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编号:36807
有关硬膜外间隙阻滞的问题 .doc
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    参见附件(30KB)。

    尊敬的薛教授您好，我是丁香园会员DJ123123

    硬膜外麻醉有不少的未解之疑，初学阶段或是做了不少后，总有麻醉医师会说：我穿刺、置管、负压等都没问题，可就是没效果!来自基层的我也做了不少的硬外麻醉，个人认为多半还是没到位，或者没管理好。

    请问薛教授：遇到人家这么说的时候，您是怎么看的？您会怎么给他解释？不会真是一个未解之秘吧？

    出现硬膜外间隙阻滞效果不好的情况，我认为应当从两个方面来进行分析。

    第一个方面我们要谈谈对硬膜外间隙置管成功的判断。问题中所提到的"穿刺、置管、负压等都没问题"是否能够代表将导管置于预期位置的硬膜外间隙？如果我们将这种判断基于经验，则高年资麻醉医师虽然能够将经验的主观性轻易驾驭，而初学者则将面临相当的困扰。事实上，整个操作过程中假阳性结果的出现并不少见。比如穿刺过程中的"黄韧带突破感"：穿刺针偏离中线，针尖碰到了棘突或椎板，出现"阻力"现象，若操作者没有判断出针尖抵触到了骨质而继续用力，穿刺针以一定的角度在骨面上滑行，即可造成"突破黄韧带"的错觉。比如说"阻力消失"：对于某些组织疏松者，穿刺针在其椎旁软组织中做阻力测试时，注射器内的空气亦可轻松注入而出现"阻力消失"。再比如说置管试验：穿刺过程中在椎旁组织中的反复注水注气可形成液气池，置管时亦可轻松置入。事实上，硬膜外间隙穿刺成功存在金标准：即"毛细波动"现象(玻管法)，尽管存在着一定假阴性率，但对于初学者而言，对客观准则的遵循无疑是迈向成功的第一步。在成功穿刺的基础上置管也存在许多的注意事项，譬如比较具有代表性的神经根刺激现象，这就表明导管偏向一侧，此时做出相应调整要较体位固定，阻滞平面固定后再做调整容易和有效的多。置管过程中的其他要点和注意事项不一而足，恕不一一赘述。

    硬膜外间隙的成功置管仅仅是达成阻滞的一个方面，忽视了局部麻醉药的某些特性以及患者自身的特定因素亦可导致阻滞效果的欠缺。局麻药沿硬膜外间隙扩散，分布情况如下：①一些药物渗出椎间孔，产生椎旁神经阻滞，并沿神经束膜分布，阻滞神经根及周围神经；②一些药物渗入蛛网膜下腔，从而阻滞脊神经；③尚有少量进入脑脊液(CSF)；④通过毛细血管进入静脉。目前多数意见认为，硬膜外间隙阻滞时，局麻药是通过多种途径发挥作用的。其中以椎旁阻滞、沿束膜神经根阻滞以及蛛网膜下腔延迟阻滞为主要作用方式。因此，对阻滞效果产生影响的局部麻醉药的特性就体现在：①局部麻醉药的最低有效浓度(Cm)：药物浓度在其最低麻醉浓度(Cm)以上才可产生阻滞效应。浓度在Cm以上时追加药物，可产生连续性阻滞并相应减少追加量，反之，则易于产生耐药性，临床工作中患者出现痛感再追加药物效果不佳的原因正在于此。②浓度与容量间的折中与矛盾：较高的浓度具有起效快、阻滞强度高的优点，而容量则与阻滞范围休戚相关，在限定剂量的前提下，浓度与容量间的失衡将令阻滞强度与范围间顾此失彼。③局部麻醉药还存在快速耐药现象，具体机制尚不清楚，降低药物浓度可有效避免此现象的发生。患者的内在因素同样不可忽视：最新的研究表明，相应阻滞节段的硬膜表面积(dural surface area)与阻滞范围负相关；脑脊液容量与阻滞范围负相关并与阻滞的起效时间正相关；硬膜外间隙内的脂肪容量、脂肪小叶纤维化的程度以及静脉丛的密度与流速与阻滞的作用时间负相关。这一切均表明硬膜外间隙阻滞在个体间存在差异，而无视这种差异，在不同个体间采取千篇一律的用药及管理方式，无疑也是影响阻滞效果的原因之一。

    总之，正如阁下所言，硬膜外间隙阻滞效果并不是什么未解之谜，切实做好基本功的训练与理论学习才是揭开疑问的金钥匙，与其他麻醉方式相比， 硬膜外间隙阻滞特有的优势在实践中正不断得以印证。