急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征的研究进展--王卓强.ppt
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参见附件(226KB)。
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究进展
解放军总医院
第二附属医院麻醉科
王卓强
ALI/ARDS相关的历史回顾
? 1967年Ashbaugh首次报道ARDS
? 1991年美国胸科医师协会(ACCP)和危重症协会(SCCM)联合提出了新术语
全身炎症反应综合症(systemic infammatory response syndrome，SIRS)、多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfuction syndrome，MODS)
? 1994年欧美联合会议定义和提出了ALI/ARDS的诊断标准。
? 2000年中华医学会呼吸学会提出了我国的ALI/ARDS诊断标准。
? 2006年中华医学会重症医学会发表了ALI/ARDS诊断和治疗指南。
概 念
? 急性肺损伤
ALI(acute lung injury )
? 急性呼吸窘迫综合征
ARDS(acuterespiratory distresssyndrome)
? ALI/ARDS是指非心源性的肺内、外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，它们具有相同的病理改变和临床特征，ALI的严重阶段即ARDS。
临 床 特 征
? 1.急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病；2.常规吸氧难以纠正低氧血症；3.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗音或呼吸音减低；4.早期病变以肺间质为主，胸部X线片无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；5.无心功能不全证据。
诊 断 标 准
ALI
? 1.急性起病；
? 2.氧合指数
200mmHg<(PaO2/FiO2)≤300mmHg【不管呼吸末正压水平(PEEP)1mmHg﹦1.33kPa 】；
? 3.正位胸片双肺均有斑片阴影；
? 4.肺动脉嵌压≤18mmHg，或无右心房压力增高的证据；
ARDS
? 发展到氧合指数
(PaO2/FiO2)≤200mmHg时为ARDS 。
流行病学研究
一.发病率
1994年欧美联合会ALI/ARDS发病率
18/10万和13-23/10万；
1999年Luhr ALI/ARDS发病率
17/10万和3.5/10万；
2005年最新统计ALI/ARDS发病率
79/10万和59/10万。
流行病学研究
? 二.ARDS病因和致病率
? 1.直接肺损伤
? 严重肺部感染 28-30%
? 误吸胃液 9-26%
? 吸入有毒气体
? 淹溺
? 肺挫伤
? 2.间接肺损伤
? 严重全身感染25-50%
? 严重创伤11-25%
? 重症胰腺炎
? 大量输血40%
? DIC
? 体外循环等3.6%
流行病学研究
三.预后和相关临床参数
1.死亡率：
80年早期西班牙70%；
80年后期美国旧金山60%；
90年澳大利亚47%，法国60%；
2001年-2002年上海15家ICU68.5%
英国38%
目前各家报道在34%--60%,平均50%。
虽然各家报道了不同的新的治疗方法，但尚无公认证据表明死亡率明显下降。
流行病学研究
? 2.影响死亡率的因素
? 1).诱发因素的多少和持续时间
? 2).败血症 ARDS死亡率61-69%
? 3).年龄 55岁以下45%以上64%
65岁以下53%以上72%
70岁以上82%
? 4).基础疾病心、肾和免疫等疾病
? 5).治疗措施
? 6).易感基因
肺泡表面活性蛋白B基因的多态性
血管紧张素转化酶基因多态性
流行病学研究
? 3.生存质量
? 刚出院100%有认知和情感障碍，6个月后仍有25%-75%有心理症状。
? ARDS发生一个月33%有肺部症状，肺活量、1秒呼气量、一氧化碳弥散量分别是预计值的75%、72%、44%。拔管3个月后有实质性改善，6个月后进一部提高。
? 四年后患者平均体力下降28.9%，38%具有慢性疼痛、心理症状、社会角色能力下降。
病 理 生 理
基础研究热点
? 在炎症反应期间，促炎介质和抗炎介质处于平衡与失衡的动态变化之中。通过对炎症反应中细胞因子、炎性介质、信号传递等的深入研究，探讨促炎和抗炎的变化规律，这有助于进一步搞清ALI/ARDS的发病机制，找到药物治疗的新靶点。
? 单核巨嗜细胞TNF、IL-1、IL-6等 。
? 中性粒细胞氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。
? 毛细血管内皮细胞 前列环素、内皮素、氧化亚氮等。
? 凝血系统 凝血因子、血小板。
? 补体系统
? 肺表面活性物质
? 内毒素、炎性因子的抗体等
临床治疗研究
? 一、原发病的治疗
? 二、呼吸支持治疗
? 三、药物治疗
一、原发病的治疗
? 目前认为全身感染、创伤、休克、急性胰腺炎等引起的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因，控制原发病遏止其诱因是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。
二、呼吸支持治疗
一旦确诊ALI/ARDS应
? 立即吸氧，? 选择性的无创机械通气，? 积极的气管插管机械通气。
无创机械通气(NIV)在ALI/ARDS的应用
适应症：
? 预计病情能够早期缓解(48h-72h)
? 合并免疫功能低下的早期患者
无创通气1-2小时后低氧血症无改善者，应及时改为有创通气。
禁忌症：
? 1.神志不清；
? 2.血流动力学不稳定；
? 3.气道分泌物多且自洁能力差；
? 4.面部不适合佩带面罩或不耐受面罩；
? 5.上消化道出血或近期手术；肠梗阻、呕吐、有误吸可能的患者。
气管插管机械通气
? 气管插管时机：经高浓度吸氧仍不能改善的低氧血症。
? 优点：缓解呼吸窘迫，降低呼吸作功；能更有效的实施通气策略，改善低氧血症，改善全身缺氧，防止肺外器官缺氧损害。
? 制定通气策略的原则：
1.改善肺的顺应性；改善换气功能，改善通气/血流比例失调；从而改善低氧血症，使PaO2达到60mmHg-80mmHg。
2.防止?°呼吸机相关性肺损伤?±。
3.防止机械通气对肺外器官的影响。
?°肺保护性通气策略?±
(是针对大潮气量、高气道平台压 引起的肺及肺外损伤而制定的)
核心：
? 限制通气时的潮气量
TV 6-8ml/kg(气道峰压﹤40cmH2O)
? 限制气道平台压
﹤30-35cmH2O
? 允许动脉血较高的二氧化碳分压
PaCO2﹤70mmHg，PH﹥7.2
(同时注意引起的脑及外周血管扩张，心率增加，血压增高，心输出量增加等)
? 合理水平的PEEP(能防止肺泡塌陷的最低PEEP)
推荐压力为
静态P-V曲线低位转折点的压力+2cmH2O
(为改善氧合高水平的PEEP是必要的)
?°肺复张通气策略?±
(由于为降低平台压而应用低潮气量，不利于塌陷的肺泡膨胀，必须采取一定的措施使肺复张)
? 控制性肺膨胀
CPAP推荐吸气压35-45cmH2O持续30-40秒
? PEEP递减法
先给高的PEEP﹥16cmH2O，然后以合理的PEEP维持
? 压力控制法PCV
? 叹气模式
将平台压提高10cmH2O，3次/每分钟，持续1小时。
(实施肺复张的同时应注意对循环的影响)
机械通气时的相关问题
? 是否保留自主呼吸
人机协调好，循环稳定应保留自主呼吸。
(自主呼吸中膈肌运动，促进重力依赖区通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。)
? 体位
应保持30-45度半卧位，预防肺炎发生，常规治疗无效、无禁忌可考虑采用腹卧位。
(低于30度角的平卧位是获得性肺炎的独立危险因素。)
? 镇静剂与肌松剂的使用
应制定镇静目标Ramsay平分3-4分，选择使用肌松剂。
(镇静剂使用后仍躁动、人机对抗应用肌松剂)
? 体外膜氧合技术(ECMO)的使用
严重ARDS可以一试。
三、药物治疗
1.液体管理
(ALI/ARDS病理特点是高通透性肺水肿)
? 输多少？
在保证组织灌注的前提下,实施限制性液体管理,适时利尿，有助于改善氧和与肺损伤。
? 输什么？
有低蛋白血症患者，应补充白蛋白、血浆等胶体，同时应用利尿剂，有助于实现液体负平衡。人工胶体是抗休克的常用液体。
(低蛋白血症是感染患者发生ARDS的独立危险因素)
2.糖皮质激素
? 不推荐常规用于预防和治疗
(不降低死亡率；但可改善氧和、肺顺应性、纠正休克)
? 存在过敏、感染休克、肾上腺皮质功能不全可考虑应用激素。
? 用法：
甲基强的松龙2mg/kg/d，分2-4次给药。
3.肺泡表面活性物质PS
不推荐常规使用
(药物来源、最佳剂量、给药时间、给药间隔并不明确，有待进一步研究)
4.舒张血管药物
一氧化氮(NO)
不推荐常规使用，仅在一般治疗无效时考虑使用。
(使用时注意对血压和心输出量的影响)
前列腺素E1
常规治疗无效时，可考虑吸入PGE1治疗。
(PGE1具有免疫调节、抗炎、舒张血管作用，多中心的研究注射脂质PGE1无效，有研究报道吸入型可改善氧和)
5.蛋白酶抑制剂
乌司他丁(UlinsstatinUTI)
(从新鲜尿液中提取的一种糖蛋白，是广谱的蛋白酶抑制剂)
? 作用：
抑制ALI时炎症细胞的聚集和激活，抑制炎症介质和细胞因子的释放。
改善氧和，降低呼吸阻力，增加肺的顺应性。
减轻肺及肺外器官损伤。
? 用法：20万单位/成人冲击量，1000单位/kg/h 连续输注。
(大剂量和持续应用是保证疗效的关键)
6.凝血功能的调节药
重组人活化蛋白C
(rhAPC 或Drotrecoginalfa)
? 作用：调节凝血、抗血栓；影响
白细胞对血管内皮的损伤；抗炎。
? 用法：24μg/kg/h，连续应用96小时，可显著改善严重感染患者的预后。
布络芬(环氧化酶抑制剂，抑制血栓素A2的合成)
酮康唑(抗真菌药，抑制血栓素A2和白三烯的合成)
有报道减少高危人群的ARDS的发病率。
7.化痰药
? N-乙酰半光氨酸(NAC商品名富露施)
经典化痰药，抗氧化剂。有报道可减少肺损伤和肺外器官衰竭。
用法：NAC70mg/kg，每8小时一次，连续10天。
? 安嗅索
黏液溶解剂，促进肺表面活性物质的合成与释放。
抗氧化、抑制炎性因子的释放。降低呼吸道阻力。
8.其它药物
? 心房利钠肽
用法： 0.1mg/kg/min可增加氧和，提高肺的顺应性。
? 抗内毒素抗体
? 血小板活化因子拮抗剂
? 抗肿瘤坏死因子抗体
总结
? 早发现、早诊断，祛除诱因很关键。
? 机械通气要分时视情制订不同的通气策略，改善氧和是目的。
? 药物很多，特效的没有，除乌司他丁外其他药有选择性应用，尝试性应用。
? 在呼吸治疗时，要关注肺外器官的功能维护、内环境的调整及支持治疗。......（后略) ......
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的研究进展
解放军总医院
第二附属医院麻醉科
王卓强
ALI/ARDS相关的历史回顾
? 1967年Ashbaugh首次报道ARDS
? 1991年美国胸科医师协会(ACCP)和危重症协会(SCCM)联合提出了新术语
全身炎症反应综合症(systemic infammatory response syndrome，SIRS)、多器官功能障碍综合症(multiple organ dysfuction syndrome，MODS)
? 1994年欧美联合会议定义和提出了ALI/ARDS的诊断标准。
? 2000年中华医学会呼吸学会提出了我国的ALI/ARDS诊断标准。
? 2006年中华医学会重症医学会发表了ALI/ARDS诊断和治疗指南。
概 念
? 急性肺损伤
ALI(acute lung injury )
? 急性呼吸窘迫综合征
ARDS(acuterespiratory distresssyndrome)
? ALI/ARDS是指非心源性的肺内、外致病因素所导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，它们具有相同的病理改变和临床特征，ALI的严重阶段即ARDS。
临 床 特 征
? 1.急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病；2.常规吸氧难以纠正低氧血症；3.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗音或呼吸音减低；4.早期病变以肺间质为主，胸部X线片无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；5.无心功能不全证据。
诊 断 标 准
ALI
? 1.急性起病；
? 2.氧合指数
200mmHg<(PaO2/FiO2)≤300mmHg【不管呼吸末正压水平(PEEP)1mmHg﹦1.33kPa 】；
? 3.正位胸片双肺均有斑片阴影；
? 4.肺动脉嵌压≤18mmHg，或无右心房压力增高的证据；
ARDS
? 发展到氧合指数
(PaO2/FiO2)≤200mmHg时为ARDS 。
流行病学研究
一.发病率
1994年欧美联合会ALI/ARDS发病率
18/10万和13-23/10万；
1999年Luhr ALI/ARDS发病率
17/10万和3.5/10万；
2005年最新统计ALI/ARDS发病率
79/10万和59/10万。
流行病学研究
? 二.ARDS病因和致病率
? 1.直接肺损伤
? 严重肺部感染 28-30%
? 误吸胃液 9-26%
? 吸入有毒气体
? 淹溺
? 肺挫伤
? 2.间接肺损伤
? 严重全身感染25-50%
? 严重创伤11-25%
? 重症胰腺炎
? 大量输血40%
? DIC
? 体外循环等3.6%
流行病学研究
三.预后和相关临床参数
1.死亡率：
80年早期西班牙70%；
80年后期美国旧金山60%；
90年澳大利亚47%，法国60%；
2001年-2002年上海15家ICU68.5%
英国38%
目前各家报道在34%--60%,平均50%。
虽然各家报道了不同的新的治疗方法，但尚无公认证据表明死亡率明显下降。
流行病学研究
? 2.影响死亡率的因素
? 1).诱发因素的多少和持续时间
? 2).败血症 ARDS死亡率61-69%
? 3).年龄 55岁以下45%以上64%
65岁以下53%以上72%
70岁以上82%
? 4).基础疾病心、肾和免疫等疾病
? 5).治疗措施
? 6).易感基因
肺泡表面活性蛋白B基因的多态性
血管紧张素转化酶基因多态性
流行病学研究
? 3.生存质量
? 刚出院100%有认知和情感障碍，6个月后仍有25%-75%有心理症状。
? ARDS发生一个月33%有肺部症状，肺活量、1秒呼气量、一氧化碳弥散量分别是预计值的75%、72%、44%。拔管3个月后有实质性改善，6个月后进一部提高。
? 四年后患者平均体力下降28.9%，38%具有慢性疼痛、心理症状、社会角色能力下降。
病 理 生 理
基础研究热点
? 在炎症反应期间，促炎介质和抗炎介质处于平衡与失衡的动态变化之中。通过对炎症反应中细胞因子、炎性介质、信号传递等的深入研究，探讨促炎和抗炎的变化规律，这有助于进一步搞清ALI/ARDS的发病机制，找到药物治疗的新靶点。
? 单核巨嗜细胞TNF、IL-1、IL-6等 。
? 中性粒细胞氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。
? 毛细血管内皮细胞 前列环素、内皮素、氧化亚氮等。
? 凝血系统 凝血因子、血小板。
? 补体系统
? 肺表面活性物质
? 内毒素、炎性因子的抗体等
临床治疗研究
? 一、原发病的治疗
? 二、呼吸支持治疗
? 三、药物治疗
一、原发病的治疗
? 目前认为全身感染、创伤、休克、急性胰腺炎等引起的全身炎症反应是导致ARDS的根本原因，控制原发病遏止其诱因是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。
二、呼吸支持治疗
一旦确诊ALI/ARDS应
? 立即吸氧，? 选择性的无创机械通气，? 积极的气管插管机械通气。
无创机械通气(NIV)在ALI/ARDS的应用
适应症：
? 预计病情能够早期缓解(48h-72h)
? 合并免疫功能低下的早期患者
无创通气1-2小时后低氧血症无改善者，应及时改为有创通气。
禁忌症：
? 1.神志不清；
? 2.血流动力学不稳定；
? 3.气道分泌物多且自洁能力差；
? 4.面部不适合佩带面罩或不耐受面罩；
? 5.上消化道出血或近期手术；肠梗阻、呕吐、有误吸可能的患者。
气管插管机械通气
? 气管插管时机：经高浓度吸氧仍不能改善的低氧血症。
? 优点：缓解呼吸窘迫，降低呼吸作功；能更有效的实施通气策略，改善低氧血症，改善全身缺氧，防止肺外器官缺氧损害。
? 制定通气策略的原则：
1.改善肺的顺应性；改善换气功能，改善通气/血流比例失调；从而改善低氧血症，使PaO2达到60mmHg-80mmHg。
2.防止?°呼吸机相关性肺损伤?±。
3.防止机械通气对肺外器官的影响。
?°肺保护性通气策略?±
(是针对大潮气量、高气道平台压 引起的肺及肺外损伤而制定的)
核心：
? 限制通气时的潮气量
TV 6-8ml/kg(气道峰压﹤40cmH2O)
? 限制气道平台压
﹤30-35cmH2O
? 允许动脉血较高的二氧化碳分压
PaCO2﹤70mmHg，PH﹥7.2
(同时注意引起的脑及外周血管扩张，心率增加，血压增高，心输出量增加等)
? 合理水平的PEEP(能防止肺泡塌陷的最低PEEP)
推荐压力为
静态P-V曲线低位转折点的压力+2cmH2O
(为改善氧合高水平的PEEP是必要的)
?°肺复张通气策略?±
(由于为降低平台压而应用低潮气量，不利于塌陷的肺泡膨胀，必须采取一定的措施使肺复张)
? 控制性肺膨胀
CPAP推荐吸气压35-45cmH2O持续30-40秒
? PEEP递减法
先给高的PEEP﹥16cmH2O，然后以合理的PEEP维持
? 压力控制法PCV
? 叹气模式
将平台压提高10cmH2O，3次/每分钟，持续1小时。
(实施肺复张的同时应注意对循环的影响)
机械通气时的相关问题
? 是否保留自主呼吸
人机协调好，循环稳定应保留自主呼吸。
(自主呼吸中膈肌运动，促进重力依赖区通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。)
? 体位
应保持30-45度半卧位，预防肺炎发生，常规治疗无效、无禁忌可考虑采用腹卧位。
(低于30度角的平卧位是获得性肺炎的独立危险因素。)
? 镇静剂与肌松剂的使用
应制定镇静目标Ramsay平分3-4分，选择使用肌松剂。
(镇静剂使用后仍躁动、人机对抗应用肌松剂)
? 体外膜氧合技术(ECMO)的使用
严重ARDS可以一试。
三、药物治疗
1.液体管理
(ALI/ARDS病理特点是高通透性肺水肿)
? 输多少？
在保证组织灌注的前提下,实施限制性液体管理,适时利尿，有助于改善氧和与肺损伤。
? 输什么？
有低蛋白血症患者，应补充白蛋白、血浆等胶体，同时应用利尿剂，有助于实现液体负平衡。人工胶体是抗休克的常用液体。
(低蛋白血症是感染患者发生ARDS的独立危险因素)
2.糖皮质激素
? 不推荐常规用于预防和治疗
(不降低死亡率；但可改善氧和、肺顺应性、纠正休克)
? 存在过敏、感染休克、肾上腺皮质功能不全可考虑应用激素。
? 用法：
甲基强的松龙2mg/kg/d，分2-4次给药。
3.肺泡表面活性物质PS
不推荐常规使用
(药物来源、最佳剂量、给药时间、给药间隔并不明确，有待进一步研究)
4.舒张血管药物
一氧化氮(NO)
不推荐常规使用，仅在一般治疗无效时考虑使用。
(使用时注意对血压和心输出量的影响)
前列腺素E1
常规治疗无效时，可考虑吸入PGE1治疗。
(PGE1具有免疫调节、抗炎、舒张血管作用，多中心的研究注射脂质PGE1无效，有研究报道吸入型可改善氧和)
5.蛋白酶抑制剂
乌司他丁(UlinsstatinUTI)
(从新鲜尿液中提取的一种糖蛋白，是广谱的蛋白酶抑制剂)
? 作用：
抑制ALI时炎症细胞的聚集和激活，抑制炎症介质和细胞因子的释放。
改善氧和，降低呼吸阻力，增加肺的顺应性。
减轻肺及肺外器官损伤。
? 用法：20万单位/成人冲击量，1000单位/kg/h 连续输注。
(大剂量和持续应用是保证疗效的关键)
6.凝血功能的调节药
重组人活化蛋白C
(rhAPC 或Drotrecoginalfa)
? 作用：调节凝血、抗血栓；影响
白细胞对血管内皮的损伤；抗炎。
? 用法：24μg/kg/h，连续应用96小时，可显著改善严重感染患者的预后。
布络芬(环氧化酶抑制剂，抑制血栓素A2的合成)
酮康唑(抗真菌药，抑制血栓素A2和白三烯的合成)
有报道减少高危人群的ARDS的发病率。
7.化痰药
? N-乙酰半光氨酸(NAC商品名富露施)
经典化痰药，抗氧化剂。有报道可减少肺损伤和肺外器官衰竭。
用法：NAC70mg/kg，每8小时一次，连续10天。
? 安嗅索
黏液溶解剂，促进肺表面活性物质的合成与释放。
抗氧化、抑制炎性因子的释放。降低呼吸道阻力。
8.其它药物
? 心房利钠肽
用法： 0.1mg/kg/min可增加氧和，提高肺的顺应性。
? 抗内毒素抗体
? 血小板活化因子拮抗剂
? 抗肿瘤坏死因子抗体
总结
? 早发现、早诊断，祛除诱因很关键。
? 机械通气要分时视情制订不同的通气策略，改善氧和是目的。
? 药物很多，特效的没有，除乌司他丁外其他药有选择性应用，尝试性应用。
? 在呼吸治疗时，要关注肺外器官的功能维护、内环境的调整及支持治疗。......（后略) ......
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