抗菌素的临床应用.ppt
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参见附件(364kb)。
抗菌药物的临床应用
吉林大学第二医院
马忠森
抗感染治疗是一门科学和艺术
* 病原微生物耐药机制
* 常用抗菌药物
* 抗感染治疗
细菌耐药性-全球难题
PRSP 耐青霉素肺炎链球菌
MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCoNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
AmpC?-内酰胺酶(G-)
ESBLs 超广谱 ? -内酰胺酶
VRE 耐万古霉素肠球菌
Biofilm 生物被膜
PRSP (耐青霉素肺炎链球菌)
PISP (对青霉素低度敏感的肺炎链球菌)
概念：PRSP：MIC≥2μg/ml
PISP：MIC 0.1-1.0μg/ml
历史：1967澳大利亚，从支扩患者中首先分离出
1977，南非出现第一次PRSP流行
1990年以后，国外多数国家报道
PRSP的发生机制：① 改变抗生素的作用靶位-PBPs
( PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b)
② 产生青霉素酶
③ 细胞壁改变，药物难于渗入细菌体内
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)
MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)
MRCoNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)
作用：使β-内酰胺类抗生素β-内酰胺环水解，变成酸性衍生物而失去抗菌活性
种类：超过30余种
青霉素酶， TEM-，SHV-1、 ROB-，NMC-A，PER-1, AmpC, IMP-1, OXA-1等。
产酶菌：G-菌：大肠杆菌、克雷伯、绿脓杆菌等
厌氧菌：脆弱类杆菌等。
β-内酰胺酶由质粒或染色体介导产生。
基因突变耐药性 染色体介导
质粒介导耐药
转化(transformation)
耐药菌溶解 释放DNA 进入敏感菌
传导(transduction)
通过噬菌体传导耐药基因
接合(conjugation)
菌间直接传递
易位(translocation)
1983年在英、法、德发现能水解广谱抗生素的酶，至2000年2月已发现106种。
产ESBLs菌：肺炎克雷伯 SHV类
大肠杆菌 TEM类 AmpC类
产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等
ESBLs的传播途径
质粒介导 TEM、SHV类
染色体介导 AmpC
SSBL = ESBL+质粒AmpC，仅碳青霉烯类有效。
克雷伯菌属，大肠杆菌多见
能水解青霉素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素
(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟)并
氨曲南-----(2001，NCCLS-美国国家实验室标准化委员会)
上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦
不要使用。
头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响
ESBLs多数可被克拉维酸抑制。
概念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色
体介导的诱导酶。
产酶菌： 肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，G-菌 弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单孢菌属、莫根菌属。
耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂!
其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株!
近年质粒介导的产AmpC酶株增加
选择药物：四代头孢、碳青酶烯类
1978年，Costerton首先描述(J Science Am)
1990年，小林宏行提出biofilm
1991年于润江将biofilm译为"生物被膜"(中华内科杂志)
细菌粘附于组织或其他物体表面时，产生多糖蛋白复合物，形成一个含有微菌落的基质层，使细菌得以与组织或物体表面结合，随着粘着的微菌落的大小和数目增多，这些包着微菌落的基质融合而形成生物被膜。
优势菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌
易患宿主：支扩、DPB、CF、结石
易生条件：各种导管、体内人工置入器
(人工关节、瓣膜)等
选择药物：14、15员环大环内酯抗生素、氟喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林
?内酰胺类
对不同类酶的活性
A B C D 克拉 维酸 ++ - - 不定
舒 巴 坦 + - +/ - 不定
三唑巴坦 ++ - +/ - 不定
A：包括BPBs、ESBLs、羧苄西林水解酶、B：为金属β-内酰胺酶、C：染色体酶
D：氯唑西林水解酶
头霉素 四代头孢 碳青霉烯类 酶抑制剂
ESBLs 敏 耐 敏 部分敏感
AmpC 耐 敏 敏 耐
念珠菌 大扶康
曲菌、毛霉菌
新型隐球菌
组织胞浆菌
放线菌 大剂量青霉素
奴卡菌 磺胺
病原微生物感染的经验判断--感染部位
1、皮肤感染
-G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌
烧伤-绿脓杆菌
2、口腔感染
厌氧菌、 G+球菌、3、外阴部、泌尿生殖系统感染
G -杆菌、厌氧菌多见、 G+球菌少见
4、肝胆系统感染
厌氧菌、大肠杆菌多见
5、胃肠道感染
食物中毒常见沙雷菌属、G -杆菌多见
6、呼吸道及胸腔感染
上呼吸道：
感染顺序：病毒、支原体、细菌
G+球菌多见 ......
抗菌药物的临床应用
吉林大学第二医院
马忠森
抗感染治疗是一门科学和艺术
* 病原微生物耐药机制
* 常用抗菌药物
* 抗感染治疗
细菌耐药性-全球难题
PRSP 耐青霉素肺炎链球菌
MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
MRSE 耐甲氧西林表皮葡萄球菌
MRCoNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌
AmpC?-内酰胺酶(G-)
ESBLs 超广谱 ? -内酰胺酶
VRE 耐万古霉素肠球菌
Biofilm 生物被膜
PRSP (耐青霉素肺炎链球菌)
PISP (对青霉素低度敏感的肺炎链球菌)
概念：PRSP：MIC≥2μg/ml
PISP：MIC 0.1-1.0μg/ml
历史：1967澳大利亚，从支扩患者中首先分离出
1977，南非出现第一次PRSP流行
1990年以后，国外多数国家报道
PRSP的发生机制：① 改变抗生素的作用靶位-PBPs
( PBP1a、PBP2a、PBP2x、PBP2b)
② 产生青霉素酶
③ 细胞壁改变，药物难于渗入细菌体内
MRSA(耐甲氧西林金葡菌)
MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)
MRCoNS(耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌)
作用：使β-内酰胺类抗生素β-内酰胺环水解，变成酸性衍生物而失去抗菌活性
种类：超过30余种
青霉素酶， TEM-，SHV-1、 ROB-，NMC-A，PER-1, AmpC, IMP-1, OXA-1等。
产酶菌：G-菌：大肠杆菌、克雷伯、绿脓杆菌等
厌氧菌：脆弱类杆菌等。
β-内酰胺酶由质粒或染色体介导产生。
基因突变耐药性 染色体介导
质粒介导耐药
转化(transformation)
耐药菌溶解 释放DNA 进入敏感菌
传导(transduction)
通过噬菌体传导耐药基因
接合(conjugation)
菌间直接传递
易位(translocation)
1983年在英、法、德发现能水解广谱抗生素的酶，至2000年2月已发现106种。
产ESBLs菌：肺炎克雷伯 SHV类
大肠杆菌 TEM类 AmpC类
产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等
ESBLs的传播途径
质粒介导 TEM、SHV类
染色体介导 AmpC
SSBL = ESBL+质粒AmpC，仅碳青霉烯类有效。
克雷伯菌属，大肠杆菌多见
能水解青霉素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素
(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟)并
氨曲南-----(2001，NCCLS-美国国家实验室标准化委员会)
上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦
不要使用。
头霉菌素和碳青霉烯类不受其影响
ESBLs多数可被克拉维酸抑制。
概念：AmpC酶由AmpC基因编码的、主要由染色
体介导的诱导酶。
产酶菌： 肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，G-菌 弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单孢菌属、莫根菌属。
耐药：头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂!
其控制基因(AmpC基因)可突变为持续过量产酶株!
近年质粒介导的产AmpC酶株增加
选择药物：四代头孢、碳青酶烯类
1978年，Costerton首先描述(J Science Am)
1990年，小林宏行提出biofilm
1991年于润江将biofilm译为"生物被膜"(中华内科杂志)
细菌粘附于组织或其他物体表面时，产生多糖蛋白复合物，形成一个含有微菌落的基质层，使细菌得以与组织或物体表面结合，随着粘着的微菌落的大小和数目增多，这些包着微菌落的基质融合而形成生物被膜。
优势菌：绿脓杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌
易患宿主：支扩、DPB、CF、结石
易生条件：各种导管、体内人工置入器
(人工关节、瓣膜)等
选择药物：14、15员环大环内酯抗生素、氟喹诺酮类、亚胺培南、哌拉西林
?内酰胺类
对不同类酶的活性
A B C D 克拉 维酸 ++ - - 不定
舒 巴 坦 + - +/ - 不定
三唑巴坦 ++ - +/ - 不定
A：包括BPBs、ESBLs、羧苄西林水解酶、B：为金属β-内酰胺酶、C：染色体酶
D：氯唑西林水解酶
头霉素 四代头孢 碳青霉烯类 酶抑制剂
ESBLs 敏 耐 敏 部分敏感
AmpC 耐 敏 敏 耐
念珠菌 大扶康
曲菌、毛霉菌
新型隐球菌
组织胞浆菌
放线菌 大剂量青霉素
奴卡菌 磺胺
病原微生物感染的经验判断--感染部位
1、皮肤感染
-G+球菌多见如葡萄球菌、链球菌
烧伤-绿脓杆菌
2、口腔感染
厌氧菌、 G+球菌、3、外阴部、泌尿生殖系统感染
G -杆菌、厌氧菌多见、 G+球菌少见
4、肝胆系统感染
厌氧菌、大肠杆菌多见
5、胃肠道感染
食物中毒常见沙雷菌属、G -杆菌多见
6、呼吸道及胸腔感染
上呼吸道：
感染顺序：病毒、支原体、细菌
G+球菌多见 ......
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