无痛内镜技术 .doc
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参见附件(45KB)。
无痛内镜技术
一、概述
(一)概念
无痛内镜技术是在静脉麻醉或清醒镇静状态下实施胃镜和结肠镜检查，整个检查在不知不觉中完成，克服了传统内镜操作过程中患者紧张、恶心等的缺点，具有较好的安全性和舒适性。是当今世界上较流行的内镜诊疗方式。
(二)优点
1、可使医师不必过多考虑操作时间，从容、仔细、彻底地进行内镜诊疗操作；
2、有助于减少操作过程中患者因紧张、恐惧和不合作而产生的心脑血管意外；
3、避免或减速因检查出现的恶心、呕吐、胀痛不适、呛咳等式不良反应，对提高胃镜检查诊断的准确性；
4、无痛肠镜因麻醉下肠道松弛，减少因检查中而发生肠痉挛，大大缩短肠镜检查时间；
5、清醒镇静的方法，使患者处于一种具备语言交流能力和浅感觉的状态下，既提高了患者的舒适感，又可以配合医生的操作。
(三)缺点：长时间操作可能需要更深的镇静或麻醉，增加了发生并发症的风险。
二、适应证、禁忌证和并发症
(一)适应证
1、有内镜检查适应证但恐惧常规内镜检查者。
2、剧烈烈呕吐或其他原因难以完成常规内镜检查。
3、伴有其他疾病史而病情又非常必要做内镜检查者：高血压、轻度冠心病、陈旧心肌梗死、癲痫史、小儿、精神病等不奶合作者。
4、费时或复杂的内镜操作。
(二)禁忌证
1、生命处于休克等危重状态者。
2、急性上呼吸道感染、咳嗽、咳痰、大量呕血、胃猪留(因容易引起窒息)。
3、腐蚀性食管炎、胃炎。
4、有中度以上的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血患者、支气管炎及及哮喘病、严重肺心病，严重高血压患者。
5、急剧恶化的结肠炎症、急性腹膜炎等。
6、怀疑有胃肠穿孔者，肠瘘、或有广泛严重的肠粘连者。
7、怀疑术后腹膜炎或胃肠肿瘤后有广泛肠粘连的患者。
8、极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者。
9、肝肠性脑病。
10、严重的肝肾功能障碍者。
11、妊娠妇女和哺乳期妇女。
12、表光眼、前列腺增生有尿潴史患者。
13、对异丙酚、咪达唑仑、芬太尼、东莨菪碱、酯类局麻药过敏及忌用的患者。
14、严重鼻鼾症及过度肥胖者宜慎用。
15、心动过缓者慎重。
(三)并发症
1、低氧血症(呼吸抑制和或上呼吸道阻塞)。
2、低血压(血管扩张、迷走神经兴奋、血容量不足)。
3、高血压。
4、误吸(上呼吸道呛咳保护性反射)。
5、过敏反应。
6、心动过速或其他心律失常。
三、常用药物
(一)常用的药物有：
1、镇静药：苯二氮卓类抗焦虑药，如咪达唑仑、地西泮。
2、镇痛药：阿片类药，如哌替啶、芬太尼。
3、静脉麻醉药：异丙酚，依托咪酯。
4、镇静及镇痛拮抗药：氟马西尼、纳洛酮、佳苏仑。
(二)常用药的用法及用量
1、咪达唑仑：初始剂量，0.5~2mg(或0.035~0.07mg/kg)静脉注射，酌情追加，通常每次1mg
2、地西泮：10~20mg静脉注射。与麻醉性镇痛药合用时，镇痛应减量。
3、哌替啶：初始量：25~50mg 静脉注射。常用作镇静药的辅助用药，加强镇痛效果，需适当减量。
4、芬太尼：初始剂量：0.05~0.1mg静脉注射。
5、异丙酚：常用剂量为100~200mg静脉注射。
6、氟马西尼；通常用量：0.003mg/kg静脉注射，每分钟一次至苏醒，总量不超过2mg。
7、纳洛酮：一般用量每次0.4~0.8mg,ak 0.01mg/kg静脉注射，根据病情可重复给药。
四、检查方法
(一)术前准备
1、仔细询问患者的病史，了解患者重要脏器功能状态、既往镇静麻醉史，药物过敏及目前用药、烟酒史等。同时进行针对性的体格检查包括生命体征、心肺听诊和肺通气功能评估。对患者进行宣教，完善术前检查：如心电图、胸片等。
2、影响镇静镇痛效果的因素：痛阈值、期望值和药物干预的程度。
3、除内镜检查常规术前准备外，检查当天禁食8小时，禁水4小时。
4、获得手术知情同意书签字，无痛内镜技术一般情况下较为安全，但麻醉过程中可能发生呼吸循环抑制等意外，患者或家属应做好思想准备，需签订麻醉知情同意书。
5、建立一个静脉通道，维持到操作结束和患者不再有心肺功能不全的风险。
(二)常规操作方法
1、无痛胃镜及经口小肠镜
(1)表面麻醉：受检者咽喉部均喷雾2%利多卡因2~3次行咽喉部麻醉或给予利多卡因凝胶口服。
.(2)静脉给药：在右前臂建立静脉通道，先静脉缓慢注射阿托品0.25~0.5mg，芬太尼0.03~0.05mg,，继而静脉注射异丙酚1~2mg/kg(速度20~30mg/10s)，待其肌肉松弛，睫毛反射消失即停止用药，开始插镜检查。根据检查时间的长短及患者反应，酌情追加丙泊酚和阿托品。
(3)常规鼻导管给氧。流量2~3Lmin。
2、无痛肠镜及经肛门小肠镜
(1)建立静脉通道，先小剂量芬太尼0.5μg/kg静注，后将异丙酚40mg/10s速度缓慢静注，患者进入睡眠状态，睫毛反射消失，全身肌肉松弛后，肠镜医生开始操作，术中根据检查时间的长短及患者反应，酌情追加丙泊酚剂量，退镜时一般不不需加剂量。最小剂量50mg 最大剂量280mg。
3、注意事项
(1)应通过缓慢增加滴定剂量来达到理想的镇静镇痛程度比单纯一次给药效果更理想。根据患者的体表面积、年龄、体重和伴随病，从小剂量开始给药。
(2)留出足够时间缓慢加量(咪达唑仑最少需2分钟，地西泮需3~4分钟)。
(3)给予额外的剂量来达到和维持理想的镇静程度。
(4)必要时苯二氮卓类与类罂粟碱药物使用，维持镇静/镇痛效果。
(5)异丙酚镇静：应用该药使诱导全身麻醉和呼吸暂停的风险增加，必须由受过专训练的麻醉医师来应用。
(三)镇静过程中的监测
1、应用心电监护测血压、血氧饱和度和心率。
2、监测呼吸频率和通气状态。
3、在深度镇静或应用异丙酚镇静时应监测二氧化碳，需给予辅助供氧。
4、麻醉医师应通过定期问话和轻度触觉刺激(中度镇静)以及更深度的刺激(深度镇静)观察反应，来监测患者的意识状态。
(四)、术后
1、在观察室监测患者，直至患者的意识状态恢复到大致正常水平，并且生命体征稳定或在可以接受的范围内。
2、应用拮抗药后延长观察时间(到2小时)以确定拮抗剂效果消失后患者是否仍处于镇静状态。
3、术后2小时内应有人陪护，忌饮酒精饮料，当天不要骑车或驾车，不能从事高空作业或操作重型机器。
附表：常用镇静药物的比较
药物类别药物名称特点起始剂量起效/持续时间不良反应苯二氮卓咪达唑仑镇静+++
遺忘+++
镇痛-0.5~2.0gm3~5min/1~3h呼吸抑制
低血压
矛盾激动地西泮镇静+++
遺忘+2.5~5.0mg5~10min/2~5h与咪达唑相似
静脉炎阿片类镇痛哌替啶镇静+
镇痛+++25~50mg10min/2~3h呼吸抑制
芬太尼镇静+
镇痛+++0.05~0.1mg5~8min/1~3h呼吸抑制
其他异丙酚遺忘+++
起效/恢复
时间非常快100~200mg30~60s/1~4min呼吸抑制
低血压
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无痛内镜技术
一、概述
(一)概念
无痛内镜技术是在静脉麻醉或清醒镇静状态下实施胃镜和结肠镜检查，整个检查在不知不觉中完成，克服了传统内镜操作过程中患者紧张、恶心等的缺点，具有较好的安全性和舒适性。是当今世界上较流行的内镜诊疗方式。
(二)优点
1、可使医师不必过多考虑操作时间，从容、仔细、彻底地进行内镜诊疗操作；
2、有助于减少操作过程中患者因紧张、恐惧和不合作而产生的心脑血管意外；
3、避免或减速因检查出现的恶心、呕吐、胀痛不适、呛咳等式不良反应，对提高胃镜检查诊断的准确性；
4、无痛肠镜因麻醉下肠道松弛，减少因检查中而发生肠痉挛，大大缩短肠镜检查时间；
5、清醒镇静的方法，使患者处于一种具备语言交流能力和浅感觉的状态下，既提高了患者的舒适感，又可以配合医生的操作。
(三)缺点：长时间操作可能需要更深的镇静或麻醉，增加了发生并发症的风险。
二、适应证、禁忌证和并发症
(一)适应证
1、有内镜检查适应证但恐惧常规内镜检查者。
2、剧烈烈呕吐或其他原因难以完成常规内镜检查。
3、伴有其他疾病史而病情又非常必要做内镜检查者：高血压、轻度冠心病、陈旧心肌梗死、癲痫史、小儿、精神病等不奶合作者。
4、费时或复杂的内镜操作。
(二)禁忌证
1、生命处于休克等危重状态者。
2、急性上呼吸道感染、咳嗽、咳痰、大量呕血、胃猪留(因容易引起窒息)。
3、腐蚀性食管炎、胃炎。
4、有中度以上的心肺功能障碍患者，急性心肌梗塞、急性脑梗塞、脑出血患者、支气管炎及及哮喘病、严重肺心病，严重高血压患者。
5、急剧恶化的结肠炎症、急性腹膜炎等。
6、怀疑有胃肠穿孔者，肠瘘、或有广泛严重的肠粘连者。
7、怀疑术后腹膜炎或胃肠肿瘤后有广泛肠粘连的患者。
8、极度衰弱，不能耐受术前肠道准备及检查者。
9、肝肠性脑病。
10、严重的肝肾功能障碍者。
11、妊娠妇女和哺乳期妇女。
12、表光眼、前列腺增生有尿潴史患者。
13、对异丙酚、咪达唑仑、芬太尼、东莨菪碱、酯类局麻药过敏及忌用的患者。
14、严重鼻鼾症及过度肥胖者宜慎用。
15、心动过缓者慎重。
(三)并发症
1、低氧血症(呼吸抑制和或上呼吸道阻塞)。
2、低血压(血管扩张、迷走神经兴奋、血容量不足)。
3、高血压。
4、误吸(上呼吸道呛咳保护性反射)。
5、过敏反应。
6、心动过速或其他心律失常。
三、常用药物
(一)常用的药物有：
1、镇静药：苯二氮卓类抗焦虑药，如咪达唑仑、地西泮。
2、镇痛药：阿片类药，如哌替啶、芬太尼。
3、静脉麻醉药：异丙酚，依托咪酯。
4、镇静及镇痛拮抗药：氟马西尼、纳洛酮、佳苏仑。
(二)常用药的用法及用量
1、咪达唑仑：初始剂量，0.5~2mg(或0.035~0.07mg/kg)静脉注射，酌情追加，通常每次1mg
2、地西泮：10~20mg静脉注射。与麻醉性镇痛药合用时，镇痛应减量。
3、哌替啶：初始量：25~50mg 静脉注射。常用作镇静药的辅助用药，加强镇痛效果，需适当减量。
4、芬太尼：初始剂量：0.05~0.1mg静脉注射。
5、异丙酚：常用剂量为100~200mg静脉注射。
6、氟马西尼；通常用量：0.003mg/kg静脉注射，每分钟一次至苏醒，总量不超过2mg。
7、纳洛酮：一般用量每次0.4~0.8mg,ak 0.01mg/kg静脉注射，根据病情可重复给药。
四、检查方法
(一)术前准备
1、仔细询问患者的病史，了解患者重要脏器功能状态、既往镇静麻醉史，药物过敏及目前用药、烟酒史等。同时进行针对性的体格检查包括生命体征、心肺听诊和肺通气功能评估。对患者进行宣教，完善术前检查：如心电图、胸片等。
2、影响镇静镇痛效果的因素：痛阈值、期望值和药物干预的程度。
3、除内镜检查常规术前准备外，检查当天禁食8小时，禁水4小时。
4、获得手术知情同意书签字，无痛内镜技术一般情况下较为安全，但麻醉过程中可能发生呼吸循环抑制等意外，患者或家属应做好思想准备，需签订麻醉知情同意书。
5、建立一个静脉通道，维持到操作结束和患者不再有心肺功能不全的风险。
(二)常规操作方法
1、无痛胃镜及经口小肠镜
(1)表面麻醉：受检者咽喉部均喷雾2%利多卡因2~3次行咽喉部麻醉或给予利多卡因凝胶口服。
.(2)静脉给药：在右前臂建立静脉通道，先静脉缓慢注射阿托品0.25~0.5mg，芬太尼0.03~0.05mg,，继而静脉注射异丙酚1~2mg/kg(速度20~30mg/10s)，待其肌肉松弛，睫毛反射消失即停止用药，开始插镜检查。根据检查时间的长短及患者反应，酌情追加丙泊酚和阿托品。
(3)常规鼻导管给氧。流量2~3Lmin。
2、无痛肠镜及经肛门小肠镜
(1)建立静脉通道，先小剂量芬太尼0.5μg/kg静注，后将异丙酚40mg/10s速度缓慢静注，患者进入睡眠状态，睫毛反射消失，全身肌肉松弛后，肠镜医生开始操作，术中根据检查时间的长短及患者反应，酌情追加丙泊酚剂量，退镜时一般不不需加剂量。最小剂量50mg 最大剂量280mg。
3、注意事项
(1)应通过缓慢增加滴定剂量来达到理想的镇静镇痛程度比单纯一次给药效果更理想。根据患者的体表面积、年龄、体重和伴随病，从小剂量开始给药。
(2)留出足够时间缓慢加量(咪达唑仑最少需2分钟，地西泮需3~4分钟)。
(3)给予额外的剂量来达到和维持理想的镇静程度。
(4)必要时苯二氮卓类与类罂粟碱药物使用，维持镇静/镇痛效果。
(5)异丙酚镇静：应用该药使诱导全身麻醉和呼吸暂停的风险增加，必须由受过专训练的麻醉医师来应用。
(三)镇静过程中的监测
1、应用心电监护测血压、血氧饱和度和心率。
2、监测呼吸频率和通气状态。
3、在深度镇静或应用异丙酚镇静时应监测二氧化碳，需给予辅助供氧。
4、麻醉医师应通过定期问话和轻度触觉刺激(中度镇静)以及更深度的刺激(深度镇静)观察反应，来监测患者的意识状态。
(四)、术后
1、在观察室监测患者，直至患者的意识状态恢复到大致正常水平，并且生命体征稳定或在可以接受的范围内。
2、应用拮抗药后延长观察时间(到2小时)以确定拮抗剂效果消失后患者是否仍处于镇静状态。
3、术后2小时内应有人陪护，忌饮酒精饮料，当天不要骑车或驾车，不能从事高空作业或操作重型机器。
附表：常用镇静药物的比较
药物类别药物名称特点起始剂量起效/持续时间不良反应苯二氮卓咪达唑仑镇静+++
遺忘+++
镇痛-0.5~2.0gm3~5min/1~3h呼吸抑制
低血压
矛盾激动地西泮镇静+++
遺忘+2.5~5.0mg5~10min/2~5h与咪达唑相似
静脉炎阿片类镇痛哌替啶镇静+
镇痛+++25~50mg10min/2~3h呼吸抑制
芬太尼镇静+
镇痛+++0.05~0.1mg5~8min/1~3h呼吸抑制
其他异丙酚遺忘+++
起效/恢复
时间非常快100~200mg30~60s/1~4min呼吸抑制
低血压
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