常见血液病的诊治进展.ppt
http://www.100md.com
参见附件(382kb)。
常见血液病的
诊治进展
一、AA的免疫发病机制及免疫治疗
* 免疫发病机制
明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。
AA的免疫发病机制
AA的免疫发病机制
* T细胞激活过程中存在精细调节
图：
AA的免疫发病机制
* 异常免疫的效应：
负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括IFN-r、IL-2、TNF-a。
负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、TNFR2水平较高。
提示：AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体增加共同作用致病。
AA的免疫治疗
* 诊断上通过BM的广泛采样。
* 寻找T细胞功能亢进的证据。
* 直接诊断+排除诊断。
* 免疫抑制治疗：(ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激素、HDIVIG、CTX、干细胞移植)
AA的免疫治疗
* ALG/ATG：
抑制或破坏T淋巴细胞， 主要是SAA的主要免疫抑制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造血干细胞移植的趋势。
AA的免疫治疗
* CSA：
主要抑制T辅助细胞中TH1亚群(还可抑制TH2亚群，可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等)，减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激活。
AA的免疫治疗
* CSA：
治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一定程度还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量(可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效(60%左右)，但多起效慢。
AA的免疫支持治疗
* LDIVIG：2.5-5.0g/d
* 胸腺肽：20-40mg/d
* "白膜"输注：每天一次，每次10-20个单位，最好连用2-3天。
二、慢性病贫血的诊断及治疗
* 据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有：
* ①慢性感染：肺部感染(肺脓疡、肺结核)、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS；
* ②慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、烧伤等。
* ③肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；
* ④其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及缺血性心脏病；
* ⑤原发性。
* 慢性病贫血的发病机制
* 慢性病性贫血的诊断依据为：
* 往往伴有基础疾病
* 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血
* 血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高
* 治疗原则：
* 主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。
* 若Hb<80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有其他危险因素(冠心病、慢性肺或肾疾患)的患者。
* 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。(MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%)
* 一般认为HCT<30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U(100-150U/kg),每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白应有改善，如升不到10g/L,可加量。
MDS的诊治进展
* MDS的诊断
* MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培养及免疫表型等参数的比较分析，根据逻辑回归分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓原始细胞≥3%或病理性铁粒幼红细胞≥3%。
MDS的诊断
* WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异常的细胞≥10%。其中红系中计数100个有核红细胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细胞≥10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，≥10%的细胞为小巨核细胞。
MDS的诊断
* MDS形态学国际工作组建议：①骨髓原始细胞分为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型。②MDS的早幼粒细胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多，有助于患者预后的判断。
MDS的诊断
* ③铁粒幼红细胞分三型：I型<5个铁颗粒；II型≥5个铁颗粒(不呈核周分布)；III型为环状铁粒幼红细胞，≥5个绕核周分布的铁颗粒(常≥1/3核周)；
MDS的诊断
* ④增加"意义未定的特发性血细胞减少"这一新的亚型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少；b.无MDS确认特征(如无细胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传学和基因突变等分子学异常)。
REAB -1图示成熟中性粒细胞核低分叶(假Pelger-Huet核)和细胞浆低颗粒化。
RCMD 粒细胞生成障碍血涂片3个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。
一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明显增加而且许多都有发育不良的特点。
发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常
MDS的治疗
* 确诊的患者治疗时考虑以下三点：①患者的国际预后积分系统(IPSS)危险分组；②患者的年龄③患者的体能状况。
* 治疗策略：
* ①单纯支持治疗；②刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率；③根除病态造血克隆并恢复正常造血 ......
常见血液病的
诊治进展
一、AA的免疫发病机制及免疫治疗
* 免疫发病机制
明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。
AA的免疫发病机制
AA的免疫发病机制
* T细胞激活过程中存在精细调节
图：
AA的免疫发病机制
* 异常免疫的效应：
负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括IFN-r、IL-2、TNF-a。
负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、TNFR2水平较高。
提示：AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体增加共同作用致病。
AA的免疫治疗
* 诊断上通过BM的广泛采样。
* 寻找T细胞功能亢进的证据。
* 直接诊断+排除诊断。
* 免疫抑制治疗：(ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激素、HDIVIG、CTX、干细胞移植)
AA的免疫治疗
* ALG/ATG：
抑制或破坏T淋巴细胞， 主要是SAA的主要免疫抑制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造血干细胞移植的趋势。
AA的免疫治疗
* CSA：
主要抑制T辅助细胞中TH1亚群(还可抑制TH2亚群，可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等)，减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激活。
AA的免疫治疗
* CSA：
治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一定程度还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量(可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效(60%左右)，但多起效慢。
AA的免疫支持治疗
* LDIVIG：2.5-5.0g/d
* 胸腺肽：20-40mg/d
* "白膜"输注：每天一次，每次10-20个单位，最好连用2-3天。
二、慢性病贫血的诊断及治疗
* 据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有：
* ①慢性感染：肺部感染(肺脓疡、肺结核)、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS；
* ②慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、烧伤等。
* ③肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤；
* ④其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及缺血性心脏病；
* ⑤原发性。
* 慢性病贫血的发病机制
* 慢性病性贫血的诊断依据为：
* 往往伴有基础疾病
* 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血
* 血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高
* 治疗原则：
* 主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。
* 若Hb<80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有其他危险因素(冠心病、慢性肺或肾疾患)的患者。
* 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。(MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%)
* 一般认为HCT<30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U(100-150U/kg),每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白应有改善，如升不到10g/L,可加量。
MDS的诊治进展
* MDS的诊断
* MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培养及免疫表型等参数的比较分析，根据逻辑回归分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓原始细胞≥3%或病理性铁粒幼红细胞≥3%。
MDS的诊断
* WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异常的细胞≥10%。其中红系中计数100个有核红细胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细胞≥10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，≥10%的细胞为小巨核细胞。
MDS的诊断
* MDS形态学国际工作组建议：①骨髓原始细胞分为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型。②MDS的早幼粒细胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多，有助于患者预后的判断。
MDS的诊断
* ③铁粒幼红细胞分三型：I型<5个铁颗粒；II型≥5个铁颗粒(不呈核周分布)；III型为环状铁粒幼红细胞，≥5个绕核周分布的铁颗粒(常≥1/3核周)；
MDS的诊断
* ④增加"意义未定的特发性血细胞减少"这一新的亚型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少；b.无MDS确认特征(如无细胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传学和基因突变等分子学异常)。
REAB -1图示成熟中性粒细胞核低分叶(假Pelger-Huet核)和细胞浆低颗粒化。
RCMD 粒细胞生成障碍血涂片3个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。
一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核，一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明显增加而且许多都有发育不良的特点。
发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生，巨核细胞增多伴有发育异常
MDS的治疗
* 确诊的患者治疗时考虑以下三点：①患者的国际预后积分系统(IPSS)危险分组；②患者的年龄③患者的体能状况。
* 治疗策略：
* ①单纯支持治疗；②刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率；③根除病态造血克隆并恢复正常造血 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(382kb)。