凭枢叶开 并力回旋 ——柴胡桂枝汤证治体验
□ 毛德西 河南省中医院
治验1：谢某，女，17岁，学生，于1995年6月就诊。患者于3天前不慎着雨，出现恶寒发热，腰背困疼，鼻塞声重，自服APC与感冒通片，略有好转，但寒热仍未去。刻诊：痛苦病容，身困肢疼，时值夏月，却着夹层衣服，口苦不欲咽，咽干不欲饮，体温37.8℃，舌苔薄白而润，脉象浮弦。此系太阳少阳合并症，治以疏解太少二经之邪，方取柴胡桂枝汤加味。方药：柴胡15克，桂枝6克，炒白芍6克，黄芩6克，太子参6克，清半夏6克，生姜6克，大枣10枚，炙甘草5克；另加藿香10克，香薷10克(此二味后下)。二诊：上方服用1剂，似有汗出，3剂后，身徐徐汗出，顿感身体轻快，食欲略增，鼻塞已通，欲饮水润咽，唯体温仍在37.3℃左右，身困肢疼未去。上方加入羌活、独活各5克，服用3剂，体温36.8℃，余症悉除。
治验2：张某，男，36岁，工人，于2006年10月就诊。患者于一周前患感冒，恶寒发热，鼻塞流涕，经治疗好转，但痼疾慢性胃炎复发。刻诊：寒热已去，鼻塞已通，胃脘痞满，隐隐作痛，不思饮食，上肢酸困，按之心下有欲呕状，舌苔薄白滑润，脉象弦细。脉证分析，系外邪虽去，但原发病受到影响，使胃中湿浊内结，升降失序，法当升清降浊，和胃散结，方用柴胡桂枝汤加味。方药：柴胡10克，桂枝6克，炒白芍6克，黄芩6克，清半夏10克，党参10克，生姜5克，大枣8枚，炙甘草10克；另加砂仁皮6克，代代花6克，厚朴花6克(均后下)。二诊：上方服用3剂，胃脘部舒畅，上肢酸困已解，但仍不思饮食，于上方加入生麦芽15克，生山楂片6克。三诊：已思饮食，但时有呃逆。嘱服藿香正气口服液以善其后。
体会：太阳少阳两经合并症在临床上并不少见，其机理为“表证虽不去而已轻，里证虽已见而不甚”(柯琴语)，故仲景取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。但病邪已有趋里之势，故以柴胡冠桂枝之前，以扩展人们的视野，含有“既病防变”之义。论中所说的“发热微恶寒”，不若太阳经的“发热恶寒”，亦不若少阳经之“寒热往来”，以示太阳证已轻，少阳证未甚。支节(即四肢百节)所以“烦痛”，与少阳经气不利有关。太阳者，三阳之屏障；少阳者，三阳之枢纽。但此证以少阳枢纽不利为主，由于枢纽不利，亦使外围之屏障失却护卫之功，犹如窗棂之合页失灵，其窗叶自然不能开阖。故仲景用小柴胡汤转动枢纽，并用桂枝汤调和营卫，犹如旋转合页，使窗棂转动有序。这样可使外入之邪由内而外散出；上下之郁邪也可通过疏解而得到消除。
例1外邪郁而不解，已入少阳，故用桂枝汤外调营卫，小柴胡汤内和少阳；病在夏月，故加藿香、香薷以利祛除暑热；后加入少量辛温利窍的羌活、独活，有利于内入之邪从表而散。例2病邪由上焦达于中焦，柴胡桂枝汤有和解中焦，升清降浊，由内达外之功，故取之。所加之药多为芳香化浊之品，亦有利于营卫的流通。
柴胡桂枝汤还可以治疗癫痫、胆囊炎、肝炎、抑郁症等，其机理就在于此方能疏解表里、上下、内外等邪气，正如明代卢之颐所说，“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。”, http://www.100md.com
治验1：谢某，女，17岁，学生，于1995年6月就诊。患者于3天前不慎着雨，出现恶寒发热，腰背困疼，鼻塞声重，自服APC与感冒通片，略有好转，但寒热仍未去。刻诊：痛苦病容，身困肢疼，时值夏月，却着夹层衣服，口苦不欲咽，咽干不欲饮，体温37.8℃，舌苔薄白而润，脉象浮弦。此系太阳少阳合并症，治以疏解太少二经之邪，方取柴胡桂枝汤加味。方药：柴胡15克，桂枝6克，炒白芍6克，黄芩6克，太子参6克，清半夏6克，生姜6克，大枣10枚，炙甘草5克；另加藿香10克，香薷10克(此二味后下)。二诊：上方服用1剂，似有汗出，3剂后，身徐徐汗出，顿感身体轻快，食欲略增，鼻塞已通，欲饮水润咽，唯体温仍在37.3℃左右，身困肢疼未去。上方加入羌活、独活各5克，服用3剂，体温36.8℃，余症悉除。
治验2：张某，男，36岁，工人，于2006年10月就诊。患者于一周前患感冒，恶寒发热，鼻塞流涕，经治疗好转，但痼疾慢性胃炎复发。刻诊：寒热已去，鼻塞已通，胃脘痞满，隐隐作痛，不思饮食，上肢酸困，按之心下有欲呕状，舌苔薄白滑润，脉象弦细。脉证分析，系外邪虽去，但原发病受到影响，使胃中湿浊内结，升降失序，法当升清降浊，和胃散结，方用柴胡桂枝汤加味。方药：柴胡10克，桂枝6克，炒白芍6克，黄芩6克，清半夏10克，党参10克，生姜5克，大枣8枚，炙甘草10克；另加砂仁皮6克，代代花6克，厚朴花6克(均后下)。二诊：上方服用3剂，胃脘部舒畅，上肢酸困已解，但仍不思饮食，于上方加入生麦芽15克，生山楂片6克。三诊：已思饮食，但时有呃逆。嘱服藿香正气口服液以善其后。
体会：太阳少阳两经合并症在临床上并不少见，其机理为“表证虽不去而已轻，里证虽已见而不甚”(柯琴语)，故仲景取桂枝之半，以解太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳之微结。但病邪已有趋里之势，故以柴胡冠桂枝之前，以扩展人们的视野，含有“既病防变”之义。论中所说的“发热微恶寒”，不若太阳经的“发热恶寒”，亦不若少阳经之“寒热往来”，以示太阳证已轻，少阳证未甚。支节(即四肢百节)所以“烦痛”，与少阳经气不利有关。太阳者，三阳之屏障；少阳者，三阳之枢纽。但此证以少阳枢纽不利为主，由于枢纽不利，亦使外围之屏障失却护卫之功，犹如窗棂之合页失灵，其窗叶自然不能开阖。故仲景用小柴胡汤转动枢纽，并用桂枝汤调和营卫，犹如旋转合页，使窗棂转动有序。这样可使外入之邪由内而外散出；上下之郁邪也可通过疏解而得到消除。
例1外邪郁而不解，已入少阳，故用桂枝汤外调营卫，小柴胡汤内和少阳；病在夏月，故加藿香、香薷以利祛除暑热；后加入少量辛温利窍的羌活、独活，有利于内入之邪从表而散。例2病邪由上焦达于中焦，柴胡桂枝汤有和解中焦，升清降浊，由内达外之功，故取之。所加之药多为芳香化浊之品，亦有利于营卫的流通。
柴胡桂枝汤还可以治疗癫痫、胆囊炎、肝炎、抑郁症等，其机理就在于此方能疏解表里、上下、内外等邪气，正如明代卢之颐所说，“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。”, http://www.100md.com
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