自发性气胸和胸腔积液诊疗规范 .doc
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自发性气胸诊疗规范
【概述】
肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔称为自发性气胸。可分为三类：
1. 闭合性(单纯性)气胸：裂口较小，随肺萎陷而闭合，胸腔压力视漏出气体多少不定。
2. 交通性(开放性)气胸：裂口较大，气体经裂口自由进出，胸腔压力为零。
3. 张力性(高压性)气胸：裂口呈单向活瓣，呼吸使气体单向进入胸腔，胸腔压力压力不断提高，使肺脏受压，影响心脏血液回流。
可采取保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等治疗措施。应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%～20%)需手术治疗
【诊断要点】
1.询问病史：起病急缓；是否有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因；但多数患者在正活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者大多数患者突感一侧胸痛，呈针刺阳或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，发生双侧气胸或积气量大或原已有较严重的慢性肺疾者以呼吸困难为突出表现，张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，严重出现意识不清、呼吸衰竭等。
2.体格检查：少量气胸的体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至失血性休克。
3.辅助检查
①x线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸的典型X线表现为被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸，常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。
肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，有时包裹互相通连。气胸若延及下部胸腔，肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断，或在x线透视下转动体位可发现气胸。
②CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。
③气胸容量的大小可依据后前位x线胸片判断。从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。
【诊断依据】
根据症状、体征和X线检查可明确诊断。
【鉴别诊断】
① 支气管哮喘与阻塞性肺气肿 两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别。
② 急性心肌梗死患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。
③ 肺血栓栓塞症大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。
④ 肺大疱位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气溅压，甚易引起气胸，须认真鉴别。
⑤ 其他消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及气促亦应注意与自发性气胸鉴别。
【治疗原则】
治疗具体措施保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%～20%)需手术治疗。
【转归判断标准】
1. 痊愈：胸腔气体完全吸收。
2. 好转：胸腔气体部分吸收。
3. 加重：胸腔气体量增加。
4. 死亡
【危重症判断及抢救成功的标准】
⑥ 张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，严重出现意识不清、呼吸衰竭等。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生障的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗注射针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。也可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，刺入胸膜腔做临时排气，使外界空气不能进入胸膜腔。
⑦ 纵隔气肿与皮下气肿 大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远， Hamman征阳性。x线检查于纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。
胸腔积液诊疗规范
【概述】
脏层胸膜及壁层胸膜间存在的超出正常量的液体称为胸腔积液。胸腔积液的原因有很多，根据原发病可分为结核性、恶性、脓性、乳糜性、漏出性等。胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后吸收。
【诊断要点】
1.询问病史：是否有诱因；呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。是否有发热、干咳、胸痛、气促。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者 ......
自发性气胸诊疗规范
【概述】
肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔称为自发性气胸。可分为三类：
1. 闭合性(单纯性)气胸：裂口较小，随肺萎陷而闭合，胸腔压力视漏出气体多少不定。
2. 交通性(开放性)气胸：裂口较大，气体经裂口自由进出，胸腔压力为零。
3. 张力性(高压性)气胸：裂口呈单向活瓣，呼吸使气体单向进入胸腔，胸腔压力压力不断提高，使肺脏受压，影响心脏血液回流。
可采取保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等治疗措施。应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%～20%)需手术治疗
【诊断要点】
1.询问病史：起病急缓；是否有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因；但多数患者在正活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者大多数患者突感一侧胸痛，呈针刺阳或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，发生双侧气胸或积气量大或原已有较严重的慢性肺疾者以呼吸困难为突出表现，张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，严重出现意识不清、呼吸衰竭等。
2.体格检查：少量气胸的体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至失血性休克。
3.辅助检查
①x线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸的典型X线表现为被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸，常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。
肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，有时包裹互相通连。气胸若延及下部胸腔，肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断，或在x线透视下转动体位可发现气胸。
②CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。
③气胸容量的大小可依据后前位x线胸片判断。从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，<2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离≥3cm为大量气胸，<3cm为小量气胸。
【诊断依据】
根据症状、体征和X线检查可明确诊断。
【鉴别诊断】
① 支气管哮喘与阻塞性肺气肿 两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别。
② 急性心肌梗死患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。
③ 肺血栓栓塞症大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。
④ 肺大疱位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气溅压，甚易引起气胸，须认真鉴别。
⑤ 其他消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及气促亦应注意与自发性气胸鉴别。
【治疗原则】
治疗具体措施保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者(约10%～20%)需手术治疗。
【转归判断标准】
1. 痊愈：胸腔气体完全吸收。
2. 好转：胸腔气体部分吸收。
3. 加重：胸腔气体量增加。
4. 死亡
【危重症判断及抢救成功的标准】
⑥ 张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，严重出现意识不清、呼吸衰竭等。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生障的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗注射针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。也可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，刺入胸膜腔做临时排气，使外界空气不能进入胸膜腔。
⑦ 纵隔气肿与皮下气肿 大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远， Hamman征阳性。x线检查于纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。
胸腔积液诊疗规范
【概述】
脏层胸膜及壁层胸膜间存在的超出正常量的液体称为胸腔积液。胸腔积液的原因有很多，根据原发病可分为结核性、恶性、脓性、乳糜性、漏出性等。胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后吸收。
【诊断要点】
1.询问病史：是否有诱因；呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。是否有发热、干咳、胸痛、气促。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。恶性胸腔积液多见于中年以上患者 ......
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