提升ACS双重抗血小板治疗的地位
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10月22至23日,第二届赛诺菲-安万特专家高峰论坛会在京举行。广州市第一人民医院李广镰教授发表演讲,介绍了2008年《急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识》制定的基础和目的,并针对我国急性冠脉综合征(ACS)治疗的现状及不足,再次强调了采用双重抗血小板治疗的重要性。
我国ACS治疗现状
多数ACS患者及高危患者采取非血运重建治疗 据统计,我国绝大部分ACS患者采用单纯药物治疗,即使在三甲医院,接受PCI者也仅占50%左右。我国2004-2005年数据显示,在ACS高危患者中,超过 2/3 是采用保守药物治疗。而GRACE(ACS全球注册研究)等研究提示,采用药物治疗的ACS患者在住院期间主要不良心脏事件(MACE)的发生风险较 PCI治疗者高,且再发心梗及发生其他心血管事件的危险可持续至发病4年后;出院后不接受氯吡格雷+阿司匹林双重抗血小板治疗者1年内 MACE危险显著增高,且在药物治疗者中后果比接受血运重建者更为严重。
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非血运重建ACS患者抗血小板治疗严重不足 一系列数据显示,我国非介入治疗的ACS 患者存在抗血小板治疗严重不足的问题:例如,仅8.8%的患者应用氯吡格雷,是介入治疗者的1/10;仅11%应用氯吡格雷300 mg负荷剂量;仅17%出院后坚持氯吡格雷治疗6个月以上;二级医院长期坚持氯吡格雷治疗者的比率为21%,不足三级医院的一半。
2008中国共识的基础
ACS既是患者的灾难,又是对医生的挑战。目前面对ACS,我们有四种有效的治疗手段:抗缺血、抗凝、抗血小板和再灌注治疗。在抗血小板治疗方面,2007-2008年,欧美各大心脏学会相继发表或更新了ACS诊治指南,已就ACS患者的抗血小板治疗达成广泛共识,其中包括早期启用双重抗血小板治疗、应用氯吡格雷负荷剂量以及长期维持用药的原则等。这些共识也是我国2008共识的制定基础,国外相关指南对氯吡格雷的应用建议如下:
● 非ST段抬高ACS(NSTE-ACS) 无论是否行经皮冠脉介入治疗(PCI),都应尽早在阿司匹林基础上加用氯吡格雷300 mg,随后75 mg/d,至少1个月,最好维持12个月。
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● ST段抬高心梗(STEMI) 无论是否接受再灌注治疗,都应加用氯吡格雷75 mg/d,至少14天,最好1年。
● PCI术前 至少提前6小时(最好1天)给予氯吡格雷 300 mg负荷剂量;如给药时间<6小时,给予负荷剂量600 mg。
● PCI术后 置入裸金属支架(BMS)后,推荐使用氯吡格雷75 mg/d维持1个月以上,最好维持1年;置入药物洗脱支架(DES)后,氯吡格雷治疗应持续12个月以上。
● 二级预防 除非有禁忌证,所有ACS患者应无限期使用阿司匹林75~162 mg;ACS后或PCI支架置入后应联用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林至1年。
2008中国共识的目的
提高对双重抗血小板治疗的认识 针对我国ACS治疗的现状,新共识特设相关章节探讨了ACS非血运重建患者的抗血小板治疗。强调加强对医生和患者的教育是改善现状的根本途径。非介入治疗的ACS患者实际上更为危险,需要更积极的药物治疗,应尽量动员和说服患者接受合理治疗。2007年美国3部有关ACS治疗的指南均建议,对ACS保守治疗者,应在其入院后尽早使用氯吡格雷(负荷剂量300 mg,维持剂量75 mg/d)联合阿司匹林和抗凝治疗至少14天(STEMI)至1个月(不稳定性心绞痛/ NSTEMI),最好持续1年。
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解除影响治疗的两大顾虑 经济状况是影响患者不能长期坚持氯吡格雷治疗的主要因素。而超过10万例患者的试验结果表明,氯吡格雷75 mg是有效的,75 mg也是各大指南的推荐剂量。担心出血是患者不能坚持的另一大原因,其实大可不必,因为在一系列大型研究中,短期及长期应用氯吡格雷都被证明是安全的。
■ 小结
● 所有ACS 患者都应尽早给予氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗;
● 所有ACS患者都应给予氯吡格雷300 mg负荷剂量,如需迅速抑制血小板可给予600 mg负荷剂量;
● 不管采用哪种治疗方案(保守、PCI或溶栓),如无出血风险,最好持续应用氯吡格雷75 mg/d 1年;
● 置入支架后不应过早停用双重抗血小板治疗,特别是DES置入者应维持至少12个月;
● 对于非介入治疗的ACS患者尤应给予重视和关注,合理应用氯吡格雷可降低心血管危险。, 百拇医药