国际心房颤动消融治疗十载之突破与进展
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自从上世纪90年代中叶,心房颤动(房颤)消融治疗开始引起关注以来,经过十载探索,房颤消融治疗取得了较大突破和进展。肺静脉电位的发现是房颤导管消融的基石,目前,大多数电生理中心采用了环肺静脉线性消融电隔离肺静脉的消融术式。近年来,一些新型房颤消融技术如冷冻球囊技术、高强度超声聚能(HIFU)球囊和三维标测系统等逐渐应用于越来越多的电生理中心。然而,房颤导管消融治疗是否可降低房颤患者的死亡率和卒中发生率仍需要进一步研究明确。
房颤消融术式
局灶消融 1998年,法国学者(Haissaguerre)等发现,肺静脉内异位兴奋灶发放的快速冲动可导致房颤发生,并进行了房颤局灶消融。当时房颤局灶消融手术的平均时间约为5个小时,最长达24小时。1999年,台湾学者陈适安应用相同方法对阵发性房颤进行了消融,术后四成患者出现肺静脉狭窄。
节段性肺静脉电隔离 2000年,Haissaguerre等应用环形标测电极对70 例阵发性房颤患者进行节段性肺静脉电隔离后,162支靶肺静脉隔离成功(右下肺静脉均未隔离),随访4个月的总治愈率为73%。然而,这种术式仅消融肺静脉口,无法消融肺静脉与左心房过渡区,即肺静脉前庭部位。
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三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融 1999年,德国汉堡圣·乔治医院率先应用三维标测系统对房颤进行线性消融。该中心一项研究发现,13例接受单纯左心房环肺静脉线性消融的房颤患者均在术后复发房颤,94%接受单纯右心房线性消融的房颤患者(32例)在术后房颤复发。同年,意大利学者帕蓬内(Pappone)应用三维标测系统对27例阵发性房颤进行了环肺静脉线性消融,随访10.5个月,20例患者(74.1%)症状减轻或消失,7例患者(25.9%)预后无明显改善。近年来,Pappone等采用的消融术式几经变化,阵发性和慢性房颤治愈率有所提高,但其他电生理中心始终不能复制Pappone报道的消融术后疗效。
2003年,美国学者奥拉尔(Oral)等发现,环肺静脉线性消融疗效明显优于节段性肺静脉电隔离疗效。然而,2005年,德国一项随机对照研究却得出相反结论。该研究中环肺静脉线性消融终点为消融线内局部电位幅度<0.1 mV,而不以肺静脉隔离和消融线的完整性作为终点。环肺静脉线性消融术后患者的消融漏点(gap)相关左心房大折返性房性心动过速(房速)发生比例很高。
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目前,多数电生理中心采用以肺静脉电隔离为消融终点的环肺静脉线性消融。2004年,德国汉堡圣·乔治医院欧阳非凡等应用双环状标测电极导管结合三维标测技术进行环肺静脉线性消融,同步电隔离同侧肺静脉。2007年,德国一项前瞻性随机对照研究结果显示,以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融疗效明显优于节段性肺静脉电隔离术。
碎裂电位指导下消融 2004年,美国一项关于碎裂电位消融治疗房颤的研究显示,121例房颤患者接受消融治疗后,115例房颤终止。随访1年期间,91%的患者保持窦性心律。
房颤外科消融 一项研究对14例房颤患者进行了外科冷冻消融治疗。术中完全隔离肺静脉,切除左心耳,并在双侧心房进行线性消融。结果显示,被隔离肺静脉周围区域仍可出现自发或可诱发的房颤,在消融线外的心房组织不能诱发房颤或只能诱发出非持续性房颤。随访25 个月期间,13例患者维持窦性心律。
房颤诱发与消融终点
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既往研究提示,将电刺激不能诱发房颤作为阵发性房颤消融终点,可取得更好疗效。但也有研究认为,完全电隔离肺静脉后,电刺激诱发房颤无法预测房颤消融预后。
现有研究对诱发持续性房颤的定义不同,采用的房颤消融术式和诱发方案亦有所不同。因此,是否将术中不能诱发出房颤作为房颤消融终点,目前仍有争议。
房颤消融预后
环肺静脉电隔离术后房速 房颤消融术后患者经常出现房速。德国汉堡圣·乔治医院欧阳非凡等发现,以肺静脉电隔离为终点的环肺静脉线性消融术后,肺静脉-左心房电传导恢复是此类房速发生的主要机制,节段性电隔离肺静脉可治愈这种房速。
房颤消融与术后生活质量 既往研究发现,房颤消融术后维持窦性心律者的心功能明显改善,死亡率和卒中发生率均明显降低。
此外,一项关于导管消融与抗心律失常药物治疗房颤的多中心随机对照研究结果显示,接受导管消融治疗者的生活质量明显优于抗心律失常药物治疗者,该研究结果提示导管消融可作为房颤的一线治疗。
房颤消融并发症 2005年一项全球调查结果显示,在8745例接受导管消融的房颤患者中,524例患者(5.9%)发生了手术相关并发症,其中,主要并发症依次为肺静脉狭窄(1.62%)、心包填塞(1.22%)和股动脉假性动脉瘤(0.53%)。, 百拇医药