规范治疗 降低不良反应风险——2008骨关节炎治疗进展高峰论坛会议纪要
 |
2008年10月17日,在中美史克公司的邀请下,国内外200余名专家学者齐聚北京,共同探讨骨关节病领域的热点话题,分享国际最新治疗理念和治疗进展。本次高峰论坛使中国医生能从非类固醇类抗炎药(NSAID)致急性心梗风险的角度来理解风险评估尤其是心血管风险评估的理念,以推进中国骨关节病诊治水平。
会议由中华医学会骨科学分会主任委员、北京协和医院邱贵兴教授和中华医学会风湿病学分会候任主任委员、北京大学人民医院栗占国教授主持,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)执行委员比耶斯莫(Bijlsma)教授、亚太风湿病联盟学会(APLAR)前主席刘泽星(Chak-Sing Lau)教授和北京大学积水潭医院周乙雄教授等分别在会上做了专题报告。
与会部分专家合影
骨关节炎治疗风险管理的国际经验
荷兰乌德勒支大学医学中心风湿病学Bijlsma教授指出选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂每年增加千分之三的血栓形成风险,主要和心梗、脑血管病和外周血管疾病有关。为此,EULAR指南强调,对于有较高心血管风险的患者,不宜使用选择性COX-2抑制剂,对于该类人群,传统NSAID 要优于昔布类药物。
, http://www.100md.com
欧洲药品局(EMEA)建议将以下视为高心血管风险:缺血性心脏病或脑血管病史,高血压、高脂血症、糖尿病、外周血管疾病史和吸烟。对于有心血管和(或)胃肠道风险的骨关节炎患者,Bijlsma教授推荐了一个十分简明便于临床操作的表格式药物治疗策略(表1):
表1 长期接受治疗者减少NSAID/选择性COX-2抑制剂不良反应的策略
低胃肠道风险
高胃肠道风险
高心血管风险
布洛芬或萘普生分别联合氯吡格雷(5)
布洛芬或萘普生分别联合质子泵抑制剂和氯吡格雷(5)
低心血管风险
, http://www.100md.com
布洛芬或萘普生(2b,2a)
布洛芬或萘普生或双氯芬酸分别联合质子泵抑制剂(2b,2a)或可能单用塞来昔布(3,2)
(括号内为推荐级别)
亚洲骨关节炎和类风湿关节炎治疗风险管理
香港大学医学系风湿病学科刘泽星教授认为,由于特异性COX-2抑制剂增加血栓形成风险,不宜用于高心血管风险人群(表2)。刘教授介绍了最近发表在《循环》(Circulation 2008,117∶2104)上的一篇研究。该研究是6项关于选择性COX-2抑制剂塞来昔布随机对照试验的荟萃分析,结果显示,对于心血管病高危的患者,塞来昔布心血管危险随剂量的增加而增加。他还介绍了另一项对近20年相关文献的荟萃分析,该研究显示布洛芬的胃肠道风险低于吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康等。
, http://www.100md.com 刘教授特别提醒,在对骨关节炎(OA)治疗前要仔细评估患者心血管风险因素。对于既有心血管风险又有胃肠道风险的患者,可采用对心血管系统影响较小的传统NSAID(如布洛芬等)加一种质子泵抑制剂(如奥美拉唑)的方案。
表2 NSAID药物与急性心肌梗死风险
病例组
对照组
校正*
多变量RR↑
(n=3643)
(n=13918)
RR(95%CI)
(95%CI)
, http://www.100md.com
空白组#
795(21.8)
3265(23.5)
1
1
一代选择性COX-2抑制剂
罗非昔布
120(3.3)
397(2.9)
1.33(1.06~1.67)
1.29(1.02~1.63)
塞来昔布
, 百拇医药
111(3.1)
306(2.2)
1.56(1.23~1.98)
1.56(1.22~2.00)
二代选择性COX-2抑制剂
依托考昔
16(0.4)
34(0.2)
2.02(1.08~3.80)
2.09(1.10~3.97)
伐地考昔(valdecoxib)
, http://www.100md.com
2(0.1)
2(0.0)
4.26(0.60~30.27)
4.60(0.61~34.51)
非选择性NSAID
双氯芬酸
393(10.8)
1292(9.3)
1.36(1.17~1.58)
1.37(1.17~1.59)
布洛芬
, http://www.100md.com 201(5.5)
875(6.3)
1.00(0.83~1.21)
1.04(0.86~1.25)
萘普生
59(1.6)
224(1.6)
1.16(0.86~1.58)
1.15(0.84~1.58)
其他NSAID
354(9.7)
, 百拇医药 1302(9.4)
1.19(1.02~1.39)
1.14(0.98~1.22)
数值:除非特殊标注,均为数量(百分比)。RR为风险比,CI为置信区间。
*根据其他NSAID使用情况进行校正。
↑根据其他NSAID使用情况、冠心病、脑血管疾病、高脂血症、高血压、糖尿病、RA、吸烟和体质指数等进行校正。
#纳入研究前1年内没有使用任何NSAID者。
中国骨关节炎的治疗现状
积水潭医院周乙雄教授向与会者介绍了髋、膝关节骨关节病的最新手术方式及其适应征。
, 百拇医药
2007年我国OA的流行病学调查显示,全国6大区40岁以上人群原发性OA患病率高达46.3%。而高龄患者恰恰也是胃肠道和心血管的高风险人群。
周教授认为,骨科医生应该更深入地了解NSAID的相关风险特别是致死性的心血管风险,并按照最新指南进行规范的评估和治疗。
现场交流
Bijlsma和刘教授还在会议休息期间和与会者进行了交流。
关于如何更好防范NSAID风险,Bijlsma教授认为,心血管风险更应被关注,因为NSAID的胃肠道风险可控,如可联合使用质子泵抑制剂或米索前列醇等,而心血管事件转归往往很严重,如突发急性心梗等。选择性COX-2抑制剂已被证明会增加心梗和血栓风险,所以当有心血管疾病史、吸烟等危险因素时应该避免使用该类药物。此外,发表在《循环》(Circulation 2005, 112∶759)上的一项研究显示,使用双氯芬酸超过1年者的心血管危险较使用罗非昔布超过1年者更大。
, 百拇医药
刘教授谈到,目前,NSAID 仍是OA最主要的治疗手段。大样本研究和荟萃分析显示,其中部分NSAID药物如吲哚美辛和吡罗昔康的胃肠道毒性较大,而有些药物如布洛芬则具有较好的安全性。对于有心血管病风险的患者,应避免使用选择性COX-2抑制剂。
现场提问
与会专家和栗占国教授接受了参会者的现场提问, 现将部分内容摘录如下:
问:请问Bijlsma教授,如何评价对乙酰氨基酚在OA治疗中扮演的角色?
答:对乙酰氨基酚在欧洲很常用,但它的镇痛效果明显不如传统NSAID(如布洛芬)。我们常常发现患者在来医院之前自己已经服用过对乙酰氨基酚(最多时300 mg,1天6次),因为无效才来就医。
问:请问周教授,类风湿关节炎(RA)手术治疗的指征是什么?
, http://www.100md.com
答:对于年轻、受累关节以肿胀为主要特点时建议滑膜切除术;经规范的药物治疗无效并且关节面软骨消失者建议行关节置换术;还有软骨存在,且药物治疗尚有效的患者,则不应手术。
问:请问刘教授,如何评价布洛芬治疗骨关节病的作用?
答:布洛芬是一种历史悠久的经典NSAID,具有疗效确切且安全性良好的特点。在没有胃肠道风险的时候可以安全地使用,如果存在胃肠道风险则可联用质子泵抑制剂。
最后,大会主席栗占国教授总结道,本次高峰论坛是代表近年来OA/RA治疗领域最高学术水准的一次会议,汇聚了众多权威专家共同探讨OA治疗问题。专家们不仅给大家带来了学科前沿的研究进展,而且还提供了很多对临床非常有帮助的实用性建议。希望通过此次交流,使大家在开具处方时能够时刻牢记药物风险的评估和管理,最终做出规范合理的选择。, http://www.100md.com