小肾脏肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断 .doc
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参见附件(26kb)。
小肾脏肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断
卫生部北京医院，北京大学第五临床医学院放射科 周 诚 杨正汉
一、 肾脏肿瘤的概况
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的2-3%，以45～50岁以上的人群发病率为高，男性约为女性的1.5～2倍。美国的医药统计资料显示， 每年新发现的肾癌患者约在30,000左右， 而每年死于肾癌的病人约在12,000。我国上海的一组人群调查数据表明，男性发病率约为1.6/10万，女性约为1.1/10万。到目前为止，手术切除仍然是肾癌治疗的唯一有效方法。
近20年来随着US、CT、MRI的出现和体层影像的发展，肾癌的影像学诊断进步很快，约50%的肾癌病人被偶然发现，其中超过20%的病人为早期，这使得临床分期的准确性大大提高，手术方式也有了改进，包括保留肾上腺的肾脏全切除术、肾脏部分切除术以及通过腹腔镜的肾脏切除术被广泛开展。由于肿瘤的早期发现对病人的预后有很大关系，在影像学检查上面临着两大挑战：即鉴别良恶性和准确分期。
二、 小肾脏肿瘤的概念
通常把≤3.0cm 的肿瘤归为小肿瘤，尽管小肿瘤和早期肿瘤并不完全是一个等同概念，但其大多数属于Robson分期中的Ⅰ、Ⅱ期。根据手术切除的大组肾癌病例，淋巴结和脏器的转移在≤3.0cm 的肿瘤病人中仅占2.6%，而在3～5cm和>5cm的两组病人中，同样的转移发生率分别为15.4%和78.6%，足见对小肿瘤的早期诊断意义重大。
三、 影像学检查方法
CT扫描为首选方法，螺旋CT的优势在于能够减少部分容积效应所造成的的伪影和假象，减少呼吸运动引起的层面丢失，得到最佳的对比剂增强扫描时相以及更好的分辨率和扫描速度。平扫常作为基础对照；动脉期(皮髓期)扫描，在注入对比剂后25 -40秒，用于观察血管，发现高供血的病灶；实质期(肾影期)扫描，在注入对比剂后80 - 180秒，此期应是肾癌显示最佳期；延迟期(排泄期)扫描，在注入对比剂后 >180秒，有助于显示肾盂内及中心部的肿瘤。由于较多的小肿瘤位于肾脏皮质部，而动脉期扫描肾皮质强化易掩盖小肿瘤，因此至少两期扫描是必须的。
磁共振对于评价肾癌的分期是最好的，特别是对于Ⅲ、Ⅳ期的病变。检查要确定较薄的层厚和适当的间距，特别对于小肿瘤，选择适当的层厚和间距非常重要。增强扫描是应当的，须做增强后的动态观察，至少应有动脉期(皮髓期)和实质期(肾影期)扫描。冠状位成像有助于观察与病变血管的关系，同/反相位扫描有助于发现少量的脂质。
四、小肾癌的影像学表现
CT检查为首选，诊断小肾癌的敏感率为94%，CT分期准确率为90%。
小肾癌在CT平扫时通常为等或略低于肾实质密度的类圆形肿块，多数位于肾皮质部，可略突出于肾轮廓，边界模糊，约10%可有不定型钙化，内部密度不均匀系出血、坏死所致。一般说仅平扫极易漏诊.
磁共振T1WI上通常小肾癌表现为等或略低于肾实质信号的病灶，如有出血则可为高信号；T2WI上则表现为较高信号病灶，其周围常可见到"假包膜征"，位于较高信号的肿瘤组织与肾实质之间的低信号影。
增强后扫描，大多数肿瘤不论是CT还是MRI 快速动态扫描，在动脉期均表现为有不规则明显强化，但由于大量动静脉分流，肿瘤密度迅速降低而往往在实质期扫描呈略低于肾实质的肿块。肿瘤虽可能有假包膜，但肿物与正常肾实质的移行界线常不锐利，边界清楚或不清楚。
五、肾腺瘤
肾腺瘤常见于30岁以上患者，随年龄增高其发病率亦增高，女性约为男性的3倍，资料显示约占尸检的7～22%，为一个或多个包膜下肿瘤，直径多≤lcm，主要有嗜酸细胞合并乳头或曲管生长。长期肾透析病人发生肾腺瘤的比例较高。
过去认为≤3cm肾腺瘤为"良性"，而>3cm直径为"恶性"，现在则认为如鉴别癌或腺瘤需用组织学、组织化学或电子显微镜，多数情况下应把腺瘤作为一种潜在恶性的肿瘤来对待。
CT可见肾腺瘤为边界清晰的实性肿瘤，中央可为低密度、带有网格的囊状变化，甚至有细钙点，曲管腺瘤在对比增强后明显增强。MRI在T1WI显示肿物为略低信号，T2WI为略高信号，增强扫描毛细血管期呈弥散增强。
单从影像学上不能鉴别肾腺瘤和肾癌。
六、小肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学表现
肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤中最常见的，是一不具备包膜的肿瘤样肿块，为成熟特异细胞组织的错构，其肾肿块内可见平滑肌、脂肪、血管组织，发病率约为3%左右。血管平滑肌脂肪瘤在出生时就已发生，因此也常称为错构瘤，在儿童及青少年时继续生长。小肿瘤一般无临床症状，大者引起肿块压迫邻近器宫而有症状。
肾血管平滑肌脂肪瘤有两种临床类型 ......
小肾脏肿瘤的影像学诊断和鉴别诊断
卫生部北京医院，北京大学第五临床医学院放射科 周 诚 杨正汉
一、 肾脏肿瘤的概况
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的2-3%，以45～50岁以上的人群发病率为高，男性约为女性的1.5～2倍。美国的医药统计资料显示， 每年新发现的肾癌患者约在30,000左右， 而每年死于肾癌的病人约在12,000。我国上海的一组人群调查数据表明，男性发病率约为1.6/10万，女性约为1.1/10万。到目前为止，手术切除仍然是肾癌治疗的唯一有效方法。
近20年来随着US、CT、MRI的出现和体层影像的发展，肾癌的影像学诊断进步很快，约50%的肾癌病人被偶然发现，其中超过20%的病人为早期，这使得临床分期的准确性大大提高，手术方式也有了改进，包括保留肾上腺的肾脏全切除术、肾脏部分切除术以及通过腹腔镜的肾脏切除术被广泛开展。由于肿瘤的早期发现对病人的预后有很大关系，在影像学检查上面临着两大挑战：即鉴别良恶性和准确分期。
二、 小肾脏肿瘤的概念
通常把≤3.0cm 的肿瘤归为小肿瘤，尽管小肿瘤和早期肿瘤并不完全是一个等同概念，但其大多数属于Robson分期中的Ⅰ、Ⅱ期。根据手术切除的大组肾癌病例，淋巴结和脏器的转移在≤3.0cm 的肿瘤病人中仅占2.6%，而在3～5cm和>5cm的两组病人中，同样的转移发生率分别为15.4%和78.6%，足见对小肿瘤的早期诊断意义重大。
三、 影像学检查方法
CT扫描为首选方法，螺旋CT的优势在于能够减少部分容积效应所造成的的伪影和假象，减少呼吸运动引起的层面丢失，得到最佳的对比剂增强扫描时相以及更好的分辨率和扫描速度。平扫常作为基础对照；动脉期(皮髓期)扫描，在注入对比剂后25 -40秒，用于观察血管，发现高供血的病灶；实质期(肾影期)扫描，在注入对比剂后80 - 180秒，此期应是肾癌显示最佳期；延迟期(排泄期)扫描，在注入对比剂后 >180秒，有助于显示肾盂内及中心部的肿瘤。由于较多的小肿瘤位于肾脏皮质部，而动脉期扫描肾皮质强化易掩盖小肿瘤，因此至少两期扫描是必须的。
磁共振对于评价肾癌的分期是最好的，特别是对于Ⅲ、Ⅳ期的病变。检查要确定较薄的层厚和适当的间距，特别对于小肿瘤，选择适当的层厚和间距非常重要。增强扫描是应当的，须做增强后的动态观察，至少应有动脉期(皮髓期)和实质期(肾影期)扫描。冠状位成像有助于观察与病变血管的关系，同/反相位扫描有助于发现少量的脂质。
四、小肾癌的影像学表现
CT检查为首选，诊断小肾癌的敏感率为94%，CT分期准确率为90%。
小肾癌在CT平扫时通常为等或略低于肾实质密度的类圆形肿块，多数位于肾皮质部，可略突出于肾轮廓，边界模糊，约10%可有不定型钙化，内部密度不均匀系出血、坏死所致。一般说仅平扫极易漏诊.
磁共振T1WI上通常小肾癌表现为等或略低于肾实质信号的病灶，如有出血则可为高信号；T2WI上则表现为较高信号病灶，其周围常可见到"假包膜征"，位于较高信号的肿瘤组织与肾实质之间的低信号影。
增强后扫描，大多数肿瘤不论是CT还是MRI 快速动态扫描，在动脉期均表现为有不规则明显强化，但由于大量动静脉分流，肿瘤密度迅速降低而往往在实质期扫描呈略低于肾实质的肿块。肿瘤虽可能有假包膜，但肿物与正常肾实质的移行界线常不锐利，边界清楚或不清楚。
五、肾腺瘤
肾腺瘤常见于30岁以上患者，随年龄增高其发病率亦增高，女性约为男性的3倍，资料显示约占尸检的7～22%，为一个或多个包膜下肿瘤，直径多≤lcm，主要有嗜酸细胞合并乳头或曲管生长。长期肾透析病人发生肾腺瘤的比例较高。
过去认为≤3cm肾腺瘤为"良性"，而>3cm直径为"恶性"，现在则认为如鉴别癌或腺瘤需用组织学、组织化学或电子显微镜，多数情况下应把腺瘤作为一种潜在恶性的肿瘤来对待。
CT可见肾腺瘤为边界清晰的实性肿瘤，中央可为低密度、带有网格的囊状变化，甚至有细钙点，曲管腺瘤在对比增强后明显增强。MRI在T1WI显示肿物为略低信号，T2WI为略高信号，增强扫描毛细血管期呈弥散增强。
单从影像学上不能鉴别肾腺瘤和肾癌。
六、小肾血管平滑肌脂肪瘤的影像学表现
肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤中最常见的，是一不具备包膜的肿瘤样肿块，为成熟特异细胞组织的错构，其肾肿块内可见平滑肌、脂肪、血管组织，发病率约为3%左右。血管平滑肌脂肪瘤在出生时就已发生，因此也常称为错构瘤，在儿童及青少年时继续生长。小肿瘤一般无临床症状，大者引起肿块压迫邻近器宫而有症状。
肾血管平滑肌脂肪瘤有两种临床类型 ......
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