非抗心律失常药物的抗心律失常作用
根据威廉斯(Williams)分类法,抗心律失常药物被分为四大类,即钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、延长动作电位时程剂(钾通道阻滞剂)和钙通道阻滞剂。除此之外的药物均可视作非抗心律失常药物。
在临床实践中,可供医生选择的抗心律失常药物不多,且抗心律失常作用有限,负面作用也日益显现。实践证实,某些非抗心律失常药物治疗或协助治疗心律失常有一定疗效。
抗心律失常药物的两难境地
致心律失常和负性肌力作用
人们对抗心律失常药物的致心律失常作用早有认识,但真正影响和改变心律失常药物治疗策略的是上世纪80年代末和90年代初以IMPACT(美西律与安慰剂相比抗心律失常冠脉国际试验)、CAST(心律失常抑制试验)-1、CAST-2试验为代表的循证医学证据。
IMPACT试验显示,心肌梗死后患者接受美西律治疗12个月的病死率(7.6%)高于安慰剂组(4.8%,P>0.05)。CAST-1试验平均10个月的随访结果显示,恩卡尼和氟卡尼治疗相关心律失常致死率和非致死性心脏停搏率比安慰剂组高3倍,总病死率也高于安慰剂组。对于这种抑制心律失常作用与患者预后相分离的现象,研究者起初将其归结于恩卡尼、氟卡尼的致心律失常和负性肌力作用。但是,之后的CAST-2试验也得到了相同的结果,即莫雷西嗪组患者14天早期病死率(17/665例)高于安慰剂组(3/660例),研究因此而中止,另行长期观察也未显示莫雷西嗪能降低病死率。这些研究彻底改变了心律失常药物治疗的策略,同时也揭开了循证医学热潮的序幕。
, 百拇医药
心脏外副作用
Ⅰ类抗心律失常药物的衰落给了Ⅲ类药物崛起的机会。现有的Ⅲ类药物中,除胺碘酮外,其余药物均可使心肌复极离散度增加,由此解释了它们的高致心律失常特性。应用胺碘酮后,三层心肌细胞的复极时程均匀延长,复极离散度不增反降,故而尖端扭转型室速等恶性心律失常的发生率远低于其他Ⅲ类抗心律失常药物。但胺碘酮也不完美,心脏外副作用限制了其应用,如对肺部、胃肠道、甲状腺、皮肤、眼、中枢神经系统和泌尿生殖系统有影响。
非抗心律失常药物的作用
心血管活性药物
循证医学证据和一些临床观察结果显示,某些心血管活性药物与抗心律失常药物合用时,能协同其抗心律失常的疗效,给心律失常药物治疗的策略和理念又带来了一次新的转折。其实这种新的理念几十年前就记录在了教科书中,心律失常章节中对各种心律失常的治疗一直强调首先是治疗原发病,其次是去除诱因,最后才是应用抗心律失常药物。前两种治疗就是用非抗心律失常手段(包括药物)来抗心律失常。随着循证医学的发展,这种治疗心律失常的理念得以验证。
, 百拇医药
殷跃辉等在177例孤立性阵发性房颤患者中比较了单用小剂量胺碘酮、小剂量胺碘酮联合氯沙坦以及小剂量胺碘酮联合培哚普利预防房颤复发的疗效。结果显示,三组患者1年内房颤复发率分别为41%、19%(P=0.006,与第一组相比)和24%(P=0.04,与第一组相比),后两组相比无显著差异。而且,联合用药组患者左房直径也有所减小。
他汀及其他
炎症是房颤发生和维持的重要因素之一,日益受到重视,理论上,他汀类药物通过发挥抗炎作用,对房颤可能有效。一项研究(ARMYDA-3)显示,接受心脏外科手术的患者在术前1周服用阿托伐他汀(40 mg/d)能显著降低术后30天内房颤发生率(35%对57%,P=0.003)。而且,患者房颤发生率与C反应蛋白水平成正比,提示阿托伐他汀可能是通过抑制患者术后炎症反应来减少房颤。此外,研究提示,胰岛素可使心衰患者新发房颤发生率降低19%。
事实证明,用非抗心律失常药物治疗或协助治疗心律失常的策略将日益受到重视,并将得到越来越多循证医学证据的支持。, 百拇医药
在临床实践中,可供医生选择的抗心律失常药物不多,且抗心律失常作用有限,负面作用也日益显现。实践证实,某些非抗心律失常药物治疗或协助治疗心律失常有一定疗效。
抗心律失常药物的两难境地
致心律失常和负性肌力作用
人们对抗心律失常药物的致心律失常作用早有认识,但真正影响和改变心律失常药物治疗策略的是上世纪80年代末和90年代初以IMPACT(美西律与安慰剂相比抗心律失常冠脉国际试验)、CAST(心律失常抑制试验)-1、CAST-2试验为代表的循证医学证据。
IMPACT试验显示,心肌梗死后患者接受美西律治疗12个月的病死率(7.6%)高于安慰剂组(4.8%,P>0.05)。CAST-1试验平均10个月的随访结果显示,恩卡尼和氟卡尼治疗相关心律失常致死率和非致死性心脏停搏率比安慰剂组高3倍,总病死率也高于安慰剂组。对于这种抑制心律失常作用与患者预后相分离的现象,研究者起初将其归结于恩卡尼、氟卡尼的致心律失常和负性肌力作用。但是,之后的CAST-2试验也得到了相同的结果,即莫雷西嗪组患者14天早期病死率(17/665例)高于安慰剂组(3/660例),研究因此而中止,另行长期观察也未显示莫雷西嗪能降低病死率。这些研究彻底改变了心律失常药物治疗的策略,同时也揭开了循证医学热潮的序幕。
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心脏外副作用
Ⅰ类抗心律失常药物的衰落给了Ⅲ类药物崛起的机会。现有的Ⅲ类药物中,除胺碘酮外,其余药物均可使心肌复极离散度增加,由此解释了它们的高致心律失常特性。应用胺碘酮后,三层心肌细胞的复极时程均匀延长,复极离散度不增反降,故而尖端扭转型室速等恶性心律失常的发生率远低于其他Ⅲ类抗心律失常药物。但胺碘酮也不完美,心脏外副作用限制了其应用,如对肺部、胃肠道、甲状腺、皮肤、眼、中枢神经系统和泌尿生殖系统有影响。
非抗心律失常药物的作用
心血管活性药物
循证医学证据和一些临床观察结果显示,某些心血管活性药物与抗心律失常药物合用时,能协同其抗心律失常的疗效,给心律失常药物治疗的策略和理念又带来了一次新的转折。其实这种新的理念几十年前就记录在了教科书中,心律失常章节中对各种心律失常的治疗一直强调首先是治疗原发病,其次是去除诱因,最后才是应用抗心律失常药物。前两种治疗就是用非抗心律失常手段(包括药物)来抗心律失常。随着循证医学的发展,这种治疗心律失常的理念得以验证。
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殷跃辉等在177例孤立性阵发性房颤患者中比较了单用小剂量胺碘酮、小剂量胺碘酮联合氯沙坦以及小剂量胺碘酮联合培哚普利预防房颤复发的疗效。结果显示,三组患者1年内房颤复发率分别为41%、19%(P=0.006,与第一组相比)和24%(P=0.04,与第一组相比),后两组相比无显著差异。而且,联合用药组患者左房直径也有所减小。
他汀及其他
炎症是房颤发生和维持的重要因素之一,日益受到重视,理论上,他汀类药物通过发挥抗炎作用,对房颤可能有效。一项研究(ARMYDA-3)显示,接受心脏外科手术的患者在术前1周服用阿托伐他汀(40 mg/d)能显著降低术后30天内房颤发生率(35%对57%,P=0.003)。而且,患者房颤发生率与C反应蛋白水平成正比,提示阿托伐他汀可能是通过抑制患者术后炎症反应来减少房颤。此外,研究提示,胰岛素可使心衰患者新发房颤发生率降低19%。
事实证明,用非抗心律失常药物治疗或协助治疗心律失常的策略将日益受到重视,并将得到越来越多循证医学证据的支持。, 百拇医药