小肝癌的少见螺旋CT表现 .doc
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小肝癌的少见螺旋CT表现
广州中山大学附属第一医院放射科 许达生 郑可国
小肝癌与CT征象有关的病理特点：①肿瘤常单发，瘤内肿瘤血管细小。②瘤内少有坏死。③由于国人的肝细胞癌多由肝硬化再生结节演变而来,故我国的小肝癌的基本形态多呈结节状外观，较少表现为其它形态。
小肝癌CT双期强化的常见表现是：平扫多数呈低密度结节状病变，边缘清楚或不清楚，少数能见"晕圈征"(病理上为假包膜)，密度多数均匀，偶有钙化灶；动脉期肿瘤呈全瘤范围的强化，强化密度高于同层肝，但低于同层主动脉的密度，小的肿瘤密度多数均匀，偏大的可不均匀，提示瘤内有小灶性缺血或坏死。门静脉期肿瘤强化密度从动脉期的高于肝，变为低于肝，同时也低于同层主动脉密度。即小肝癌瘤内碘对比剂充盈呈"快进快出"的特征。这个特征在小肝癌诊断和鉴别诊断中是十分重要的征象。
下面以肿瘤动脉期和门静脉期的强化形态和密度为依据，介绍小肝癌的少见螺旋CT表现：
1.动脉期和门静脉期肿瘤都呈全瘤范围强化，强化密度都高于肝。这类表现多见于：
(1)脂肪肝背景下的小肝癌，此时由于肝密度降低，导致门静脉期时肿瘤强化的密度仍略高于肝。
(2)发生于肝顶部的小肝癌，若病人血流循环较慢，门静脉期扫描时肝顶部层面可能仍处于动脉期后期阶段，故肿瘤仍可呈高密度强化。
(3)血流循环较慢的病人，门静脉期时肝动脉内血液含碘仍然较多，故肿瘤强化密度仍略高于肝。
这类少见CT表现，需与肝海绵状血管瘤鉴别。鉴别时一方面应注意肝海绵状血管瘤动态强化的密度，多与同层主动脉强化的密度接近，且随时间动态变化呈同步密度改变。另一方面，这类少见的小肝癌在增强后延迟3min～5min扫描，则会降至密度低于肝。而这时肝海绵状血管瘤则不会降至低于肝。
2.动脉期肿瘤强化密度高于肝，且接近于同层主动脉强化密度，而不是低于同层主动脉的强化密度。门静脉期肿瘤密度迅速降至低于肝。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与小的肝海绵状血管瘤鉴别 肝海绵状血管瘤动脉期高密度强化的，门静脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉的密度，而不降至低于或等于肝的密度。
(2)与小的肝局灶性结节增生鉴别 CT上肝局灶性结节增生多表现为动脉期全病灶范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度，门静脉期则速降至与肝等密度或稍高密度，而不出现低密度，病灶内的中心性星芒状低密度区于延时期增强扫描时(注药后3min～5min)，还可出现延迟强化，其密度高于病灶。
(3)与小的肝细胞腺瘤鉴别 CT上肝细胞腺瘤较多表现为动脉期全瘤范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度。门静脉期则速降至等于肝或稍高于肝的密度，少出现低于肝的密度，门静脉期的这种表现与本类小肝癌有一定的鉴别意义。
3.动脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化 这种环形强化的特点是：强化环不完整或厚薄不均，环壁附近可出现小结节状强化，门静脉期见强化环及壁上小结节的密度降至等密度或低密度。
环形强化产生的病理基础是：①瘤灶边缘部血管多于病灶中央部血管，故边缘部血供较中央部丰富，使增强后肿瘤边缘强化明显并出现环形高密度影。②瘤灶中央部坏死或缺血，使中央部不强化或强化程度比肿瘤边缘部低，从而使边缘部形成环形高密度强化。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝转移瘤鉴别 本病常多发，且动脉期的高密度强化环多较完整，环壁厚薄一至，于门静脉期强化环可降至等密度或仍保持稍高密度。上述表现少见于小肝癌。
(2)与肝脓肿鉴别 肝脓肿动脉期出现的边缘性环形强化常延续至门静脉期，且强化环周围常同时出现由水肿引起的低密度环，低密度环的外围还可出现由炎性充血引起的楔形强化带，这种楔形强化带未见于小肝癌的双期增强扫描。上述表现与肝细胞癌不同。
(3)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤的病理改变中，有一类病变主要是局灶性炎性坏死组织，周边有薄层的炎性组织包绕。CT上这类肝炎性假瘤常表现为动脉期病灶周边不规则形态的环形强化，门静脉期时环形强化密度降为等或稍高密度，与小肝癌强化表现十分相似。但这类肝炎性假瘤多不表现为结节状，而是小片状，且动脉期见病灶外围有楔形高密度强化带，为炎性充血所引起。这些有助于与小肝癌鉴别。
4.动、门双期肿瘤强化密度都低于肝 这类小肝癌动脉期及门静脉期瘤内不强化或虽然都有强化，但程度都较轻，且都低于正常肝，说明瘤内血供缺少。因此，CT上常以瘤小而密度更低区多而细小为其特征。这些小的密度更低区的病理基础，多数是瘤内小的缺血坏死灶，但也可以是纤维组织或脂变。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤病理上可以是炎性坏死组织，也可以是炎性肉芽组织(其中心也可包绕小的炎性坏死灶)。上述病理改变中炎性坏死组织不强化，肉芽组织可出现强化，但都不出现本类少见小肝癌CT表现中的多个小斑点状密度更低区。
(2)与肝结核鉴别 肝结核病灶内常有干酪坏死，故增强后动、门双期都不强化，如有点状钙化，且病灶内无多数性小斑点状密度更低区，则要注意肝结核的可能。
(3)与肝恶性淋巴瘤鉴别 结节型肝恶性淋巴瘤常多个，圆形，边界十分清楚。增强后病灶以双期都轻度强化，密度十分均匀且低于正常肝为特征。上述表现与小肝癌常单发，瘤内有多数性小斑点状密度更低区不同。
此外，有时肝海绵状血管瘤也可表现为双期都未出现强化，但延迟扫描可强化为等密度，故不难鉴别。小的肝囊肿由于部分容积效应也出现病灶强化的假象，也应注意用薄层扫描或MRI来加以鉴别。
5.平扫呈等密度的小肝癌 平扫等密度的小肝癌多数分化较好，其癌细胞密度与正常肝细胞接近。动脉期强化密度高于肝但低于同层主动脉密度。门静脉期多降至等密度而不降至低于肝密度。门静脉期的这一CT表现虽是这类平扫等密度小肝癌的特点，但临床工作中则必须注意与不典型的肝局灶性结节增生等鉴别。
6. 门静脉期呈等密度的小肝癌 平扫低密度的小肝癌，动脉期强化密度高于肝而低于同层主动脉的病人中，少数病例门静脉期病灶不降至低于肝，而只降至等于肝。引起上述CT表现的原因，可能是病人血液循环时间上的个体差异。因此，这类少见的小肝癌，一定要进行延迟扫描(注药后3min～5min)，候病变降至低于肝的密度时才能诊断为小肝癌，不能只凭平扫及动、门双期的表现下诊断。
7. 动、门双期都呈等密度的小肝癌 本类小肝癌平扫为明确的低密度病灶，但增强后动、门双期都表现为等密度，无法从增强扫描上进行诊断。引起这种CT表现的原因，可能是这类小肝癌的瘤体存在肝动脉和门静脉的双重血供，动脉期时不含碘的门静脉血流入瘤体，稀释了瘤体内含碘的肝动脉血浓度，从而使瘤体密度恰好从平扫的低密度变成等密度。门静脉期瘤内含碘动脉血浓度下降，此时含碘的门脉血灌注进入瘤体，又使瘤体密度保持接近于正常肝的密度。因此，CT诊断小肝癌绝不可以只做增强扫描而不做平扫，以免漏诊这类少见的小肝癌。此外，CT诊断这类少见的小肝癌也一定要做延时期扫描(注药后3min～5min)，当延时期扫描病灶出现低密度后 ......
小肝癌的少见螺旋CT表现
广州中山大学附属第一医院放射科 许达生 郑可国
小肝癌与CT征象有关的病理特点：①肿瘤常单发，瘤内肿瘤血管细小。②瘤内少有坏死。③由于国人的肝细胞癌多由肝硬化再生结节演变而来,故我国的小肝癌的基本形态多呈结节状外观，较少表现为其它形态。
小肝癌CT双期强化的常见表现是：平扫多数呈低密度结节状病变，边缘清楚或不清楚，少数能见"晕圈征"(病理上为假包膜)，密度多数均匀，偶有钙化灶；动脉期肿瘤呈全瘤范围的强化，强化密度高于同层肝，但低于同层主动脉的密度，小的肿瘤密度多数均匀，偏大的可不均匀，提示瘤内有小灶性缺血或坏死。门静脉期肿瘤强化密度从动脉期的高于肝，变为低于肝，同时也低于同层主动脉密度。即小肝癌瘤内碘对比剂充盈呈"快进快出"的特征。这个特征在小肝癌诊断和鉴别诊断中是十分重要的征象。
下面以肿瘤动脉期和门静脉期的强化形态和密度为依据，介绍小肝癌的少见螺旋CT表现：
1.动脉期和门静脉期肿瘤都呈全瘤范围强化，强化密度都高于肝。这类表现多见于：
(1)脂肪肝背景下的小肝癌，此时由于肝密度降低，导致门静脉期时肿瘤强化的密度仍略高于肝。
(2)发生于肝顶部的小肝癌，若病人血流循环较慢，门静脉期扫描时肝顶部层面可能仍处于动脉期后期阶段，故肿瘤仍可呈高密度强化。
(3)血流循环较慢的病人，门静脉期时肝动脉内血液含碘仍然较多，故肿瘤强化密度仍略高于肝。
这类少见CT表现，需与肝海绵状血管瘤鉴别。鉴别时一方面应注意肝海绵状血管瘤动态强化的密度，多与同层主动脉强化的密度接近，且随时间动态变化呈同步密度改变。另一方面，这类少见的小肝癌在增强后延迟3min～5min扫描，则会降至密度低于肝。而这时肝海绵状血管瘤则不会降至低于肝。
2.动脉期肿瘤强化密度高于肝，且接近于同层主动脉强化密度，而不是低于同层主动脉的强化密度。门静脉期肿瘤密度迅速降至低于肝。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与小的肝海绵状血管瘤鉴别 肝海绵状血管瘤动脉期高密度强化的，门静脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉的密度，而不降至低于或等于肝的密度。
(2)与小的肝局灶性结节增生鉴别 CT上肝局灶性结节增生多表现为动脉期全病灶范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度，门静脉期则速降至与肝等密度或稍高密度，而不出现低密度，病灶内的中心性星芒状低密度区于延时期增强扫描时(注药后3min～5min)，还可出现延迟强化，其密度高于病灶。
(3)与小的肝细胞腺瘤鉴别 CT上肝细胞腺瘤较多表现为动脉期全瘤范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度。门静脉期则速降至等于肝或稍高于肝的密度，少出现低于肝的密度，门静脉期的这种表现与本类小肝癌有一定的鉴别意义。
3.动脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化 这种环形强化的特点是：强化环不完整或厚薄不均，环壁附近可出现小结节状强化，门静脉期见强化环及壁上小结节的密度降至等密度或低密度。
环形强化产生的病理基础是：①瘤灶边缘部血管多于病灶中央部血管，故边缘部血供较中央部丰富，使增强后肿瘤边缘强化明显并出现环形高密度影。②瘤灶中央部坏死或缺血，使中央部不强化或强化程度比肿瘤边缘部低，从而使边缘部形成环形高密度强化。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝转移瘤鉴别 本病常多发，且动脉期的高密度强化环多较完整，环壁厚薄一至，于门静脉期强化环可降至等密度或仍保持稍高密度。上述表现少见于小肝癌。
(2)与肝脓肿鉴别 肝脓肿动脉期出现的边缘性环形强化常延续至门静脉期，且强化环周围常同时出现由水肿引起的低密度环，低密度环的外围还可出现由炎性充血引起的楔形强化带，这种楔形强化带未见于小肝癌的双期增强扫描。上述表现与肝细胞癌不同。
(3)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤的病理改变中，有一类病变主要是局灶性炎性坏死组织，周边有薄层的炎性组织包绕。CT上这类肝炎性假瘤常表现为动脉期病灶周边不规则形态的环形强化，门静脉期时环形强化密度降为等或稍高密度，与小肝癌强化表现十分相似。但这类肝炎性假瘤多不表现为结节状，而是小片状，且动脉期见病灶外围有楔形高密度强化带，为炎性充血所引起。这些有助于与小肝癌鉴别。
4.动、门双期肿瘤强化密度都低于肝 这类小肝癌动脉期及门静脉期瘤内不强化或虽然都有强化，但程度都较轻，且都低于正常肝，说明瘤内血供缺少。因此，CT上常以瘤小而密度更低区多而细小为其特征。这些小的密度更低区的病理基础，多数是瘤内小的缺血坏死灶，但也可以是纤维组织或脂变。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤病理上可以是炎性坏死组织，也可以是炎性肉芽组织(其中心也可包绕小的炎性坏死灶)。上述病理改变中炎性坏死组织不强化，肉芽组织可出现强化，但都不出现本类少见小肝癌CT表现中的多个小斑点状密度更低区。
(2)与肝结核鉴别 肝结核病灶内常有干酪坏死，故增强后动、门双期都不强化，如有点状钙化，且病灶内无多数性小斑点状密度更低区，则要注意肝结核的可能。
(3)与肝恶性淋巴瘤鉴别 结节型肝恶性淋巴瘤常多个，圆形，边界十分清楚。增强后病灶以双期都轻度强化，密度十分均匀且低于正常肝为特征。上述表现与小肝癌常单发，瘤内有多数性小斑点状密度更低区不同。
此外，有时肝海绵状血管瘤也可表现为双期都未出现强化，但延迟扫描可强化为等密度，故不难鉴别。小的肝囊肿由于部分容积效应也出现病灶强化的假象，也应注意用薄层扫描或MRI来加以鉴别。
5.平扫呈等密度的小肝癌 平扫等密度的小肝癌多数分化较好，其癌细胞密度与正常肝细胞接近。动脉期强化密度高于肝但低于同层主动脉密度。门静脉期多降至等密度而不降至低于肝密度。门静脉期的这一CT表现虽是这类平扫等密度小肝癌的特点，但临床工作中则必须注意与不典型的肝局灶性结节增生等鉴别。
6. 门静脉期呈等密度的小肝癌 平扫低密度的小肝癌，动脉期强化密度高于肝而低于同层主动脉的病人中，少数病例门静脉期病灶不降至低于肝，而只降至等于肝。引起上述CT表现的原因，可能是病人血液循环时间上的个体差异。因此，这类少见的小肝癌，一定要进行延迟扫描(注药后3min～5min)，候病变降至低于肝的密度时才能诊断为小肝癌，不能只凭平扫及动、门双期的表现下诊断。
7. 动、门双期都呈等密度的小肝癌 本类小肝癌平扫为明确的低密度病灶，但增强后动、门双期都表现为等密度，无法从增强扫描上进行诊断。引起这种CT表现的原因，可能是这类小肝癌的瘤体存在肝动脉和门静脉的双重血供，动脉期时不含碘的门静脉血流入瘤体，稀释了瘤体内含碘的肝动脉血浓度，从而使瘤体密度恰好从平扫的低密度变成等密度。门静脉期瘤内含碘动脉血浓度下降，此时含碘的门脉血灌注进入瘤体，又使瘤体密度保持接近于正常肝的密度。因此，CT诊断小肝癌绝不可以只做增强扫描而不做平扫，以免漏诊这类少见的小肝癌。此外，CT诊断这类少见的小肝癌也一定要做延时期扫描(注药后3min～5min)，当延时期扫描病灶出现低密度后 ......
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