炎性肠病面面观
 |
2008年10月18-22日,第16届欧洲消化疾病周(UEGW)在奥地利首都维也纳召开。来自全世界的万余名消化医师齐聚于此,就各自的研究领域进行了深入交流与讨论。本报特约部分参会专家就这次会议的精彩内容进行详细介绍,与读者一起分享他们参会的收获与感受。本期D1~D3版刊出本次会议报道的第一部分,第二部分将在12月4日的《消化周刊》中刊出,敬请关注。
IBD基因研究
炎性肠病(IBD)包括克罗恩病(CD)与溃疡性结肠炎(UC)。CD典型病理特点为上皮样肉芽肿,这与免疫系统对细菌成分的清除有关。既往研究提示,自吞噬基因(ATG)16L1和免疫相关鸟苷三磷酸酶基因(IRGM)的变异与CD有关。但比利时学者布里纳尔(Brinar)研究显示,这2个基因无变异的CD患者对细菌反应更强烈,更易形成肉芽肿。
在应用英夫利西单抗(IFX)治疗的患者中,20%会出现皮肤病变。比利时学者克莱恩(Cleynen)研究提示,这部分患者可能存在基因易感性,防御素β4(DEFβ4)、白介素23受体(IL-23R)基因变异的CD患者经IFX治疗后易出现皮肤病变。
, http://www.100md.com
德国赛德尔(Seiderer)对核苷酸结合寡聚蛋白2(NOD2)基因单核苷酸多态性(SNPs)rs2066843和rs2076756进行了研究,并确定它们是CD晚期发病和因严重穿孔而需要手术治疗的独立易感基因。
黏膜愈合与IBD转归
IBD患者在初始治疗后如出现黏膜愈合(MH),则提示预后较好。获得MH的患者并发症较少,激素用量相对较小,且患者的生活质量较高。因此,MH是目前IBD临床研究的首要终点,也是主要治疗目标。
挪威学者易普生(Ibsen)研究显示,UC患者经1年初始治疗,如出现MH,其5年内手术率相对较低,在CD患者的研究中也取得类似效果,但不如UC患者显著。10年随访证实,初始治疗后出现MH为IBD长期预后较好的一个预测指标,这对患者的药物选择有重要意义。
IBD治疗药物
, 百拇医药
白细胞介素15(IL-15)是一种促炎细胞因子,可参与天然免疫与获得性免疫。法国学者布绍(Bouchaud)对CD患者研究发现,IFX治疗有效组的IL-15基础水平明显高于对照组和IFX治疗无效组,且经IFX治疗后,其IL-15水平下降。
英国学者内斯比特(Nesbitt)研究显示,肿瘤坏死因子-α(TNF-α)单抗可显著抑制内毒素(LPS)激活单核细胞表面Toll样受体2(TLR-2)、TLR-4和CD14基因的表达,使其不能有效结合LPS,从而影响炎症信号传递到细胞内。
趋化性细胞因子受体9(CCR9)在T细胞移行至肠黏膜表面的过程中发挥重要作用。沃尔特斯(Walters)研究证明,CCR9(+)T细胞存在于结肠黏膜,CCR9拮抗剂对大鼠实验性结肠炎具有保护作用。
英国学者吴(Ng)研究显示,在急性期UC患者治疗过程中,益生菌VSL#3可调节肠道树突状细胞功能,诱导其产生调节性细胞因子,并下调共刺激分子和促炎细胞因子的表达。
, http://www.100md.com
罗马尼亚学者马基亚尔(Maghiar)给予7例活动期、难治性中重度UC患者IFX(5 mg/kg)单次静脉输注,并在治疗前后4周均行结肠镜检查,结果显示,IFX治疗后,患者结肠黏膜形态学和细胞器的功能均得到改善,黏液分泌丰富,绒毛结构恢复。
IBD与感染
在给予IBD患者TNF-α单抗治疗前须对其潜在的结核(TB)感染进行筛查。但在应用免疫抑制剂治疗和既往注射过卡介苗的人群中,结核菌素试验的敏感性和特异性较低。捷克学者的1项研究对3种结核筛查方法——结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、胸部X线、TB血液检测试验(QTB-G)进行了比较,结果显示,QTB-G可使80%的PPD弱阳性患者避免应用异烟肼。
IBD患者机会性感染很常见,如巨细胞病毒(CMV)与难辨梭菌感染,且常与疾病急性发作难以区别。德国桑登(Sanden)等研究发现,IBD患者的机会性感染率约为10%,对于结肠炎活动指数(CAI)>10分的UC患者,有必要进行常规的难辨梭菌检测,但在CD患者中,CMV与难辨梭菌感染率分别为1.7%和2.5%,常规检测可能无益。
, 百拇医药
30%的UC患者须接受手术治疗,应用IFX是否会导致其发生术后囊袋炎以及感染并发症呢?比利时学者霍尔(Hoore)的研究为这一问题提供了线索,其研究显示,术前应用IFX并不会增加上述并发症的危险。
IBD治疗的进一步优化
在那些对激素无应答的UC患者中,环孢素A或IFX可作为一种补救治疗。瑞士赫特威格(Hertervig)在45例激素抵抗的UC患者中应用IFX 5 mg/kg单次静脉输注,并随访3年。结果显示,IFX组有50%接受结肠切除术,而对照组中这一比例为76%(P<0.05)。但是,由于2组间免疫抑制剂应用不平行,可能对长期疗效产生影响,故尚需进一步研究。
标准治疗及营养治疗在相当一部分儿童CD患者中无效。克罗迪亚(Croatia)等研究发现,对有局限性病变的儿童CD患者,可行择期手术,如果时机合适,并充分准备,可显著预防复发,减少激素用量,并改善患儿生长。
, http://www.100md.com
治疗药物监测(TDM)是近几年新兴的一项技术,对安全用药具有指导作用。德国施瓦布(Schwab)的研究发现,对硫唑嘌呤(AZA) 或6-巯基嘌呤(6-MP)抵抗的IBD患者,应用TDM可有效排除药物依从性的问题。
无论采用传统治疗还是生物制剂,CD瘘管都存在复发问题。意大利贝尔纳多(Bernardo)研究了采用骨髓间充质干细胞(MSC)治疗CD瘘管的安全性、可行性和疗效。结果显示,自体MSC可有效促进CD瘘管愈合。
CD肛周病变可引起明显不适,包括疼痛和分泌物增多。杜尔迪(Durdey)等研究显示,10%甲硝唑软膏肛周外用4周可显著减少分泌物,使患者总体情况得到改善,并且副作用很小。
吸烟与IBD
吸烟对UC患者有益,但会加重CD患者病情,这已被列为IBD十大未解之谜之一。美国冈萨雷斯(Gonzales)在人及动物模型中实施相关研究发现,nAChRalpha 7是尼古丁的体内受体,其作用类似开关,可调控下游反应,从而对UC和CD起到不同影响,研究者认为,尼古丁可作为一种安全的可供选择的治疗。
澳大利亚学者的一项研究发现,CD患者应用免疫抑制剂进行维持治疗,可降低再手术风险,尤其是对于吸烟患者。研究者建议,CD患者应戒烟,并在初次手术后加用AZA或6-MP。
另有研究发现,对于儿童期被动吸烟的CD患者,手术及再手术的风险增加,即使在成人中也是如此,研究者认为,被动吸烟的损害是不可逆的。, http://www.100md.com