颈内动脉的功能解剖及其覆膜支架应用的可行性探讨 .doc
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颈内动脉的功能解剖及其覆膜支架应用的可行性探讨
李明华
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科 200233
覆膜支架用于颅段颈内动脉的病变,是作者一直关注的问题。将冠脉支架加载膜性材料(覆膜支架)后用于颅内段颈动脉血管病变的治疗,近年来,国外已有个案报道[]。颈内动脉(ICA)的颅段走行在骨性结构中,迂曲而且发出许多分支动脉,因此,有必要在深入了解颈内动脉功能解剖的基础上,再对覆膜支架在ICA中使用的可行性进行探讨。
一、 颈内动脉的功能解剖
(一)颈内动脉分段法的演变
在脑血管造影中,我们描述颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的解剖位置时,通常采用目前仍在通用的Fischerl938年提出的5段数字分段法。该分段法是从颈内动脉终点开始,以l-5数字顺序标记这三条血管。大脑前、中动脉分别为A1-A5和M1-M5,颈内动脉为C1-C5。大脑前、中动脉的数序号是顺血流方向排列的,而颈内动脉的序号则是逆血流方向的。
随着显微神经外科的发展,Fischer分段法的不足逐渐显示出在临床上使用的不便。除上面提到的这个分段法中颈内动脉是按逆血流方向编序以外,该分段法未考虑到颈内动脉在通过岩骨、海绵窦、床突这些特殊解剖空间的关系,因而在解剖学上看,这个分段法的各段分界缺乏明确的标示,对外科手术提供的信息价值有限。1981年Gibo 等把颈内动脉从颈总动脉分叉起到颈内动脉的颅内终点,顺血流以数字标志分为4段(C1-C4),但该分段法忽视了床段,将岩段与破裂孔段合为一段。1987年 Lasjaunias等提出 了一个分段法:顺血流方向以C1-C6标记颈内动脉。这个分段法虽然提出了床段,但忽略了颈内动脉周围的解剖关系。1993年fukushlman将Fischer提出的5段增加一个C6段(岩段),弥补了Fischer分段的不足,但仍未注意颈内动脉周围的重要解剖关系。1996年Bouthillier等提出新的分段法,以数字(C1-C7)顺血流方向标记颈内动脉全程,并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉周围解剖。该分段法各段的解剖分界明确,共分为七段:C1颈段(Cervical segement),C2岩段(Petrous segment),C3破裂(孔)段(Lacerum segment),C4海绵窦段(Cavenous segement),C5床段(Clinic segment),C6眼段(OPhtalmic segement)和C7交通段(Communicating segment)。
(二) 颈内动脉新分段法(Bouthillier分段法)
除C1走行于颈部,归于颈段外;其余各段或走行于颅底骨性结构内,或位于颅内,通称位颅段颈内动脉。
C1颈段:颈段起于颈总动脉分叉水平,终止于颈动脉管颅外口。这段颈内动脉同位于其外侧的颈内静脉和后外侧的迷走神经共同位于颈动脉鞘内。在鞘内,颈内动脉周围绕以含脂肪的结缔组织。静脉丛和节后交感神经。这个颈动脉鞘是由椎前筋膜折叠形成的。在头侧,在颈内动脉进人颈动脉管水平,鞘分为两层。内层延续为颈动脉管的骨膜;外层延续为颅底颅外骨膜。颈段几乎不发出分支动脉,较少见到本该起源于颈外动脉的一些迷走动脉或胚胎期残留动脉,如咽升动脉主干或分支(Ascending pharyngeal artery or pharyngeal trunk),甲状腺上动脉(Superior thyroidal artery),枕动脉(Occipital artery),脑膜后动脉(Posterior meningeal artery),永存舌下动脉(Persistent hypoglossal artery), 永存镫骨动脉(Persistent stapedial artery)和前环椎间动脉-Ⅰ型(Proatlantal intersegemental artery typeⅠ)。
C2岩段:这段颈内动脉位于颈动脉管内,起于颈动脉管颅外口,终止于破裂孔后缘。岩段颈内动脉在颈动脉管骨膜内行走,周围绕以结缔组织、静脉丛和节后交感神经。岩段按其行走方向可分为三部:垂直部、弯曲部(颈内动脉后弯)和水平部(向前、向内行走〕。C2段常发出三个分支动脉:颈鼓室动脉,翼管支和骨膜支,罕见原始三叉动脉和原始听动脉。①颈鼓室动脉 起自岩骨颈动脉管垂直段末端,进入鼓室。与脑膜中动脉的分支鼓室上动脉,颌内动脉的分支鼓室前动脉,咽升动脉的分支鼓室下动脉及枕动脉的分支茎乳突动脉存在广泛的吻合。② 翼管支 起于ICA进入翼管供应相应区血运,与颌内动脉的分支-翼管动脉吻合。③原始三叉动脉 是颈内动脉-基底动脉吻合支的胚胎残余动脉血管造影出现率为0.1~0.2%。原始听动脉 自岩段发出,在内听道伴面神经及听神经走行。
C3破裂(孔)段:破裂孔并非单一的孔道,而是由两部分组成:颅外骨膜上的一个孔和一个垂直管道。后者由破裂孔周围的骨结构和纤维软骨构成。破裂段起于颈动脉管末端,动脉越过孔部,但不穿过这个孔,在破裂孔的垂直管内上升,向着海绵后窦,止于岩舌韧带上缘。岩舌韧带是颈动脉管骨膜的延续,联结前方蝶骨小舌和后方的岩尖之间。此韧带以远,颈内动脉进入海绵窦。破裂段颈内动脉四周为结缔组织、静脉丛和节后交感神经。C3段常发出破裂孔返动脉:自ICA破裂段前壁发出向下内走行,与咽升动脉吻合,血管造影很少显示。
C4海绵窦段:此段始于岩舌韧带上缘,止于近侧硬膜环(Proximal dural ring)。这段颈内动脉主要行走于海绵窦内,四周为结缔组织、脂肪、静脉丛和节后交感神经。海绵窦段按其行走方向可分为垂直部、后弯、水平部和前弯。近侧硬膜环是由前床突的内、下面骨膜结合形成的,该环不完整地围绕着颈内动脉。C4段有三根分支动脉自ICA海绵窦段发出:脑膜脑膜垂体干,海绵窦下外侧干和包膜动脉。①脑膜垂体干起源于海绵窦段水平部或弯部,有三个主要分支:小脑幕缘支:沿小脑幕缘向后外侧走行至切迹顶;斜坡支:向内、后方走行,供应斜坡和鞍背;垂体下动脉:向前内侧走行至垂体沟,供应垂体后叶、蝶鞍和海绵窦的硬膜。两侧的脑膜垂体干均有丰富的吻合。②海绵窦下外侧干:起于ICA鞍旁下外侧面,主要供应海绵窦内颅神经和硬膜的血运,主要分支为圆孔支,供应三叉神经血运,并与眼动脉、颌内动脉、脑膜副动脉和脑膜中动脉有广泛的吻合。③包膜动脉:由ICA内侧壁发出,血管造影很难显示,主要供应蝶鞍前壁的硬脑膜。
C5床段:此段起于近侧硬膜环,止于远侧硬膜环。床段短,长约4mm-6mm,斜行于外侧前床突和内侧颈动脉沟之间、由于近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起,因此床段呈楔形。关于床段同海绵窦的关系有不同看法:一些学者认为该段位于海绵窦外上,另些认为位于海绵窦内。还有学者提出,把床段划在海绵窦外或者在海绵窦内都不适合,但海绵前窦的静脉丛常常可通过不完整的近侧环伸人到床段四周。但可以肯定地说,床段C5属于硬膜外结构。
C6眼段:该段起于远侧硬膜环,止于后交通动脉起点的紧近侧。颈内动脉穿过远侧硬膜环后,即进入硬膜内,因此远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线、在血管造影上,如何确认远侧硬膜环的位置,是一个尚未解决的问题。这段颈内动脉常发出两支重要动脉,即眼动脉和垂体上动脉。在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧,有时硬膜冗长,形成一个小的硬膜囊或隐窝,为硬膜内间隙的扩展,其尖端指向海绵窦这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝(Carotid cave)。此段发出眼动脉和垂体上动脉。眼动脉是出海绵窦的第一分支,一般自颈内动脉内侧发出,变异时可从脑膜中动脉发出。眼动脉常分为眼组(视网膜中央动脉、睫状动脉),眶组(泪腺动脉、眼肌动脉)和眶外组(筛前、后动脉、滑车上动脉、鼻背动脉和眶上动脉)。眼动脉ECA的分支有丰富的吻合支: 眶上动脉-脑膜中动脉;鼻背动脉-面动脉;泪腺动脉-颞前深动脉(颌内动脉);筛前动脉-蝶腭动脉(颌内动脉)。垂体上动脉:在眼动脉至后交通动脉之间,颈内动脉后内侧发出1-7支穿支,造影不易显现。主要分布于垂体柄、视交叉、乳头体前区和视束。和对侧同名动脉吻合。
C7交通段:交通段起于紧靠后交通动脉起点的近侧,止于颈内动脉分叉处。此段ICA依次发出后交通动脉和脉络膜前动脉。后交通动脉: 起于ICA交通段,与大脑后动脉的最近端吻合,构成Willis环的外侧面,有时缺如。其上、外侧面发出4-12支穿支动脉,供应下丘脑后部、前部、底部和内囊后支。当其粗大时在其起始部可形成漏斗状扩张,易误诊为动脉瘤,如其直径≤3mm,应视为正常,最主要的吻合支是基底动脉-大脑后动脉。脉络膜前动脉:从ICA交通段后壁发出,起源与PcoA相近,在鞍上池和脚间池内向后方走行,从外向内跨越视束走向外侧膝状体,经脉络膜裂入侧脑室下角向脉络丛供血。供应视束、外侧膝状体、钩回、大脑脚基底前1/3、丘脑、尾状核、内囊前联合和苍白球背部,与大脑后动脉发出的脉络脉后动脉相交通。
二、颅段颈内动脉应用覆膜支架的可行性探讨
(一)覆膜支架在颅段颈内动脉内应用的意义及临床价值 发生于颅段颈内动脉的常见性病变有:动脉瘤(arterial aneurysm,AN)、颈内动脉海绵窦瘘(Carotid cavernous fistula,CCF)、硬脑膜动静脉瘘(Dural arteriovenous fistula,DAVF)、医源性颈内动脉破损,包括鼻咽癌放疗后或脑垂体瘤切除术后、中耳切开术后等。其中颅底段颈内动脉动脉瘤,约占颅内动脉瘤的40%,多数为难治性动脉瘤,如巨大囊性动脉瘤,梭形动脉瘤,夹层动脉瘤,宽基动脉瘤和假性动脉瘤。此外,外伤性颈部AVF,复杂型颈内动脉海绵窦瘘,放疗后或手术所致医源性颈内动脉损伤等,都是目前外科和介入治疗较为棘手的血管病变。
尽管目前有许多较成熟的血管内微创治疗技术和品种繁多的栓塞材料,如支架(Neuroform)辅助的弹簧圈栓塞、球囊辅助的液体(Onyx)栓塞或单纯球囊栓塞,但对颅段动脉的巨大宽颈囊性动脉瘤、CCF、假性动脉瘤、梭形动脉瘤和高流量的AVF,这些技术很难获得理想的治疗效果,原因在于:上述技术治疗后,颅内巨大动脉瘤产生占位效应、动脉瘤不能致密填塞、宽颈动脉瘤瘤颈残留和动脉瘤复发等。CCF和AVF中,球囊或弹簧圈不能完全阻塞瘘口,或者高速血流使栓塞材料在瘘口处无法滞留,有时尽管球囊栓塞后即时效果很好,但随访时,球囊萎陷,瘘口再通或形成假性动脉瘤。梭形动脉瘤,瘤腔形态不规则,瘤腔和正常血管腔无明显的界限,支架辅助弹簧圈的血管内治疗术,在梭形动脉瘤中并不能进行有效的管腔再塑型,此外,国内多数患者难以承受现有的神经介入治疗的巨额费用。这些均说明覆膜支架治疗颅段颈动脉病变有其客观需求。
下列一些原因也使临床选择覆膜支架治疗颈内动脉的病变:医源性的颅内动脉海绵窦段创伤常表现为CCF和假性动脉瘤,出现在经蝶窦入路垂体瘤切除术(TSS)后。Raymond J等报道10%的TSS手术损伤ICA,24%患者发生显著的CCF。当手术涉及到中耳或颞骨病变时,如鼓膜切开术,手术入路容易造成颈内动脉损伤,形成颈内动脉动脉瘤。这类医源性颈内动脉创伤,尤其假性动脉瘤,表现为急性大出血,口咽填塞止血无效时,外科修补更困难,采用弹簧圈栓塞ICA缺口常堵塞内耳道,听力丧失,或假性动脉瘤无正常瘤壁支撑,使治疗失败,最终选择ICA结扎,或ICA闭塞。另一种医源性的ICA损伤来自鼻咽癌的放疗,投照野大范围涵盖颅底段的ICA,大剂量的射线造成ICA延迟变性,血管壁脆性增加,血管周围岩骨和软组织坏死或缺失。血压波动或外伤等常导致ICA破裂,形成假性动脉瘤。破口周围以及假性动脉瘤壁没有正常组织支撑,弹簧圈和球囊不能在瘤腔内停留。Auyeung KM 等报道的个案中,鼻咽癌放疗后大出血的患者使用覆膜支架后,CT随访和鼻咽镜检查均显示部分覆膜支架裸露于口咽腔内。上述原因造成的动脉损伤或破裂,病情危急、凶险,术者没有充裕的时间进行ICA的闭塞试验、神经功能缺失评估和支架辅助下的弹簧圈栓塞。没有闭塞试验和神经功能评估的球囊闭塞或ICA结扎术较盲目。即使患者能够耐受闭塞试验,接受球囊闭塞ICA术后,仍有5-20%患者发生脑缺血性的并发症或脑梗塞。
溃疡形成的动脉粥样硬化性ICA狭窄,裸支架成形术后,源于栓子脱落造成的同侧神经功能缺失时有发生,原因在于新鲜、活动性血栓或软斑块经支架金属丝压裂成碎片,透过支架网孔疝入血管腔。Barbaros E等使用冠脉覆膜支架,治疗3例溃疡性ICA 狭窄。随访6月,未发生任何神经功能缺失症状,血管造影,溃疡消失,未见支架内再狭窄;MR弥散加权成像,颅内未见任何新的梗塞灶。
由此可见,覆膜支架能直接隔离动脉瘤,遮盖CCF瘘口和DAVF供养动脉开口,保持母体动脉通畅,恢复病变区域正常的血流动力学,使前述复杂的病理结构内血栓形成、机化,病变自行闭塞。
(二) 颅段颈内动脉应用覆膜支架的解剖学基础
覆膜支架在ICA内应用时可能引发的最大争议在于膜性结构不可避免地覆盖掉一些ICA的分支动脉,并由此带来潜在的并发症。但是,ICA不同于基底动脉,其一,C1-C7段范围内重要分支动脉少;其二,如前文所述,ICA解剖结构上的每一分段,其分支动脉不是和颈外动脉的分支存在大量的侧支吻合就是对侧同名动脉有着末梢沟通。这些ICA的血管解剖结构特征使得覆膜支架在治疗其病变时,因为客观原因或人为因素即使遮盖了ICA分支动脉的开口也不会出现重大并发症。
颈部和颅脑的解剖学结构特征或血管病病理特性决定了ICA的病变好发于C1和C2的起始部,C3-C4移行部, C4(水平段)、C6眼动脉起始部和C7的后交通起始部等。ICA起始为血液涡流好发部,常造成动脉粥样硬化斑块和溃疡等病理改变,形成症状性动脉狭窄,C1也是穿通伤(颈AVF)的好发部;外伤过程中产生的巨大的前后冲击力造成软组织和骨性结构非同步运动,常导致ICA在与骨结构交界处的撕裂或挫裂伤,或上述医源性血管损伤,ICA紧邻手术路径或在手术野内,形成的假性动脉瘤或CCF常在C2的起始部,C3-C4移行部,C4(水平段);临床诊疗中血管造影结果显示C6段和C7段起始处是眼动脉段动脉瘤和后交通动脉瘤的好发部位,根据颅内动脉瘤形成的病理基础和理论分析,眼动脉和后交通动脉是ICA上较大的分支,分叉移行处容易受血流冲击形成动脉瘤。ICA在这些部位呈相对的线性走行,覆膜支架在ICA内应用时现有支架和膜的贴壁性能不佳的缺陷可得到显著的改善。......(后略) ......
颈内动脉的功能解剖及其覆膜支架应用的可行性探讨
李明华
上海交通大学附属第六人民医院 介入影像科 200233
覆膜支架用于颅段颈内动脉的病变,是作者一直关注的问题。将冠脉支架加载膜性材料(覆膜支架)后用于颅内段颈动脉血管病变的治疗,近年来,国外已有个案报道[]。颈内动脉(ICA)的颅段走行在骨性结构中,迂曲而且发出许多分支动脉,因此,有必要在深入了解颈内动脉功能解剖的基础上,再对覆膜支架在ICA中使用的可行性进行探讨。
一、 颈内动脉的功能解剖
(一)颈内动脉分段法的演变
在脑血管造影中,我们描述颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的解剖位置时,通常采用目前仍在通用的Fischerl938年提出的5段数字分段法。该分段法是从颈内动脉终点开始,以l-5数字顺序标记这三条血管。大脑前、中动脉分别为A1-A5和M1-M5,颈内动脉为C1-C5。大脑前、中动脉的数序号是顺血流方向排列的,而颈内动脉的序号则是逆血流方向的。
随着显微神经外科的发展,Fischer分段法的不足逐渐显示出在临床上使用的不便。除上面提到的这个分段法中颈内动脉是按逆血流方向编序以外,该分段法未考虑到颈内动脉在通过岩骨、海绵窦、床突这些特殊解剖空间的关系,因而在解剖学上看,这个分段法的各段分界缺乏明确的标示,对外科手术提供的信息价值有限。1981年Gibo 等把颈内动脉从颈总动脉分叉起到颈内动脉的颅内终点,顺血流以数字标志分为4段(C1-C4),但该分段法忽视了床段,将岩段与破裂孔段合为一段。1987年 Lasjaunias等提出 了一个分段法:顺血流方向以C1-C6标记颈内动脉。这个分段法虽然提出了床段,但忽略了颈内动脉周围的解剖关系。1993年fukushlman将Fischer提出的5段增加一个C6段(岩段),弥补了Fischer分段的不足,但仍未注意颈内动脉周围的重要解剖关系。1996年Bouthillier等提出新的分段法,以数字(C1-C7)顺血流方向标记颈内动脉全程,并考虑到对神经外科具有重要意义的颈内动脉周围解剖。该分段法各段的解剖分界明确,共分为七段:C1颈段(Cervical segement),C2岩段(Petrous segment),C3破裂(孔)段(Lacerum segment),C4海绵窦段(Cavenous segement),C5床段(Clinic segment),C6眼段(OPhtalmic segement)和C7交通段(Communicating segment)。
(二) 颈内动脉新分段法(Bouthillier分段法)
除C1走行于颈部,归于颈段外;其余各段或走行于颅底骨性结构内,或位于颅内,通称位颅段颈内动脉。
C1颈段:颈段起于颈总动脉分叉水平,终止于颈动脉管颅外口。这段颈内动脉同位于其外侧的颈内静脉和后外侧的迷走神经共同位于颈动脉鞘内。在鞘内,颈内动脉周围绕以含脂肪的结缔组织。静脉丛和节后交感神经。这个颈动脉鞘是由椎前筋膜折叠形成的。在头侧,在颈内动脉进人颈动脉管水平,鞘分为两层。内层延续为颈动脉管的骨膜;外层延续为颅底颅外骨膜。颈段几乎不发出分支动脉,较少见到本该起源于颈外动脉的一些迷走动脉或胚胎期残留动脉,如咽升动脉主干或分支(Ascending pharyngeal artery or pharyngeal trunk),甲状腺上动脉(Superior thyroidal artery),枕动脉(Occipital artery),脑膜后动脉(Posterior meningeal artery),永存舌下动脉(Persistent hypoglossal artery), 永存镫骨动脉(Persistent stapedial artery)和前环椎间动脉-Ⅰ型(Proatlantal intersegemental artery typeⅠ)。
C2岩段:这段颈内动脉位于颈动脉管内,起于颈动脉管颅外口,终止于破裂孔后缘。岩段颈内动脉在颈动脉管骨膜内行走,周围绕以结缔组织、静脉丛和节后交感神经。岩段按其行走方向可分为三部:垂直部、弯曲部(颈内动脉后弯)和水平部(向前、向内行走〕。C2段常发出三个分支动脉:颈鼓室动脉,翼管支和骨膜支,罕见原始三叉动脉和原始听动脉。①颈鼓室动脉 起自岩骨颈动脉管垂直段末端,进入鼓室。与脑膜中动脉的分支鼓室上动脉,颌内动脉的分支鼓室前动脉,咽升动脉的分支鼓室下动脉及枕动脉的分支茎乳突动脉存在广泛的吻合。② 翼管支 起于ICA进入翼管供应相应区血运,与颌内动脉的分支-翼管动脉吻合。③原始三叉动脉 是颈内动脉-基底动脉吻合支的胚胎残余动脉血管造影出现率为0.1~0.2%。原始听动脉 自岩段发出,在内听道伴面神经及听神经走行。
C3破裂(孔)段:破裂孔并非单一的孔道,而是由两部分组成:颅外骨膜上的一个孔和一个垂直管道。后者由破裂孔周围的骨结构和纤维软骨构成。破裂段起于颈动脉管末端,动脉越过孔部,但不穿过这个孔,在破裂孔的垂直管内上升,向着海绵后窦,止于岩舌韧带上缘。岩舌韧带是颈动脉管骨膜的延续,联结前方蝶骨小舌和后方的岩尖之间。此韧带以远,颈内动脉进入海绵窦。破裂段颈内动脉四周为结缔组织、静脉丛和节后交感神经。C3段常发出破裂孔返动脉:自ICA破裂段前壁发出向下内走行,与咽升动脉吻合,血管造影很少显示。
C4海绵窦段:此段始于岩舌韧带上缘,止于近侧硬膜环(Proximal dural ring)。这段颈内动脉主要行走于海绵窦内,四周为结缔组织、脂肪、静脉丛和节后交感神经。海绵窦段按其行走方向可分为垂直部、后弯、水平部和前弯。近侧硬膜环是由前床突的内、下面骨膜结合形成的,该环不完整地围绕着颈内动脉。C4段有三根分支动脉自ICA海绵窦段发出:脑膜脑膜垂体干,海绵窦下外侧干和包膜动脉。①脑膜垂体干起源于海绵窦段水平部或弯部,有三个主要分支:小脑幕缘支:沿小脑幕缘向后外侧走行至切迹顶;斜坡支:向内、后方走行,供应斜坡和鞍背;垂体下动脉:向前内侧走行至垂体沟,供应垂体后叶、蝶鞍和海绵窦的硬膜。两侧的脑膜垂体干均有丰富的吻合。②海绵窦下外侧干:起于ICA鞍旁下外侧面,主要供应海绵窦内颅神经和硬膜的血运,主要分支为圆孔支,供应三叉神经血运,并与眼动脉、颌内动脉、脑膜副动脉和脑膜中动脉有广泛的吻合。③包膜动脉:由ICA内侧壁发出,血管造影很难显示,主要供应蝶鞍前壁的硬脑膜。
C5床段:此段起于近侧硬膜环,止于远侧硬膜环。床段短,长约4mm-6mm,斜行于外侧前床突和内侧颈动脉沟之间、由于近、远侧硬膜环在后方海绵窦顶部融合在一起,因此床段呈楔形。关于床段同海绵窦的关系有不同看法:一些学者认为该段位于海绵窦外上,另些认为位于海绵窦内。还有学者提出,把床段划在海绵窦外或者在海绵窦内都不适合,但海绵前窦的静脉丛常常可通过不完整的近侧环伸人到床段四周。但可以肯定地说,床段C5属于硬膜外结构。
C6眼段:该段起于远侧硬膜环,止于后交通动脉起点的紧近侧。颈内动脉穿过远侧硬膜环后,即进入硬膜内,因此远侧硬膜环是颈内动脉硬膜内、外部分的分界线、在血管造影上,如何确认远侧硬膜环的位置,是一个尚未解决的问题。这段颈内动脉常发出两支重要动脉,即眼动脉和垂体上动脉。在颈内动脉穿过远侧硬膜环的内侧,有时硬膜冗长,形成一个小的硬膜囊或隐窝,为硬膜内间隙的扩展,其尖端指向海绵窦这个硬膜隐窝称之为颈动脉窝(Carotid cave)。此段发出眼动脉和垂体上动脉。眼动脉是出海绵窦的第一分支,一般自颈内动脉内侧发出,变异时可从脑膜中动脉发出。眼动脉常分为眼组(视网膜中央动脉、睫状动脉),眶组(泪腺动脉、眼肌动脉)和眶外组(筛前、后动脉、滑车上动脉、鼻背动脉和眶上动脉)。眼动脉ECA的分支有丰富的吻合支: 眶上动脉-脑膜中动脉;鼻背动脉-面动脉;泪腺动脉-颞前深动脉(颌内动脉);筛前动脉-蝶腭动脉(颌内动脉)。垂体上动脉:在眼动脉至后交通动脉之间,颈内动脉后内侧发出1-7支穿支,造影不易显现。主要分布于垂体柄、视交叉、乳头体前区和视束。和对侧同名动脉吻合。
C7交通段:交通段起于紧靠后交通动脉起点的近侧,止于颈内动脉分叉处。此段ICA依次发出后交通动脉和脉络膜前动脉。后交通动脉: 起于ICA交通段,与大脑后动脉的最近端吻合,构成Willis环的外侧面,有时缺如。其上、外侧面发出4-12支穿支动脉,供应下丘脑后部、前部、底部和内囊后支。当其粗大时在其起始部可形成漏斗状扩张,易误诊为动脉瘤,如其直径≤3mm,应视为正常,最主要的吻合支是基底动脉-大脑后动脉。脉络膜前动脉:从ICA交通段后壁发出,起源与PcoA相近,在鞍上池和脚间池内向后方走行,从外向内跨越视束走向外侧膝状体,经脉络膜裂入侧脑室下角向脉络丛供血。供应视束、外侧膝状体、钩回、大脑脚基底前1/3、丘脑、尾状核、内囊前联合和苍白球背部,与大脑后动脉发出的脉络脉后动脉相交通。
二、颅段颈内动脉应用覆膜支架的可行性探讨
(一)覆膜支架在颅段颈内动脉内应用的意义及临床价值 发生于颅段颈内动脉的常见性病变有:动脉瘤(arterial aneurysm,AN)、颈内动脉海绵窦瘘(Carotid cavernous fistula,CCF)、硬脑膜动静脉瘘(Dural arteriovenous fistula,DAVF)、医源性颈内动脉破损,包括鼻咽癌放疗后或脑垂体瘤切除术后、中耳切开术后等。其中颅底段颈内动脉动脉瘤,约占颅内动脉瘤的40%,多数为难治性动脉瘤,如巨大囊性动脉瘤,梭形动脉瘤,夹层动脉瘤,宽基动脉瘤和假性动脉瘤。此外,外伤性颈部AVF,复杂型颈内动脉海绵窦瘘,放疗后或手术所致医源性颈内动脉损伤等,都是目前外科和介入治疗较为棘手的血管病变。
尽管目前有许多较成熟的血管内微创治疗技术和品种繁多的栓塞材料,如支架(Neuroform)辅助的弹簧圈栓塞、球囊辅助的液体(Onyx)栓塞或单纯球囊栓塞,但对颅段动脉的巨大宽颈囊性动脉瘤、CCF、假性动脉瘤、梭形动脉瘤和高流量的AVF,这些技术很难获得理想的治疗效果,原因在于:上述技术治疗后,颅内巨大动脉瘤产生占位效应、动脉瘤不能致密填塞、宽颈动脉瘤瘤颈残留和动脉瘤复发等。CCF和AVF中,球囊或弹簧圈不能完全阻塞瘘口,或者高速血流使栓塞材料在瘘口处无法滞留,有时尽管球囊栓塞后即时效果很好,但随访时,球囊萎陷,瘘口再通或形成假性动脉瘤。梭形动脉瘤,瘤腔形态不规则,瘤腔和正常血管腔无明显的界限,支架辅助弹簧圈的血管内治疗术,在梭形动脉瘤中并不能进行有效的管腔再塑型,此外,国内多数患者难以承受现有的神经介入治疗的巨额费用。这些均说明覆膜支架治疗颅段颈动脉病变有其客观需求。
下列一些原因也使临床选择覆膜支架治疗颈内动脉的病变:医源性的颅内动脉海绵窦段创伤常表现为CCF和假性动脉瘤,出现在经蝶窦入路垂体瘤切除术(TSS)后。Raymond J等报道10%的TSS手术损伤ICA,24%患者发生显著的CCF。当手术涉及到中耳或颞骨病变时,如鼓膜切开术,手术入路容易造成颈内动脉损伤,形成颈内动脉动脉瘤。这类医源性颈内动脉创伤,尤其假性动脉瘤,表现为急性大出血,口咽填塞止血无效时,外科修补更困难,采用弹簧圈栓塞ICA缺口常堵塞内耳道,听力丧失,或假性动脉瘤无正常瘤壁支撑,使治疗失败,最终选择ICA结扎,或ICA闭塞。另一种医源性的ICA损伤来自鼻咽癌的放疗,投照野大范围涵盖颅底段的ICA,大剂量的射线造成ICA延迟变性,血管壁脆性增加,血管周围岩骨和软组织坏死或缺失。血压波动或外伤等常导致ICA破裂,形成假性动脉瘤。破口周围以及假性动脉瘤壁没有正常组织支撑,弹簧圈和球囊不能在瘤腔内停留。Auyeung KM 等报道的个案中,鼻咽癌放疗后大出血的患者使用覆膜支架后,CT随访和鼻咽镜检查均显示部分覆膜支架裸露于口咽腔内。上述原因造成的动脉损伤或破裂,病情危急、凶险,术者没有充裕的时间进行ICA的闭塞试验、神经功能缺失评估和支架辅助下的弹簧圈栓塞。没有闭塞试验和神经功能评估的球囊闭塞或ICA结扎术较盲目。即使患者能够耐受闭塞试验,接受球囊闭塞ICA术后,仍有5-20%患者发生脑缺血性的并发症或脑梗塞。
溃疡形成的动脉粥样硬化性ICA狭窄,裸支架成形术后,源于栓子脱落造成的同侧神经功能缺失时有发生,原因在于新鲜、活动性血栓或软斑块经支架金属丝压裂成碎片,透过支架网孔疝入血管腔。Barbaros E等使用冠脉覆膜支架,治疗3例溃疡性ICA 狭窄。随访6月,未发生任何神经功能缺失症状,血管造影,溃疡消失,未见支架内再狭窄;MR弥散加权成像,颅内未见任何新的梗塞灶。
由此可见,覆膜支架能直接隔离动脉瘤,遮盖CCF瘘口和DAVF供养动脉开口,保持母体动脉通畅,恢复病变区域正常的血流动力学,使前述复杂的病理结构内血栓形成、机化,病变自行闭塞。
(二) 颅段颈内动脉应用覆膜支架的解剖学基础
覆膜支架在ICA内应用时可能引发的最大争议在于膜性结构不可避免地覆盖掉一些ICA的分支动脉,并由此带来潜在的并发症。但是,ICA不同于基底动脉,其一,C1-C7段范围内重要分支动脉少;其二,如前文所述,ICA解剖结构上的每一分段,其分支动脉不是和颈外动脉的分支存在大量的侧支吻合就是对侧同名动脉有着末梢沟通。这些ICA的血管解剖结构特征使得覆膜支架在治疗其病变时,因为客观原因或人为因素即使遮盖了ICA分支动脉的开口也不会出现重大并发症。
颈部和颅脑的解剖学结构特征或血管病病理特性决定了ICA的病变好发于C1和C2的起始部,C3-C4移行部, C4(水平段)、C6眼动脉起始部和C7的后交通起始部等。ICA起始为血液涡流好发部,常造成动脉粥样硬化斑块和溃疡等病理改变,形成症状性动脉狭窄,C1也是穿通伤(颈AVF)的好发部;外伤过程中产生的巨大的前后冲击力造成软组织和骨性结构非同步运动,常导致ICA在与骨结构交界处的撕裂或挫裂伤,或上述医源性血管损伤,ICA紧邻手术路径或在手术野内,形成的假性动脉瘤或CCF常在C2的起始部,C3-C4移行部,C4(水平段);临床诊疗中血管造影结果显示C6段和C7段起始处是眼动脉段动脉瘤和后交通动脉瘤的好发部位,根据颅内动脉瘤形成的病理基础和理论分析,眼动脉和后交通动脉是ICA上较大的分支,分叉移行处容易受血流冲击形成动脉瘤。ICA在这些部位呈相对的线性走行,覆膜支架在ICA内应用时现有支架和膜的贴壁性能不佳的缺陷可得到显著的改善。......(后略) ......
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