让证据为临床实践导航
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在第十九届长城会召开期间,施维雅(天津)制药有限公司分别以“尊重循证证据,优化降压治疗方案”和“来自欧洲心脏病学会(ESC)冠心病治疗新进展”为主题,主办了两场学术会议,邀请国内知名专家分享相关领域的最新国际动态。
利尿剂在高血压治疗中的地位能否动摇
北京大学人民医院孙宁玲教授指出,在众多权威高血压防治指南中,利尿剂均在基本降压药物之列,并以单用或联合用药方式在降压治疗中占重要地位。美国《预防检测评估与治疗高血压全国委员会第七次报告》(JNC7)就明确指出:在大多数已经有明确结论的临床试验中,噻嗪类利尿剂均作为基本的抗高血压药物;大多数无并发症的高血压病人在初始治疗时应使用噻嗪类利尿剂;利尿剂在预防高血压患者出现心血管并发症方面的作用未被超越。
虽然一些循证医学证据提示,利尿剂大剂量长期治疗可能增加患者的代谢异常,而小剂量利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对代谢指标并无明显影响。因此,如何合理选择并使用利尿剂成为医生必须认真考虑的问题。
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吲达帕胺缓释片(纳催离缓释片)1.5 mg是目前临床上广泛应用的新型利尿剂,与其他普通利尿剂相比,小剂量吲达帕胺缓释片能够24小时平稳控制血压,与吲达帕胺普通片(2.5 mg)及双氢克尿噻等降压效果相似,但患者依从性更好。
吲达帕胺缓释片最新的临床证据是一项老老年高血压患者降压研究(HYVET),该研究共纳入3845例80岁以上的高血压患者,分别接受吲达帕胺缓释片加培哚普利(雅施达)或安慰剂治疗,平均随访2.1年。结果显示,2年后以吲达帕胺缓释片为基础的治疗组血压达标率为48.0%,安慰剂组仅为19.9%(P<0.001)。与安慰剂组相比,吲达帕胺缓释片组患者全因死亡率降低21%,心血管死亡率降低23%,卒中死亡率降低39%,心力衰竭发生率降低64%。HYVET首次证实了80岁以上的高血压患者使用以吲达帕胺缓释片为基础的降压治疗可以明显获益,挽救更多老年高血压患者的生命。吲达帕胺缓释片是目前唯一被证实显著降低这一特定人群死亡率的药物。
改善心肌缺血和心绞痛症状的新思路
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解放军总医院陈韵岱教授指出,COURAGE研究证实药物与介入治疗稳定性冠心病在远期益处上并无明显差异,使得探索缺血性心脏病药物治疗的新思路更为重要。
在中华医学会心血管病分会及ESC发布的慢性稳定性心绞痛诊疗指南中,均阐述了心肌代谢异常与冠心病的关系,并明确了曲美他嗪(万爽力)作为改善心肌能量代谢药物在优化冠心病治疗方案中的重要作用。众多研究结果也证实,联合曲美他嗪能更优化冠心病治疗方案。迈克利兹(Michaelides)等的研究表明,普萘洛尔联合曲美他嗪比联合硝酸异山梨酯能更显著延长至ST段压低1 mm的时间和减少心绞痛发作次数。考科蓝(Cochrane)荟萃分析有力地证实,常规治疗基础上联合曲美他嗪能显著缓解心肌缺血,心绞痛发作和硝酸甘油使用量减少均达40%。那波利(Napoli)等探讨了曲美他嗪对缺血性心脏病患者的长期作用,治疗4年后,与对照组相比,曲美他嗪组显著降低全因死亡率达56%,显著降低心衰住院率达47%,明显改善左心功能。《心脏》(Heart) 杂志2007年发表的一项研究证实,曲美他嗪能显著降低冠心病患者冠脉介入(PCI)术后的肌钙蛋白水平,为患者提供了心脏保护。
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近年来,学者们发现,静息状态下的高心率是冠心病患者死亡的独立预测指标。而Ivabradine(伊伐布雷定)正是通过抑制起搏心率的If离子电流减慢心率,增加冠脉血流,从而在不影响心脏传导、收缩功能和血压的基础上,有效改善稳定性冠心病患者的心肌缺血。2008年ESC年会上报告的BEAUTIFUL研究共入选伴左心功能不全的冠心病患者10917例,其中超过50%的患者心率≥70次/分。结果显示,对于心率≥70次/分的患者,即使正在接受当前最佳心血管病治疗方案,采用Ivabradine仍能将因致死性和非致死性心肌梗死而住院的风险降低36%,同时降低冠脉重建术风险达30%。
稳定性冠心病患者的血压管理
上海高血压研究所张维忠教授以稳定性冠心病患者的血压管理为题,强调了血压管理与稳定性冠心病患者的预后关系密切。
针对有效管理稳定性冠心病患者的血压,2007年美国心脏学会发布的专家共识提出了五个基本观点:①应积极控制血压至130/80 mmHg或以下;②应该相对缓慢地降低血压,避免舒张压低于60 mmHg;③ACEI、β受体阻滞剂、CCB及噻嗪类利尿剂均可作为冠心病患者降压治疗的首选药物,并在多数情况下需要联合用药;④对有心绞痛发作、已发生心肌梗死者,应首选β受体阻滞剂,未能控制者应加用长效二氢吡啶类钙拮抗剂;⑤对糖尿病或有左心功能不全的患者,治疗方案中应包括ACEI或ARB。荟萃分析表明,对于冠心病患者,即使在降压幅度为0的情况下,ACEI也具有将冠心病事件风险降低10%的作用。
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培哚普利用于稳定性冠心病患者预防心脏事件欧洲研究(EUROPA)的结果显示,与安慰剂组相比,培哚普利显著降低主要终点(如心血管病死亡、心肌梗死和可复苏的心脏骤停)风险20%(P=0.0003)。今年ESC年会上公布了对EUROPA研究资料再分析的结果显示,与安慰剂组相比,培哚普利组主要终点事件发生率显著降低(分别是6.85%对7.98%,P<0.05);与单纯用CCB者相比,培哚普利联合CCB可使主要终点事件发生率显著下降(分别为4.89%对7.45%,P<0.05)。上述结果提示,ACEI与CCB联合具有协同作用,可显著减少死亡和主要心血管事件。
优化降压治疗方案——2008高血压及相关研究的启示
福建医科大学附属第一医院林金秀教授强调了降压治疗的首要目标,即通过降低血压最大限度减少高血压患者心脑血管病和死亡风险。但不论何种降压药物,单药治疗平均可使收缩压/舒张压下降10/5 mmHg,而联合应用抗高血压药物可使血压下降20/10 mmHg,联合治疗是降压达标的必由之路。具体选择何种药物需依据循证医学证据。
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本年度公布的ONTARGET研究证实了替米沙坦预防高危心血管病患者心脑血管事件的作用不劣于雷米普利,但两者联用并未给患者带来更大的益处,而不良反应则明显增加,因此不推荐将ACEI与ARB联合应用。最近公布的TRANSCEND和PRoFESS研究表明,与安慰剂相比,ARB替米沙坦不能显著降低主要心血管事件。对EUROPA、HOPE和TRANSCEND安慰剂组的患者分析表明,相对于EUROPA研究的患者,TRANSCEND研究的患者的风险度更高(见表1),原则上更易获得治疗的益处。上述研究再次证实ARB只是患者不能耐受ACEI时的一种选择。
2008年高血压及相关研究再次夯实了ACEI不可逾越的核心地位。从2001年至今,国际上相继公布了PROGRESS,EUORPA和ASCOT等以培哚普利为基础治疗方案的大型循证医学研究,获得了一致的临床效果,即培哚普利降低主要“硬”终点(见表2),预防事件,挽救患者生命。对这些研究的进一步分析还证明,不论患者的血压和血糖水平如何,培哚普利的疗效始终如一。培哚普利丰富一致的临床益处与其降压谷/峰比(T/P)值高,可24小时平稳控制血压,改善血管紧张素Ⅱ和缓激肽平衡,提高内皮型一氧化氮合酶(eNOS)活性,维持内皮功能的稳定性,从而发挥抗动脉粥样硬化等作用密切相关。循证医学证据已证明,培哚普利与氨氯地平及吲达帕胺联合可优先用于需联合降压治疗的普通高血压患者、高血压合并冠心病患者、有发生糖尿病风险的高血压患者和老年高血压患者。, http://www.100md.com