为是观察胰腺病变性质、范围等最敏感的方法,甚至优于CT和磁共振成像(MRI)。此外,超声内镜引导的穿刺活检可提供病理学证据。然而,仅基于超声内镜影像学仍难以区分胰腺癌和胰腺炎。
阿尔登(Ardengh)等的研究显示,对于慢性胰腺炎患者,超声内镜的胰腺癌阳性检出率仅为33.3%,敏感性为63.6%,特异性为75.9%,甚至对于具有典型“双管征”的患者,仍有50%术后证实为慢性胰腺炎。因此,并不能以超声内镜检查结果作为区分良恶性病变的理想方法。
, http://www.100md.com
超声内镜结合细针穿刺活检可为胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断提供很大的帮助。Ardengh等的研究提示,超声内镜结合细针穿刺活检对胰腺癌的阳性检出率为100%,敏感性为72.7%,特异性为100%。同时,与经皮活检相比,经内镜活检可减少肿瘤经针道播散转移。
埃洛贝迪(Eloubeidi)等进一步的研究表明,对于第一次超声内镜活检提示为不典型病变或可疑肿瘤的患者,重复活检结果可达到80%的阳性率,而在第一次结果为阴性的患者中,20%的重复结果为阳性。因此,对临床高度怀疑为恶性肿瘤的患者进行重复超声内镜引导下细针穿刺是必要的。
最近,里克斯(Rickes)等报告,应用增强超声可使胰腺癌的诊断敏感性及特异性明显提高。反向谐波实时超声造影为另一项新技术,可用于检测小于2 cm的胰腺肿瘤,具有95%的敏感性。
CT 目前认为,胰腺薄层扫描增强CT+三维重建对胰腺癌的诊断和治疗有重要的意义,其可明确肿物的部位、大小、与周围结构的关系,帮助确定能否手术切除及手术的方式。
, 百拇医药
胰腺癌与慢性胰腺炎的CT鉴别诊断尤其重要,但有时极为困难。因慢性胰腺炎反复发作,实质内出现炎症浸润及纤维变,质地变硬,因此CT表现为胰周脂肪线变得模糊、密度增高等,甚至可影响到血管周围,出现类似血管受侵的表现。
若胰腺癌发生在慢性胰腺炎基础之上,二者的鉴别诊断更加困难。慢性胰腺炎患者的胰腺内或炎性肿块内往往有散在的点状钙化,甚至在动态螺旋CT扫描的强化时相中,炎性肿块的强化程度与正常胰腺组织相一致。基于胰腺癌肿块和慢性胰腺炎炎性肿块在血供特点方面可能存在差异,可采用薄层动态增强CT扫描的方法,并作时间-密度曲线,有望对二者的鉴别诊断有一定的帮助,并且可行CT引导下细针穿刺取得病理学证据。
ERCP 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)被认为是慢性胰腺炎影像学诊断的金标准, 也是仅次于组织学检查的最佳标准。ERCP对慢性胰腺炎诊断敏感性为92.0%,特异性为80.6%。该方法在敏感性方面明显优于CT(64.4%)和经腹壁B超(58.9%)。
, 百拇医药
ERCP能观察胰头恶性病变的范围、十二指肠乳头周围的情况及胰管和胆管形态的变化,还可以从病变周围获取细胞学刷取物,其对胰腺癌诊断敏感性为44%~70%,特异性为100%。
PET/CT 正电子发射计算机体层摄影(PET/CT)在胰腺癌诊断中的重要价值也逐渐显现。脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT诊断胰腺癌的敏感性、特异性较CT更高。早期胰腺癌的FDG-PET典型显像表现为胰腺瘤体局限性FDG摄取增加,其标准摄取值(SUV)最大值大于3.0,晚期胰腺癌还可伴有胰腺周围、腹膜后和转移灶代谢增高。恶性肿瘤FDG的摄取值明显高于正常组织和良性病变。
胰腺癌影像诊断的难点之一是与胰腺假瘤或慢性胰腺炎鉴别。约87%的慢性胰腺炎病灶不摄取FDG,但少部分慢性胰腺炎的局部活动灶可摄取FDG,形成假阳性。部分学者认为延迟显像对鉴别诊断有帮助。PET与CT的融合图像能够提高诊断的敏感性,融合图像最重要的补充作用是使PET上局部的浓聚热点的相关性更精确,能够提高胰腺良恶性疾病鉴别的敏感度,但不能改善诊断的特异性。
, http://www.100md.com
在诊断分析中,如果浓聚点为疏松软组织密度,或为脂肪间隙内的弥漫摄取,都提示炎症渗出,据此校正FDG浓聚为炎性病变较为合理。胰腺形态弯曲,邻近关系复杂,因此准确的定位与定性诊断关系密切,PET/CT同机融合图像能够提高定位的精确性,因此能改善诊断的特异性。
4. 基因诊断
随着基因技术的不断发展,胰腺癌的基因诊断水平也随之提高。除了检测癌基因(k-ras基因)、抑癌基因(p53基因)、端粒酶活性等方法外,目前研究还发现微小RNA(miRNA)在胰腺癌的诊断中有着重要作用。
近年来,越来越多的研究提示,检测miRNA在鉴别胰腺癌、慢性胰腺炎和正常胰腺中有着重要作用。布卢姆斯通(Bloomston)通过对比正常胰腺、胰腺癌、慢性胰腺炎组织中miRNA的表达差异,发现21个高表达miRNA序列和4个低表达miRNA序列可将胰腺癌与正常胰腺组织区别开来,准确率为90%。根据15个高表达miRNA序列和8个低表达miRNA序列,可从慢性胰腺炎标本中鉴别出胰腺癌,准确率为93%。沙弗兰斯卡(Szafranska)等学者采用miRNA试剂盒检测胰腺癌细针穿刺组织,发现联合检测miR-196a和miR-217生物标记可区分胰腺良性病变和胰腺导管腺癌(P= 8.2×10-10)。
小结
随着辅助检查的不断进步,我们能更早地发现胰腺癌患者,也能更容易地区分绝大多数胰腺癌和慢性胰腺炎。然而,部分胰腺癌是在慢性胰腺炎的基础上发展而来的,其炎性胰腺组织内局灶分布着癌细胞,即使穿刺活检也不能确保检出病变,且部分慢性胰腺炎临床表现为肿块型,这两类患者的鉴别尤为困难。如何进行更精确地诊断,这是我们每个临床医生努力的方向。
胰腺癌的诊断应综合考虑临床表现、实验室检查、影像学检查等,确诊仍需病理检查结果
D1、D4版 特约主任编委:北京协和医院 朱预 赵玉沛 特约副主任编委 廖泉, 百拇医药