疼痛培训教材 .doc
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参见附件(199KB)。
第一章 疼痛概述
第一节疼痛的定义
世界卫生组织(1979年)和国际疼痛协会(1986年)为疼痛所下的定义是："疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。"
对患者来说，疼痛是机体面临刺激或疾病的信号，是影响生活质量的主要因素。对医生而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，慢性疼痛常伴有生理、心理和社会功能改变。因此，疼痛永远是恶性的，需要治疗。
国际疼痛协会将疼痛列为机体的第五大生命体征(1995年)，并进一步指出慢性疼痛就是一种疾病(2001年)。
据美国的统计，35%的成年人曾患有慢性疼痛，每年有5千万人因慢性疼痛而影响工作，每年的医疗花费高达750亿美元。我国六城市慢性疼痛调查，一个月内就诊的慢性疼痛病人为136，488人。从医学伦理学和尊重人权的角度出发，每一个医务工作者都应该充分认识到，患者有陈述疼痛，得到完善止痛，受到尊重，得到心理和精神上的支持的权利和知情权。
第二节疼痛的发生机制
疼痛形成的神经传导过程可分为四个级梯。伤害感受器的传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的传递(transmission)，皮层和边缘系统的整合(intepretation)，下行控制和神经介质的调控(modulation)。
1. 伤害感受器的传感皮肤，躯体(肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼)和内
脏神经末梢是外周伤害感受器。体表刺激通过皮肤的温度、机械感受器传递，内脏伤害感受器感受空腔脏器的收缩、膨胀或局部缺血的刺激，运动系统的疼痛通过躯体伤害感受器感知。
在组织损伤和炎症损害时，损伤区域释放化学物质，如5-羟色胺，乙酰胆碱，组胺，氢离子，钾离子等可刺激疼痛感受器。在损伤和炎症过程中释放的前列腺素(特别是PGE2)，白三烯和激肽类能增强疼痛感受器的敏感性，增加对外源性刺激或内源性疼痛物质的反应程度，使轻微刺激也导致痛感。
2. 一级传入纤维一级传入神经轴突是有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维，神经胞体位于脊髓背根神经节。Aδ纤维较粗(3μm)，感受疼痛和温度觉，快速传递(15m/s)强烈和定位准确的疼痛，纤维终于脊髓背角I和V层。C纤维较细(<1μm)，传递较慢(1m/s)和不易定位的疼痛，纤维终于背角第II层。
在传导通路中有许多受体参与其活动，如外周神经中的兴奋性氨基酸受体
(NMDA受体)，阿片受体，辣椒素(capsaicin)受体和大麻素(cannabinoid)受体等。
外周纤维进入脊髓后在1~2节内交叉至对侧，在腹外侧与二级神经元形成轴突，并组成上行束。上行束主要为脊髓丘脑束，也包括脊髓下丘脑束，脊髓网状束和脊髓桥脑扁桃体束。
3. 皮层和边缘系统的整合脊髓丘脑束进入丘脑形成二级神经元，发出纤维
至：①白质的躯体感觉部位②与网状结构和丘脑核相连，因此在感到疼痛时呼吸和循环会受到影响③延伸至边缘系统和扣带回，导致疼痛的情绪变化④与垂体相连，构成内分泌改变⑤与上行网状激活系统相连，影响注意力和警觉力。
4. 下行镇痛系统脑中存在着疼痛抑制结构，如导水管周围灰质，缝核，丘
脑和下丘脑的某些核激动可抑制疼痛。下行镇痛机制还包括阿片药物，中枢去甲肾上腺素和5-羟色胺。抗抑郁药可以抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取而发挥止痛作用。内吗啡肽是阿片受体的内源性配体，在应激状态下大量释放，可以与脑以及脊髓背角、神经节的阿片受体结合，产生镇痛效果。
第三节疼痛的分类
依病理学特征，疼痛可以分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛或两类混合性疼痛。依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和癌痛。其它特殊的疼痛类型还包括反射性疼痛，心因性疼痛，躯体痛，内脏痛，特发性疼痛等。
1. 伤害性疼痛和神经病理性疼痛伤害性疼痛是完整的伤害感受器感受有害
刺激所引起的反应，疼痛的感知和组织损伤相关联。
疼痛冲动应该在神经末梢产生，神经纤维传递冲动，但是神经纤维受损或神经系
统因创伤或疾病发生异常改变，也会产生冲动，痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛通常定位较差，多为稳定性疼痛，也可表现为间断性戳、针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝，感觉麻木(或麻刺)感，感觉过敏或者感觉异常(对非伤害性刺激如抚摸，也表现为疼痛)。此类疼痛单用传统止痛药作用有限，常需合并抗抑郁药，抗惊厥药和神经阻滞等方法治疗。
2. 急性痛和慢性痛急性痛指短期存在(小于2个月)，通常发生于伤害性刺
激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。
突发性疼痛是一种急性发生疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致了接受慢
性阿片类药治疗的患者在原先镇痛的水平上出现短暂的疼痛。疼痛强度增加可能与活动相关，也可能原因不明，或与自发性疼痛的间断恶化相关。
慢性痛被定义为超过6个月疼痛，可能在没有任何确切病因或组织损伤情况下持续存在。近年来，在慢性痛的诊断上更强调慢性痛患者常伴有焦虑和抑郁、丧失社会交往和工作能力、生活质量日渐降低。
如果疼痛未在初始阶段得到完全的控制，急性痛可能发展为慢性痛，这可能是由于疼痛传导路径发生病理改变，成为疼痛的病因。例如，伤害感受器被敏化或是局部神经递质(组胺、5羟色胺、前列腺素、白介素)的上调作用所致，也可能是脊神经元功能异常所致。
3. 慢性非癌痛与癌痛慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。对癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。虽然期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预期生命时间是有限的，通常较少考虑药物的依赖性或可能的长期毒性。
慢性非癌痛患者通常有正常的寿命，在疼痛发作前有良好的生活背景和生活质
量，因此在镇痛的同时不仅要使短期和长期毒性尽可能低，而且要尽量保留患者的生活质量。
4. 其它类型的疼痛包括：①反射性疼痛：为神经支配的血管运动机能障碍
导致的疼痛，肌肉收缩时对伤害感受器产生刺激，所导致的疼痛又加重了肌肉的收缩，见于神经营养不良综合征(交感神经反射性萎缩)等情况下。大部分情况下，止痛药作用较差。局部麻醉药神经阻滞常有较好治疗作用。②心因性疼痛：身体疼痛是精神压抑的表现，疼痛是精神因素和身体因素组合的综合感受。如某些类型的头痛。③躯体疼痛：可分为体表疼痛(皮肤和粘膜)或深部疼痛(骨骼、关节、肌肉、肌腱、筋膜)。体表痛通常比较强烈，容易定位，深部疼痛较不强烈，部位较弥散，并常伴随植物神经紊乱。④内脏疼痛：由无髓鞘C纤维传递，定位常不明确且经常扩散到相应的皮肤区域或形成皮肤痛觉过敏带，典型的内脏痛如胆绞痛。⑤传入神经断离性疼痛：因失去与中枢神经系统的连接(如神经或神经束的切断)而产生的疼痛，如幻肢痛。⑥特发性疼痛的诊断标准是：带有剧烈的疼痛工作至少持续6个月，疼痛与神经系统解剖规则不一致，全身彻底检查后没有相应的病理学发现。这种疼痛常伴有郁闷和失眠，过度劳累会诱发疼痛，多出现在女性，中年时多见。
第四节疼痛的诊断
1. 病史诊断疼痛，除一般病史外，应该先了解疼痛的既往病史：①何处疼痛：
一点或多点，扩散部位或放射方向，一侧或双侧，与肿瘤或放射学诊断结果是否相符；②何时疼痛：白天或晚上，持续或间歇，活动或静止，或有其它特点；③疼痛性质：剧痛、不剧烈痛、刺痛、针刺痛、烧灼痛、放电痛、牵拉痛、压迫痛、痉挛痛等，某些特征痛提示疼痛的病理性质；④疼痛强度：强度是疼痛最重要的特征。常用三种标尺度量：语言描述标尺，分为不痛、轻微、中等、严重、非常严重等。数字分级标尺，以1-10共10个数字分级评价疼痛，0代表不痛，10代表极其疼痛，要求病人描述。视觉模拟标尺(见图1.)，要求患者在10cm等分尺上进行标记，标记的位置为患者疼痛强度，尺的一端为0，代表完全不痛，一端为10代表极度疼痛。也有人建议使用0-100mm的百位刻度标尺。视觉模拟标尺被公认为最有效和实用的评价疼痛的感觉和情绪的方法；⑤可能改变疼痛的方法：安静或运动，身体负担，所用治疗方法等许多因素和病人及家庭的情况可能会对疼痛产生相当影响，应予了解。其它身体症状如失眠、恶心呕吐、便秘等也应鉴别其原因。
2.体检、实验室检查和影像学检查在体检时要进行颅神经、植物神经和躯体神经检查。
应酌情进行实验室检查，如血常规、血象、电解质、血沉等。
影像学检查，如X线、CT、MRI和超声检查等常很重要。
图1.视觉模拟标尺
第三章镇痛相关药物的临床药理
第一节非阿片类镇痛药(非甾类抗炎镇痛药)
非阿片类镇痛药中，最常用的为非甾类抗炎镇痛药(NSAIDs)。
1.作用机制：此类药物种类多，化学结构各异，但均通过抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到止痛效果。COX可分为COX-1(结构酶或称固有酶)和COX-2(诱导酶)两种同工酶。COX-1作用于全身各处，尤其是胃、小肠、肾和血小板。而COX-2为炎症或大肠肿瘤及疼痛部位所诱导，正常情况下仅在肾和脑中有少量分布。
2.药理作用特点及不良反应：该类药物对轻度疼痛尤其是各种程度骨和软组织疼痛，治疗效果肯定，并可作为合并用药，用于中到重度疼痛，增强阿片类药物作用，起节阿片作用。药物无耐受性及依赖性，但有天花板效应(药物剂量升限效应)，超过常用剂量可导致副作用增加，而治疗作用并不增加。此类药物蛋白结合率通常达90%~95%以上，因此不主张同时使用两种NSAIDs药，但一种无效，另一种药物仍然可能有效。
COX-1抑制剂还表现如下不良反应，而COX-2的抑制剂在治疗剂量下并无以下不
良反应，但仍可能引起水钠潴留和肾功能损害。
(1) 血液系统：COX-1的抑制剂抑制了前列腺素，也同样抑制了血栓素A2的
生成，从而引起抗血小板聚集及使凝聚的血小板解聚作用，可导致出血。萘普生和阿司匹林类药物对血液系统的影响最明显。
(2) 胃肠道：前列腺素能抑制胃黏膜组胺和五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前
列腺素受抑制后，胃酸增高可致上消化道溃疡。此外，水杨酸类药物可破坏胃黏膜，使胃黏膜下血管收缩，导致烧心、恶心、消化不良、厌食甚至胃出血。
(3) 肾脏：前列腺素可调节肾血流，维持水钠平衡，前列腺素合成抑制后可导
致肾血管收缩，肾血流下降，肾小球滤过率减低，个别敏感者会造成肾衰。
(4) 肝脏：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超过肝代谢能力，导致
肝脏中毒性表现。
(5) 老年：老年人代谢NSAIDs药物能力下降，药物达峰时间和半衰期延长，如有血浆蛋白结合率下降，更易致血药浓度上升，而导致毒性。
3.常用的NSAIDs类药物
常用NSADs药物口服剂量和不良反应见表3-1。
几乎所有的COX-1抑制药都是酸类药物，即pKa3.5~5.5，蛋白结合率高，在胃肠道、肾脏和血小板的分布高。对乙酰氨基酚是特殊的非酸类COX-1抑制药，pKa为中性，蛋白结合率低，对胃肠道、肾脏和血液的不良作用小。该药抗炎作用弱，但与其它NSAIDs类药物或曲马多或阿片类药物合用，均可呈止痛的相加或协同作用。对乙酰氨基酚的主要副作用为肝脏毒性，作为合剂使用，一日量不应超过2g，作为单方使用，一日量不超过4g。
COX-2抑制药中，塞来昔布和罗非昔布对COX-2和COX-1的选择性分别为800：1和400：1。由于前列腺素类，尤其是前列环素被抑制，曾有COX-2抑制药可能导致心肌缺血的顾虑，但临床研究未能证明其心血管副作用较COX-1抑制药有显著增高。
表3-1常用NSAIDs类止痛药
药品半衰期(h)常用剂量(mg.4-6h)主要不良反应阿司匹林2-3250-1000过敏、胃肠反应、血小板功能障碍扑热息痛2-3500-1000肝肾毒性布洛芬2200-400胃肠道反应、血小板减少消炎痛2-325-50消化道反应、头痛、头昏、粒细胞、血小板减少、过敏萘普生12-14250-500(bid)轻度胃肠反应加合百服宁21-2片肝肾毒性意施丁25-75/12h胃肠道反应萘丁美酮241000/24h(睡前)与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠反应氯诺昔康3-58mgbid-qid轻度胃肠反应双氯芬酸钠1-25mgtid胃肠反应美洛昔康207.5-15mg/d轻度胃肠反应塞来昔布8-12200mg/24h轻度胃肠反应罗非昔布17.550mg/24h轻度疼痛、外周水肿、恶心、呕吐
第二节阿片类镇痛药
1.作用机制：阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)，是一类能
消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除少数作用弱的药物，这类药反复使用可能产生成瘾性。
阿片类药物的止痛作用机制是多平面的。外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质(第二层)的感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行性止痛作用。
2.阿片类药物的分类：阿片类药物有多种分类方法：
(1) 按化学结构分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱(如吗
啡，可待因)，后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
(2) 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物(如双氢可待因，二乙酰吗啡)和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为四类：①苯并吗啡烷类(phenylpiperidine derivatives)，如哌替啶，芬太尼等，②吗啡南类(morphinenans)，如左吗南，③苯异吗啡烷类(bengmorphans)，如镇痛新，④二苯甲烷类(diphenylmethanes)，如美散酮。......（后略) ......
第一章 疼痛概述
第一节疼痛的定义
世界卫生组织(1979年)和国际疼痛协会(1986年)为疼痛所下的定义是："疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。"
对患者来说，疼痛是机体面临刺激或疾病的信号，是影响生活质量的主要因素。对医生而言，疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变，慢性疼痛常伴有生理、心理和社会功能改变。因此，疼痛永远是恶性的，需要治疗。
国际疼痛协会将疼痛列为机体的第五大生命体征(1995年)，并进一步指出慢性疼痛就是一种疾病(2001年)。
据美国的统计，35%的成年人曾患有慢性疼痛，每年有5千万人因慢性疼痛而影响工作，每年的医疗花费高达750亿美元。我国六城市慢性疼痛调查，一个月内就诊的慢性疼痛病人为136，488人。从医学伦理学和尊重人权的角度出发，每一个医务工作者都应该充分认识到，患者有陈述疼痛，得到完善止痛，受到尊重，得到心理和精神上的支持的权利和知情权。
第二节疼痛的发生机制
疼痛形成的神经传导过程可分为四个级梯。伤害感受器的传感(transduction)，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的传递(transmission)，皮层和边缘系统的整合(intepretation)，下行控制和神经介质的调控(modulation)。
1. 伤害感受器的传感皮肤，躯体(肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼)和内
脏神经末梢是外周伤害感受器。体表刺激通过皮肤的温度、机械感受器传递，内脏伤害感受器感受空腔脏器的收缩、膨胀或局部缺血的刺激，运动系统的疼痛通过躯体伤害感受器感知。
在组织损伤和炎症损害时，损伤区域释放化学物质，如5-羟色胺，乙酰胆碱，组胺，氢离子，钾离子等可刺激疼痛感受器。在损伤和炎症过程中释放的前列腺素(特别是PGE2)，白三烯和激肽类能增强疼痛感受器的敏感性，增加对外源性刺激或内源性疼痛物质的反应程度，使轻微刺激也导致痛感。
2. 一级传入纤维一级传入神经轴突是有髓鞘的A纤维和无髓鞘的C纤维，神经胞体位于脊髓背根神经节。Aδ纤维较粗(3μm)，感受疼痛和温度觉，快速传递(15m/s)强烈和定位准确的疼痛，纤维终于脊髓背角I和V层。C纤维较细(<1μm)，传递较慢(1m/s)和不易定位的疼痛，纤维终于背角第II层。
在传导通路中有许多受体参与其活动，如外周神经中的兴奋性氨基酸受体
(NMDA受体)，阿片受体，辣椒素(capsaicin)受体和大麻素(cannabinoid)受体等。
外周纤维进入脊髓后在1~2节内交叉至对侧，在腹外侧与二级神经元形成轴突，并组成上行束。上行束主要为脊髓丘脑束，也包括脊髓下丘脑束，脊髓网状束和脊髓桥脑扁桃体束。
3. 皮层和边缘系统的整合脊髓丘脑束进入丘脑形成二级神经元，发出纤维
至：①白质的躯体感觉部位②与网状结构和丘脑核相连，因此在感到疼痛时呼吸和循环会受到影响③延伸至边缘系统和扣带回，导致疼痛的情绪变化④与垂体相连，构成内分泌改变⑤与上行网状激活系统相连，影响注意力和警觉力。
4. 下行镇痛系统脑中存在着疼痛抑制结构，如导水管周围灰质，缝核，丘
脑和下丘脑的某些核激动可抑制疼痛。下行镇痛机制还包括阿片药物，中枢去甲肾上腺素和5-羟色胺。抗抑郁药可以抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取而发挥止痛作用。内吗啡肽是阿片受体的内源性配体，在应激状态下大量释放，可以与脑以及脊髓背角、神经节的阿片受体结合，产生镇痛效果。
第三节疼痛的分类
依病理学特征，疼痛可以分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛或两类混合性疼痛。依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和癌痛。其它特殊的疼痛类型还包括反射性疼痛，心因性疼痛，躯体痛，内脏痛，特发性疼痛等。
1. 伤害性疼痛和神经病理性疼痛伤害性疼痛是完整的伤害感受器感受有害
刺激所引起的反应，疼痛的感知和组织损伤相关联。
疼痛冲动应该在神经末梢产生，神经纤维传递冲动，但是神经纤维受损或神经系
统因创伤或疾病发生异常改变，也会产生冲动，痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛通常定位较差，多为稳定性疼痛，也可表现为间断性戳、针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝，感觉麻木(或麻刺)感，感觉过敏或者感觉异常(对非伤害性刺激如抚摸，也表现为疼痛)。此类疼痛单用传统止痛药作用有限，常需合并抗抑郁药，抗惊厥药和神经阻滞等方法治疗。
2. 急性痛和慢性痛急性痛指短期存在(小于2个月)，通常发生于伤害性刺
激之后的疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛的再次发作。
突发性疼痛是一种急性发生疼痛，通常是指由于疼痛强度突然增加导致了接受慢
性阿片类药治疗的患者在原先镇痛的水平上出现短暂的疼痛。疼痛强度增加可能与活动相关，也可能原因不明，或与自发性疼痛的间断恶化相关。
慢性痛被定义为超过6个月疼痛，可能在没有任何确切病因或组织损伤情况下持续存在。近年来，在慢性痛的诊断上更强调慢性痛患者常伴有焦虑和抑郁、丧失社会交往和工作能力、生活质量日渐降低。
如果疼痛未在初始阶段得到完全的控制，急性痛可能发展为慢性痛，这可能是由于疼痛传导路径发生病理改变，成为疼痛的病因。例如，伤害感受器被敏化或是局部神经递质(组胺、5羟色胺、前列腺素、白介素)的上调作用所致，也可能是脊神经元功能异常所致。
3. 慢性非癌痛与癌痛慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。对癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。虽然期望能长期缓解疼痛和提高生活质量，但是多数患者的预期生命时间是有限的，通常较少考虑药物的依赖性或可能的长期毒性。
慢性非癌痛患者通常有正常的寿命，在疼痛发作前有良好的生活背景和生活质
量，因此在镇痛的同时不仅要使短期和长期毒性尽可能低，而且要尽量保留患者的生活质量。
4. 其它类型的疼痛包括：①反射性疼痛：为神经支配的血管运动机能障碍
导致的疼痛，肌肉收缩时对伤害感受器产生刺激，所导致的疼痛又加重了肌肉的收缩，见于神经营养不良综合征(交感神经反射性萎缩)等情况下。大部分情况下，止痛药作用较差。局部麻醉药神经阻滞常有较好治疗作用。②心因性疼痛：身体疼痛是精神压抑的表现，疼痛是精神因素和身体因素组合的综合感受。如某些类型的头痛。③躯体疼痛：可分为体表疼痛(皮肤和粘膜)或深部疼痛(骨骼、关节、肌肉、肌腱、筋膜)。体表痛通常比较强烈，容易定位，深部疼痛较不强烈，部位较弥散，并常伴随植物神经紊乱。④内脏疼痛：由无髓鞘C纤维传递，定位常不明确且经常扩散到相应的皮肤区域或形成皮肤痛觉过敏带，典型的内脏痛如胆绞痛。⑤传入神经断离性疼痛：因失去与中枢神经系统的连接(如神经或神经束的切断)而产生的疼痛，如幻肢痛。⑥特发性疼痛的诊断标准是：带有剧烈的疼痛工作至少持续6个月，疼痛与神经系统解剖规则不一致，全身彻底检查后没有相应的病理学发现。这种疼痛常伴有郁闷和失眠，过度劳累会诱发疼痛，多出现在女性，中年时多见。
第四节疼痛的诊断
1. 病史诊断疼痛，除一般病史外，应该先了解疼痛的既往病史：①何处疼痛：
一点或多点，扩散部位或放射方向，一侧或双侧，与肿瘤或放射学诊断结果是否相符；②何时疼痛：白天或晚上，持续或间歇，活动或静止，或有其它特点；③疼痛性质：剧痛、不剧烈痛、刺痛、针刺痛、烧灼痛、放电痛、牵拉痛、压迫痛、痉挛痛等，某些特征痛提示疼痛的病理性质；④疼痛强度：强度是疼痛最重要的特征。常用三种标尺度量：语言描述标尺，分为不痛、轻微、中等、严重、非常严重等。数字分级标尺，以1-10共10个数字分级评价疼痛，0代表不痛，10代表极其疼痛，要求病人描述。视觉模拟标尺(见图1.)，要求患者在10cm等分尺上进行标记，标记的位置为患者疼痛强度，尺的一端为0，代表完全不痛，一端为10代表极度疼痛。也有人建议使用0-100mm的百位刻度标尺。视觉模拟标尺被公认为最有效和实用的评价疼痛的感觉和情绪的方法；⑤可能改变疼痛的方法：安静或运动，身体负担，所用治疗方法等许多因素和病人及家庭的情况可能会对疼痛产生相当影响，应予了解。其它身体症状如失眠、恶心呕吐、便秘等也应鉴别其原因。
2.体检、实验室检查和影像学检查在体检时要进行颅神经、植物神经和躯体神经检查。
应酌情进行实验室检查，如血常规、血象、电解质、血沉等。
影像学检查，如X线、CT、MRI和超声检查等常很重要。
图1.视觉模拟标尺
第三章镇痛相关药物的临床药理
第一节非阿片类镇痛药(非甾类抗炎镇痛药)
非阿片类镇痛药中，最常用的为非甾类抗炎镇痛药(NSAIDs)。
1.作用机制：此类药物种类多，化学结构各异，但均通过抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性介质引起的疼痛刺激向中枢传递，达到止痛效果。COX可分为COX-1(结构酶或称固有酶)和COX-2(诱导酶)两种同工酶。COX-1作用于全身各处，尤其是胃、小肠、肾和血小板。而COX-2为炎症或大肠肿瘤及疼痛部位所诱导，正常情况下仅在肾和脑中有少量分布。
2.药理作用特点及不良反应：该类药物对轻度疼痛尤其是各种程度骨和软组织疼痛，治疗效果肯定，并可作为合并用药，用于中到重度疼痛，增强阿片类药物作用，起节阿片作用。药物无耐受性及依赖性，但有天花板效应(药物剂量升限效应)，超过常用剂量可导致副作用增加，而治疗作用并不增加。此类药物蛋白结合率通常达90%~95%以上，因此不主张同时使用两种NSAIDs药，但一种无效，另一种药物仍然可能有效。
COX-1抑制剂还表现如下不良反应，而COX-2的抑制剂在治疗剂量下并无以下不
良反应，但仍可能引起水钠潴留和肾功能损害。
(1) 血液系统：COX-1的抑制剂抑制了前列腺素，也同样抑制了血栓素A2的
生成，从而引起抗血小板聚集及使凝聚的血小板解聚作用，可导致出血。萘普生和阿司匹林类药物对血液系统的影响最明显。
(2) 胃肠道：前列腺素能抑制胃黏膜组胺和五肽胃泌素诱导的胃酸分泌。而前
列腺素受抑制后，胃酸增高可致上消化道溃疡。此外，水杨酸类药物可破坏胃黏膜，使胃黏膜下血管收缩，导致烧心、恶心、消化不良、厌食甚至胃出血。
(3) 肾脏：前列腺素可调节肾血流，维持水钠平衡，前列腺素合成抑制后可导
致肾血管收缩，肾血流下降，肾小球滤过率减低，个别敏感者会造成肾衰。
(4) 肝脏：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，超过肝代谢能力，导致
肝脏中毒性表现。
(5) 老年：老年人代谢NSAIDs药物能力下降，药物达峰时间和半衰期延长，如有血浆蛋白结合率下降，更易致血药浓度上升，而导致毒性。
3.常用的NSAIDs类药物
常用NSADs药物口服剂量和不良反应见表3-1。
几乎所有的COX-1抑制药都是酸类药物，即pKa3.5~5.5，蛋白结合率高，在胃肠道、肾脏和血小板的分布高。对乙酰氨基酚是特殊的非酸类COX-1抑制药，pKa为中性，蛋白结合率低，对胃肠道、肾脏和血液的不良作用小。该药抗炎作用弱，但与其它NSAIDs类药物或曲马多或阿片类药物合用，均可呈止痛的相加或协同作用。对乙酰氨基酚的主要副作用为肝脏毒性，作为合剂使用，一日量不应超过2g，作为单方使用，一日量不超过4g。
COX-2抑制药中，塞来昔布和罗非昔布对COX-2和COX-1的选择性分别为800：1和400：1。由于前列腺素类，尤其是前列环素被抑制，曾有COX-2抑制药可能导致心肌缺血的顾虑，但临床研究未能证明其心血管副作用较COX-1抑制药有显著增高。
表3-1常用NSAIDs类止痛药
药品半衰期(h)常用剂量(mg.4-6h)主要不良反应阿司匹林2-3250-1000过敏、胃肠反应、血小板功能障碍扑热息痛2-3500-1000肝肾毒性布洛芬2200-400胃肠道反应、血小板减少消炎痛2-325-50消化道反应、头痛、头昏、粒细胞、血小板减少、过敏萘普生12-14250-500(bid)轻度胃肠反应加合百服宁21-2片肝肾毒性意施丁25-75/12h胃肠道反应萘丁美酮241000/24h(睡前)与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠反应氯诺昔康3-58mgbid-qid轻度胃肠反应双氯芬酸钠1-25mgtid胃肠反应美洛昔康207.5-15mg/d轻度胃肠反应塞来昔布8-12200mg/24h轻度胃肠反应罗非昔布17.550mg/24h轻度疼痛、外周水肿、恶心、呕吐
第二节阿片类镇痛药
1.作用机制：阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药(narcotic analgesics)，是一类能
消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除少数作用弱的药物，这类药反复使用可能产生成瘾性。
阿片类药物的止痛作用机制是多平面的。外周神经有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶状质(第二层)的感觉神经元上阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行性止痛作用。
2.阿片类药物的分类：阿片类药物有多种分类方法：
(1) 按化学结构分为吗啡类和异喹啉类，前者即天然的阿片生物碱(如吗
啡，可待因)，后者主要是罂粟碱，有平滑肌松弛作用。
(2) 按来源该类药物可分为天然阿片类、半合成衍生物(如双氢可待因，二乙酰吗啡)和合成的阿片类镇痛药。合成药物又分为四类：①苯并吗啡烷类(phenylpiperidine derivatives)，如哌替啶，芬太尼等，②吗啡南类(morphinenans)，如左吗南，③苯异吗啡烷类(bengmorphans)，如镇痛新，④二苯甲烷类(diphenylmethanes)，如美散酮。......（后略) ......
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