小肝癌的少见螺旋CT表现 .doc
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小肝癌的少见螺旋CT表现
广州中山大学附属第一医院放射科 许达生 郑可国
小肝癌与CT征象有关的病理特点：①肿瘤常单发，瘤内肿瘤血管细小。②瘤内少有坏死。③由于国人的肝细胞癌多由肝硬化再生结节演变而来,故我国的小肝癌的基本形态多呈结节状外观，较少表现为其它形态。
小肝癌CT双期强化的常见表现是：平扫多数呈低密度结节状病变，边缘清楚或不清楚，少数能见"晕圈征"(病理上为假包膜)，密度多数均匀，偶有钙化灶；动脉期肿瘤呈全瘤范围的强化，强化密度高于同层肝，但低于同层主动脉的密度，小的肿瘤密度多数均匀，偏大的可不均匀，提示瘤内有小灶性缺血或坏死。门静脉期肿瘤强化密度从动脉期的高于肝，变为低于肝，同时也低于同层主动脉密度。即小肝癌瘤内碘对比剂充盈呈"快进快出"的特征。这个特征在小肝癌诊断和鉴别诊断中是十分重要的征象。
下面以肿瘤动脉期和门静脉期的强化形态和密度为依据，介绍小肝癌的少见螺旋CT表现：
1.动脉期和门静脉期肿瘤都呈全瘤范围强化，强化密度都高于肝。这类表现多见于：
(1)脂肪肝背景下的小肝癌，此时由于肝密度降低，导致门静脉期时肿瘤强化的密度仍略高于肝。
(2)发生于肝顶部的小肝癌，若病人血流循环较慢，门静脉期扫描时肝顶部层面可能仍处于动脉期后期阶段，故肿瘤仍可呈高密度强化。
(3)血流循环较慢的病人，门静脉期时肝动脉内血液含碘仍然较多，故肿瘤强化密度仍略高于肝。
这类少见CT表现，需与肝海绵状血管瘤鉴别。鉴别时一方面应注意肝海绵状血管瘤动态强化的密度，多与同层主动脉强化的密度接近，且随时间动态变化呈同步密度改变。另一方面，这类少见的小肝癌在增强后延迟3min～5min扫描，则会降至密度低于肝。而这时肝海绵状血管瘤则不会降至低于肝。
2.动脉期肿瘤强化密度高于肝，且接近于同层主动脉强化密度，而不是低于同层主动脉的强化密度。门静脉期肿瘤密度迅速降至低于肝。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与小的肝海绵状血管瘤鉴别 肝海绵状血管瘤动脉期高密度强化的，门静脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉的密度，而不降至低于或等于肝的密度。
(2)与小的肝局灶性结节增生鉴别 CT上肝局灶性结节增生多表现为动脉期全病灶范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度，门静脉期则速降至与肝等密度或稍高密度，而不出现低密度，病灶内的中心性星芒状低密度区于延时期增强扫描时(注药后3min～5min)，还可出现延迟强化，其密度高于病灶。
(3)与小的肝细胞腺瘤鉴别 CT上肝细胞腺瘤较多表现为动脉期全瘤范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度。门静脉期则速降至等于肝或稍高于肝的密度，少出现低于肝的密度，门静脉期的这种表现与本类小肝癌有一定的鉴别意义。
3.动脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化 这种环形强化的特点是：强化环不完整或厚薄不均，环壁附近可出现小结节状强化，门静脉期见强化环及壁上小结节的密度降至等密度或低密度。
环形强化产生的病理基础是：①瘤灶边缘部血管多于病灶中央部血管，故边缘部血供较中央部丰富，使增强后肿瘤边缘强化明显并出现环形高密度影。②瘤灶中央部坏死或缺血，使中央部不强化或强化程度比肿瘤边缘部低，从而使边缘部形成环形高密度强化。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝转移瘤鉴别 本病常多发，且动脉期的高密度强化环多较完整，环壁厚薄一至，于门静脉期强化环可降至等密度或仍保持稍高密度。上述表现少见于小肝癌。
(2)与肝脓肿鉴别 肝脓肿动脉期出现的边缘性环形强化常延续至门静脉期，且强化环周围常同时出现由水肿引起的低密度环，低密度环的外围还可出现由炎性充血引起的楔形强化带，这种楔形强化带未见于小肝癌的双期增强扫描。上述表现与肝细胞癌不同。
(3)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤的病理改变中，有一类病变主要是局灶性炎性坏死组织，周边有薄层的炎性组织包绕。CT上这类肝炎性假瘤常表现为动脉期病灶周边不规则形态的环形强化，门静脉期时环形强化密度降为等或稍高密度，与小肝癌强化表现十分相似。但这类肝炎性假瘤多不表现为结节状，而是小片状，且动脉期见病灶外围有楔形高密度强化带，为炎性充血所引起。这些有助于与小肝癌鉴别。
4.动、门双期肿瘤强化密度都低于肝 这类小肝癌动脉期及门静脉期瘤内不强化或虽然都有强化，但程度都较轻，且都低于正常肝，说明瘤内血供缺少。因此，CT上常以瘤小而密度更低区多而细小为其特征。这些小的密度更低区的病理基础，多数是瘤内小的缺血坏死灶，但也可以是纤维组织或脂变。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤病理上可以是炎性坏死组织，也可以是炎性肉芽组织(其中心也可包绕小的炎性坏死灶)。上述病理改变中炎性坏死组织不强化，肉芽组织可出现强化，但都不出现本类少见小肝癌CT表现中的多个小斑点状密度更低区。
(2)与肝结核鉴别 肝结核病灶内常有干酪坏死，故增强后动、门双期都不强化，如有点状钙化，且病灶内无多数性小斑点状密度更低区，则要注意肝结核的可能。
(3)与肝恶性淋巴瘤鉴别 结节型肝恶性淋巴瘤常多个，圆形，边界十分清楚。增强后病灶以双期都轻度强化，密度十分均匀且低于正常肝为特征。上述表现与小肝癌常单发，瘤内有多数性小斑点状密度更低区不同。
此外，有时肝海绵状血管瘤也可表现为双期都未出现强化，但延迟扫描可强化为等密度，故不难鉴别。小的肝囊肿由于部分容积效应也出现病灶强化的假象，也应注意用薄层扫描或MRI来加以鉴别。
5.平扫呈等密度的小肝癌 平扫等密度的小肝癌多数分化较好，其癌细胞密度与正常肝细胞接近。动脉期强化密度高于肝但低于同层主动脉密度。门静脉期多降至等密度而不降至低于肝密度。门静脉期的这一CT表现虽是这类平扫等密度小肝癌的特点，但临床工作中则必须注意与不典型的肝局灶性结节增生等鉴别。
6. 门静脉期呈等密度的小肝癌 平扫低密度的小肝癌，动脉期强化密度高于肝而低于同层主动脉的病人中，少数病例门静脉期病灶不降至低于肝，而只降至等于肝。引起上述CT表现的原因，可能是病人血液循环时间上的个体差异。因此，这类少见的小肝癌，一定要进行延迟扫描(注药后3min～5min)，候病变降至低于肝的密度时才能诊断为小肝癌，不能只凭平扫及动、门双期的表现下诊断。
7. 动、门双期都呈等密度的小肝癌 本类小肝癌平扫为明确的低密度病灶，但增强后动、门双期都表现为等密度，无法从增强扫描上进行诊断。引起这种CT表现的原因，可能是这类小肝癌的瘤体存在肝动脉和门静脉的双重血供，动脉期时不含碘的门静脉血流入瘤体，稀释了瘤体内含碘的肝动脉血浓度，从而使瘤体密度恰好从平扫的低密度变成等密度。门静脉期瘤内含碘动脉血浓度下降，此时含碘的门脉血灌注进入瘤体，又使瘤体密度保持接近于正常肝的密度。因此，CT诊断小肝癌绝不可以只做增强扫描而不做平扫，以免漏诊这类少见的小肝癌。此外，CT诊断这类少见的小肝癌也一定要做延时期扫描(注药后3min～5min)，当延时期扫描病灶出现低密度后，再结合临床来作出小肝癌的诊断。
8. 平扫和动脉期都呈等密度的小肝癌 本类小肝癌平扫和动脉期都呈等密度，门静脉期才显示为低密度病灶。引起这类少见CT表现的原因，可能是瘤体较小且癌细胞分化程度较好，故平扫时与正常肝密度相近而表现为等密度。同时，本类小肝癌瘤体的肝动脉血供可能不太丰富，但因瘤体较小又尚未出现缺血，因此，动脉期时肿瘤强化也较轻而表现为与正常肝等密度。由于肿瘤内门静脉血供比周围正常肝少，故门静脉期时在周围强化明显的正常肝衬托下，这类小肝癌仍然可表现为低密度病灶。
9. 动脉期呈等密度强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期瘤灶呈全瘤或部分范围的等密度强化。门静脉期瘤灶密度降至低于肝的密度。引起这类少见CT表现的原因，可能是肿瘤的肝动脉血供较少，故动脉期肿瘤不表现为高密度强化而呈等密度。门静脉期由于瘤体内无门静脉血供使肿瘤密度呈低于肝的表现。
10. 动脉期呈小结节强化的小肝癌 小肝癌由于少有缺血坏死，故动脉期多数呈全瘤范围的强化。但在少数情况下，由于瘤内局部缺血或坏死，使动脉期缺血的瘤体部分不强化呈低密度，而无缺血的部分瘤体则可呈小结节状强化。这类少见的小肝癌应与小的肝海绵状血管瘤动脉期时边缘呈小结节状强化的表现相鉴别。鉴别要点是：动脉期呈小结节状强化的小肝癌，门静脉期上述高密度强化的小结节速降至低密度，保持小肝癌常见的"快进快出"的强化特征。而肝海绵状血管瘤动脉期的边缘性小结节状强化灶，在门静脉期时并不降至低密度，而是继续保持高于肝的密度。
11. 门静脉期呈中心性斑点状强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期时虽然呈全瘤范围强化(其密度高于肝但低于同层主动脉)，但瘤体中心出现一个中心性斑点状无强化区。门静脉期时全瘤密度速降至低于肝，而瘤体中心的无强化区却出现高密度的斑点状强化(其强化密度高于周围瘤体)。延时3min～10min扫描，上述中心性斑点状强化一直保持密度高于周围低密度瘤体的改变。由于本类少见小肝癌的病例均由超声穿刺活检后病理证实，无手术切除标本作对照。因此，本类少见小肝癌形成的原因尚不清楚。
12. 壁上结节呈双重血供的小肝癌 本类小肝癌平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期瘤灶呈轻度强化，密度仍低于肝且周围出现环形更低密度带。在环形更低密度带的环壁上出现一个细小结节状的高密度强化。门静脉期时瘤灶强化密度增高，但其密度仍保持低于肝，环壁则呈高密度强化，壁上小结节却从动脉期时密度高于肝降至低于肝，且小结节周围也出现另一个高密度小环形强化。延时到注药后4min，瘤区强化密度仍低于肝，但瘤周仍呈现高密度强化环。环壁的壁上小结节再次强化为高密度。本类少见小肝癌环壁及壁上小结节动态强化的表现，反映了肿瘤包膜(环壁)存在门静脉血供，使环壁于门静脉期及延时期呈高密度环。同时也反映包膜上的小癌结节存在动、门双重血供，使环壁小结节动脉期时呈高密度强化，门静脉期小结节边缘出现另一小环形强化，延时期由于门静脉血供的继续存在，小结节再次出现高密度强化。
13. 瘤内明显坏死的小肝癌 小肝癌中1cm～2cm大小的少有瘤内坏死，出现明显坏死的就更加少见。本例小肝癌平扫呈低密度，边缘清楚。动脉期瘤内无强化，但肿瘤周围血供较多。门静脉期瘤灶持续低密度，瘤内坏死区显示更加清楚，呈小结节状，位于瘤灶内侧。瘤灶外侧为血供较少的低密度肿瘤组织，其外围低密度带为包膜。上述小结节状坏死及部分性包膜均经病理检查证实。
14. 含脂肪的小肝癌 本类小肝癌结节中或结节旁可含有脂肪组织，CT平扫及动、门双期增强扫描时，脂肪组织都表现为密度特别低的斑点状病灶。这些脂肪组织可能来自肝癌细胞的脂肪变性，也可能是原有肝硬化再生结节部分癌变，部分含脂肪成分所致。
15. 门静脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时为边界清楚的低密度病灶，病灶最大径均在2.5cm～3cm之间。动脉期瘤体强化密度高于肝但低于同层主动脉。门静脉期见瘤体周边上出现密度高于肝的环形强化，该强化环完整，厚度比较均匀，无环壁上结节影改变。与此同时原来动脉期高密度强化的瘤体密度则速降至低于肝的密度。因此，从瘤体本身而言仍表现出小肝癌"快进快出"的常见强化特征。所不同的是门静脉期瘤体周边出现高密度环形强化，这一强化环产生的病理机制可能是小肝癌周边业已形成了门静脉血供。
16. 动、门双期肿瘤边缘都呈高密度环形强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时为低密度病灶，边缘不太清楚。动脉期和门静脉期都见肿瘤周边出现环形强化，其密度高于肝但低于同层主动脉。瘤体中央部则只有轻度强化，密度不太均匀。引起这类少见CT表现的原因，可能是这类小肝癌瘤体中央部存在轻度或一定程度的缺血，而肿瘤边缘部双重血供(同时存在肝动脉和门静脉双重供血)的改变特别明显所致。
17. 浸润性生长的小肝癌 本类小肝癌平扫形态呈小片块状低密度病灶，边缘不清楚。动脉期增强瘤灶呈部分强化，强化密度略高于肝，边缘仍不清楚。门静脉期瘤体密度降至低于肝，瘤内可有密度更低区，边缘不规则。病理证实本类小肝癌边缘呈浸润性生长，无假包膜或仅有部分不完整的假包膜。这类小肝癌CT上除边缘不清外，其它表现与边缘清楚的小肝癌没有不同。......（后略) ......
小肝癌的少见螺旋CT表现
广州中山大学附属第一医院放射科 许达生 郑可国
小肝癌与CT征象有关的病理特点：①肿瘤常单发，瘤内肿瘤血管细小。②瘤内少有坏死。③由于国人的肝细胞癌多由肝硬化再生结节演变而来,故我国的小肝癌的基本形态多呈结节状外观，较少表现为其它形态。
小肝癌CT双期强化的常见表现是：平扫多数呈低密度结节状病变，边缘清楚或不清楚，少数能见"晕圈征"(病理上为假包膜)，密度多数均匀，偶有钙化灶；动脉期肿瘤呈全瘤范围的强化，强化密度高于同层肝，但低于同层主动脉的密度，小的肿瘤密度多数均匀，偏大的可不均匀，提示瘤内有小灶性缺血或坏死。门静脉期肿瘤强化密度从动脉期的高于肝，变为低于肝，同时也低于同层主动脉密度。即小肝癌瘤内碘对比剂充盈呈"快进快出"的特征。这个特征在小肝癌诊断和鉴别诊断中是十分重要的征象。
下面以肿瘤动脉期和门静脉期的强化形态和密度为依据，介绍小肝癌的少见螺旋CT表现：
1.动脉期和门静脉期肿瘤都呈全瘤范围强化，强化密度都高于肝。这类表现多见于：
(1)脂肪肝背景下的小肝癌，此时由于肝密度降低，导致门静脉期时肿瘤强化的密度仍略高于肝。
(2)发生于肝顶部的小肝癌，若病人血流循环较慢，门静脉期扫描时肝顶部层面可能仍处于动脉期后期阶段，故肿瘤仍可呈高密度强化。
(3)血流循环较慢的病人，门静脉期时肝动脉内血液含碘仍然较多，故肿瘤强化密度仍略高于肝。
这类少见CT表现，需与肝海绵状血管瘤鉴别。鉴别时一方面应注意肝海绵状血管瘤动态强化的密度，多与同层主动脉强化的密度接近，且随时间动态变化呈同步密度改变。另一方面，这类少见的小肝癌在增强后延迟3min～5min扫描，则会降至密度低于肝。而这时肝海绵状血管瘤则不会降至低于肝。
2.动脉期肿瘤强化密度高于肝，且接近于同层主动脉强化密度，而不是低于同层主动脉的强化密度。门静脉期肿瘤密度迅速降至低于肝。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与小的肝海绵状血管瘤鉴别 肝海绵状血管瘤动脉期高密度强化的，门静脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉的密度，而不降至低于或等于肝的密度。
(2)与小的肝局灶性结节增生鉴别 CT上肝局灶性结节增生多表现为动脉期全病灶范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度，门静脉期则速降至与肝等密度或稍高密度，而不出现低密度，病灶内的中心性星芒状低密度区于延时期增强扫描时(注药后3min～5min)，还可出现延迟强化，其密度高于病灶。
(3)与小的肝细胞腺瘤鉴别 CT上肝细胞腺瘤较多表现为动脉期全瘤范围的高密度强化，且其密度接近同层主动脉密度。门静脉期则速降至等于肝或稍高于肝的密度，少出现低于肝的密度，门静脉期的这种表现与本类小肝癌有一定的鉴别意义。
3.动脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化 这种环形强化的特点是：强化环不完整或厚薄不均，环壁附近可出现小结节状强化，门静脉期见强化环及壁上小结节的密度降至等密度或低密度。
环形强化产生的病理基础是：①瘤灶边缘部血管多于病灶中央部血管，故边缘部血供较中央部丰富，使增强后肿瘤边缘强化明显并出现环形高密度影。②瘤灶中央部坏死或缺血，使中央部不强化或强化程度比肿瘤边缘部低，从而使边缘部形成环形高密度强化。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝转移瘤鉴别 本病常多发，且动脉期的高密度强化环多较完整，环壁厚薄一至，于门静脉期强化环可降至等密度或仍保持稍高密度。上述表现少见于小肝癌。
(2)与肝脓肿鉴别 肝脓肿动脉期出现的边缘性环形强化常延续至门静脉期，且强化环周围常同时出现由水肿引起的低密度环，低密度环的外围还可出现由炎性充血引起的楔形强化带，这种楔形强化带未见于小肝癌的双期增强扫描。上述表现与肝细胞癌不同。
(3)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤的病理改变中，有一类病变主要是局灶性炎性坏死组织，周边有薄层的炎性组织包绕。CT上这类肝炎性假瘤常表现为动脉期病灶周边不规则形态的环形强化，门静脉期时环形强化密度降为等或稍高密度，与小肝癌强化表现十分相似。但这类肝炎性假瘤多不表现为结节状，而是小片状，且动脉期见病灶外围有楔形高密度强化带，为炎性充血所引起。这些有助于与小肝癌鉴别。
4.动、门双期肿瘤强化密度都低于肝 这类小肝癌动脉期及门静脉期瘤内不强化或虽然都有强化，但程度都较轻，且都低于正常肝，说明瘤内血供缺少。因此，CT上常以瘤小而密度更低区多而细小为其特征。这些小的密度更低区的病理基础，多数是瘤内小的缺血坏死灶，但也可以是纤维组织或脂变。这类少见CT表现需与以下病变鉴别：
(1)与肝炎性假瘤鉴别 肝炎性假瘤病理上可以是炎性坏死组织，也可以是炎性肉芽组织(其中心也可包绕小的炎性坏死灶)。上述病理改变中炎性坏死组织不强化，肉芽组织可出现强化，但都不出现本类少见小肝癌CT表现中的多个小斑点状密度更低区。
(2)与肝结核鉴别 肝结核病灶内常有干酪坏死，故增强后动、门双期都不强化，如有点状钙化，且病灶内无多数性小斑点状密度更低区，则要注意肝结核的可能。
(3)与肝恶性淋巴瘤鉴别 结节型肝恶性淋巴瘤常多个，圆形，边界十分清楚。增强后病灶以双期都轻度强化，密度十分均匀且低于正常肝为特征。上述表现与小肝癌常单发，瘤内有多数性小斑点状密度更低区不同。
此外，有时肝海绵状血管瘤也可表现为双期都未出现强化，但延迟扫描可强化为等密度，故不难鉴别。小的肝囊肿由于部分容积效应也出现病灶强化的假象，也应注意用薄层扫描或MRI来加以鉴别。
5.平扫呈等密度的小肝癌 平扫等密度的小肝癌多数分化较好，其癌细胞密度与正常肝细胞接近。动脉期强化密度高于肝但低于同层主动脉密度。门静脉期多降至等密度而不降至低于肝密度。门静脉期的这一CT表现虽是这类平扫等密度小肝癌的特点，但临床工作中则必须注意与不典型的肝局灶性结节增生等鉴别。
6. 门静脉期呈等密度的小肝癌 平扫低密度的小肝癌，动脉期强化密度高于肝而低于同层主动脉的病人中，少数病例门静脉期病灶不降至低于肝，而只降至等于肝。引起上述CT表现的原因，可能是病人血液循环时间上的个体差异。因此，这类少见的小肝癌，一定要进行延迟扫描(注药后3min～5min)，候病变降至低于肝的密度时才能诊断为小肝癌，不能只凭平扫及动、门双期的表现下诊断。
7. 动、门双期都呈等密度的小肝癌 本类小肝癌平扫为明确的低密度病灶，但增强后动、门双期都表现为等密度，无法从增强扫描上进行诊断。引起这种CT表现的原因，可能是这类小肝癌的瘤体存在肝动脉和门静脉的双重血供，动脉期时不含碘的门静脉血流入瘤体，稀释了瘤体内含碘的肝动脉血浓度，从而使瘤体密度恰好从平扫的低密度变成等密度。门静脉期瘤内含碘动脉血浓度下降，此时含碘的门脉血灌注进入瘤体，又使瘤体密度保持接近于正常肝的密度。因此，CT诊断小肝癌绝不可以只做增强扫描而不做平扫，以免漏诊这类少见的小肝癌。此外，CT诊断这类少见的小肝癌也一定要做延时期扫描(注药后3min～5min)，当延时期扫描病灶出现低密度后，再结合临床来作出小肝癌的诊断。
8. 平扫和动脉期都呈等密度的小肝癌 本类小肝癌平扫和动脉期都呈等密度，门静脉期才显示为低密度病灶。引起这类少见CT表现的原因，可能是瘤体较小且癌细胞分化程度较好，故平扫时与正常肝密度相近而表现为等密度。同时，本类小肝癌瘤体的肝动脉血供可能不太丰富，但因瘤体较小又尚未出现缺血，因此，动脉期时肿瘤强化也较轻而表现为与正常肝等密度。由于肿瘤内门静脉血供比周围正常肝少，故门静脉期时在周围强化明显的正常肝衬托下，这类小肝癌仍然可表现为低密度病灶。
9. 动脉期呈等密度强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期瘤灶呈全瘤或部分范围的等密度强化。门静脉期瘤灶密度降至低于肝的密度。引起这类少见CT表现的原因，可能是肿瘤的肝动脉血供较少，故动脉期肿瘤不表现为高密度强化而呈等密度。门静脉期由于瘤体内无门静脉血供使肿瘤密度呈低于肝的表现。
10. 动脉期呈小结节强化的小肝癌 小肝癌由于少有缺血坏死，故动脉期多数呈全瘤范围的强化。但在少数情况下，由于瘤内局部缺血或坏死，使动脉期缺血的瘤体部分不强化呈低密度，而无缺血的部分瘤体则可呈小结节状强化。这类少见的小肝癌应与小的肝海绵状血管瘤动脉期时边缘呈小结节状强化的表现相鉴别。鉴别要点是：动脉期呈小结节状强化的小肝癌，门静脉期上述高密度强化的小结节速降至低密度，保持小肝癌常见的"快进快出"的强化特征。而肝海绵状血管瘤动脉期的边缘性小结节状强化灶，在门静脉期时并不降至低密度，而是继续保持高于肝的密度。
11. 门静脉期呈中心性斑点状强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期时虽然呈全瘤范围强化(其密度高于肝但低于同层主动脉)，但瘤体中心出现一个中心性斑点状无强化区。门静脉期时全瘤密度速降至低于肝，而瘤体中心的无强化区却出现高密度的斑点状强化(其强化密度高于周围瘤体)。延时3min～10min扫描，上述中心性斑点状强化一直保持密度高于周围低密度瘤体的改变。由于本类少见小肝癌的病例均由超声穿刺活检后病理证实，无手术切除标本作对照。因此，本类少见小肝癌形成的原因尚不清楚。
12. 壁上结节呈双重血供的小肝癌 本类小肝癌平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期瘤灶呈轻度强化，密度仍低于肝且周围出现环形更低密度带。在环形更低密度带的环壁上出现一个细小结节状的高密度强化。门静脉期时瘤灶强化密度增高，但其密度仍保持低于肝，环壁则呈高密度强化，壁上小结节却从动脉期时密度高于肝降至低于肝，且小结节周围也出现另一个高密度小环形强化。延时到注药后4min，瘤区强化密度仍低于肝，但瘤周仍呈现高密度强化环。环壁的壁上小结节再次强化为高密度。本类少见小肝癌环壁及壁上小结节动态强化的表现，反映了肿瘤包膜(环壁)存在门静脉血供，使环壁于门静脉期及延时期呈高密度环。同时也反映包膜上的小癌结节存在动、门双重血供，使环壁小结节动脉期时呈高密度强化，门静脉期小结节边缘出现另一小环形强化，延时期由于门静脉血供的继续存在，小结节再次出现高密度强化。
13. 瘤内明显坏死的小肝癌 小肝癌中1cm～2cm大小的少有瘤内坏死，出现明显坏死的就更加少见。本例小肝癌平扫呈低密度，边缘清楚。动脉期瘤内无强化，但肿瘤周围血供较多。门静脉期瘤灶持续低密度，瘤内坏死区显示更加清楚，呈小结节状，位于瘤灶内侧。瘤灶外侧为血供较少的低密度肿瘤组织，其外围低密度带为包膜。上述小结节状坏死及部分性包膜均经病理检查证实。
14. 含脂肪的小肝癌 本类小肝癌结节中或结节旁可含有脂肪组织，CT平扫及动、门双期增强扫描时，脂肪组织都表现为密度特别低的斑点状病灶。这些脂肪组织可能来自肝癌细胞的脂肪变性，也可能是原有肝硬化再生结节部分癌变，部分含脂肪成分所致。
15. 门静脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时为边界清楚的低密度病灶，病灶最大径均在2.5cm～3cm之间。动脉期瘤体强化密度高于肝但低于同层主动脉。门静脉期见瘤体周边上出现密度高于肝的环形强化，该强化环完整，厚度比较均匀，无环壁上结节影改变。与此同时原来动脉期高密度强化的瘤体密度则速降至低于肝的密度。因此，从瘤体本身而言仍表现出小肝癌"快进快出"的常见强化特征。所不同的是门静脉期瘤体周边出现高密度环形强化，这一强化环产生的病理机制可能是小肝癌周边业已形成了门静脉血供。
16. 动、门双期肿瘤边缘都呈高密度环形强化的小肝癌 本类小肝癌平扫时为低密度病灶，边缘不太清楚。动脉期和门静脉期都见肿瘤周边出现环形强化，其密度高于肝但低于同层主动脉。瘤体中央部则只有轻度强化，密度不太均匀。引起这类少见CT表现的原因，可能是这类小肝癌瘤体中央部存在轻度或一定程度的缺血，而肿瘤边缘部双重血供(同时存在肝动脉和门静脉双重供血)的改变特别明显所致。
17. 浸润性生长的小肝癌 本类小肝癌平扫形态呈小片块状低密度病灶，边缘不清楚。动脉期增强瘤灶呈部分强化，强化密度略高于肝，边缘仍不清楚。门静脉期瘤体密度降至低于肝，瘤内可有密度更低区，边缘不规则。病理证实本类小肝癌边缘呈浸润性生长，无假包膜或仅有部分不完整的假包膜。这类小肝癌CT上除边缘不清外，其它表现与边缘清楚的小肝癌没有不同。......（后略) ......
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