药物引起的急性肾功能衰竭.ppt
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参见附件(65KB)。
药物引起的
急性肾功能衰竭
(acute renal failure, ARF)
一.药物相关ARF的发病状况
1. 发病现状
? 我国每年约有20万人死于药物不良反应或药源性疾病
? 北大一院近几年统计: 194例肾实质性ARF，药物引起的ARF占30%。其中病变为急性小管-间质肾病者，约70%由药物所致。
2.导致药物相关ARF发病增多的因素
? 危重病人及多病共存者明显增加
? 就诊人群老龄化
? 复杂手术、介入手术增加发病危险因素
? 大量中、西药物的更新和临床应用
3. 药源性肾脏疾病的类型
? ARF：肾前性、肾实质性、肾后性
? CRF：慢性肾小管-间质肾炎、镇痛剂肾病
? 肾脏微血管病变或肾小球病
? 肾小管-间质肾炎
4. 药物相关性ARF的
常见病理类型
? 急性肾小管坏死
? 过敏性间质性肾炎
? 急性肾小管-间质性肾病
? 肾小球微小病变伴特发性ARF
? 新月体肾炎
? 小血管炎
二、药物引起的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)
? 1、抗感染药及化疗药-氨基甙类、头孢菌
素类、磺胺类、利福平、多肽类抗菌
素、二性霉素B等
顺铂、环孢霉素等
易患因素-高龄、血容量不足、近期用
过其他肾毒性药物、原有肾损害或肾
功不全、与其他肾毒性药物合用、用
药时间过长或剂量过大。
致病机制
药物对肾小管上皮细胞的直接毒性
肾血管内皮损伤致肾脏急性缺血
免疫机制的参与(抗利福平抗体可作
用于肾小管上皮细胞膜蛋白并激活
补体)
预防措施
? 监测血药和血肌酐浓度
Scr >177?mol/L或超过原测定值的
0.5~1.0倍以上，立即停药观察。
出现少尿：
停用可疑药物，避免盲目用利尿剂
测定血钠/尿钠、血肌酐/尿肌酐、血渗透浓度/尿渗透浓度、尿酶
必要时做肾活检
2、水溶性碘造影剂：
高渗离子型(1400~1800mmol/L)
低渗非离子型(600~1000mmol/L)
造影剂肾病的发生率：
血管造影后肾功正常人群中为0.6~1.4%
易患因素：
原有肾功不全、血管内皮功能不良、低血容量状态、充血性心衰、同时应用
非固醇类消炎药、 高血钙。
致病机制
? 造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用
? 肾脏血流动力学改变
预防措施
尽量避免不必要的造影
必要造影者尽量减少药物用量
严格掌握用药间隔时间，避免3天内使
用两种以上造影剂。
造影前临时使用小剂量多巴胺或钙通道
阻滞剂，减少造影剂肾病的发生。
造影后给予充分水化，加速药物排泄。
3、中药
? 植物类中药含生物碱、蛋白、甙等
? 因过量或使用不当(炮制方法不对或应用时间过长)
? 所致病变：急性肾小管坏死，木通肾毒性多伴有肾间质病变
? 易感因素不明确
? 预防措施：防止盲目滥用药
三、药物引起的肾前性急性肾衰
? 1、利尿剂及非固醇类消炎药
致病机制： 低血容量
药物导致 肾内血容量GFR
环氧化酶抑制
舒血管性PG合成
易患因素：高龄、有严重系统性疾病或低血
容量状态、有肾小球疾病或肾功
损害
临床特点
? 主要见于有易患因素者或两药联用时
? 多在用药1周内出现GFR迅速下降
? 肾功能损害程度轻重不一
? 非固醇类消炎药常引起可逆性急性肾衰
预防措施
避免或纠正易患因素
用药前正确评价血容量状态和肾功能
治疗
纠正低血容量状态，停用非固醇类消炎药
2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
? 致病机制：
扩张出球小动脉作用>入球小动脉作用
导致GFR下降
? 易患因素：
孤立肾或双肾动脉狭窄；
弥漫性肾实质病变或缺血性肾脏病
低钠、低血容量、充血性心衰
临床特点
? 仅发生于易患人群
? 常规用量即可在用药1~2周后出现肾功异常
? 临床可无任何症状
预防措施
对易感人群避免用药
必用者在开始用药后每周监测Scr、Ccr，出现异常立即停药，通常2周左右恢复。
四、药物引起的肾实质性急性肾衰
1、甘露醇
? 致病机制
? 导致肾小管上皮细胞肿胀、变性，管腔闭塞。
? 降低近曲小管和髓袢水、钠重吸收，刺激致
密斑诱发血管活性物质的产生GFR
易患因素
高龄、脑血管疾病患者、原有肾脏病者，与抗生素合用时易于发生
临床特点
? 大剂量用药时ARF的发生率有增高
? 多发生于用药后的3~5天，病人的血
渗透压>350mmol/L。
预防措施
对易感人群加强监测
采用小剂量(75~100g/d为宜)、分次给药。
控制药物血浓度<10g/L或用药前后血渗透压
差值<55mmol/L
2、可诱发肾小球疾病致ARF的药物
NSAID: 可引起类似肾小球微小病变的病理
改变.
临床表现: 大量蛋白尿, 不同程度的肾功能
衰竭.
致病机制: NSAID抑制前列腺素产生, 致淋巴
因子产生增多, 激活细胞免疫.
其他药物
海洛因可致局灶节段性肾小球硬化
ACEI、青霉胺、金、汞制剂可致膜性
肾病
利福平、肼苯达嗪、甲基或丙基硫氧嘧
啶可致新月体肾炎
环孢霉素、5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、口服避孕药可致微血管病性肾损害
3. 利福平所致的ARF
? 致病机制
利福平+血浆蛋白
激活体液免疫利福平抗体
利福平-利福平抗体复合物
吸附在血小板、红细胞、肾小管上皮细胞
激活补体造成靶细胞损害
临床特点：
可发生于持续服药时或再次复用时。
常伴有血液系统和肝功能异常。
血清中可检测到利福平抗体 。
病理特点：ATN(常见)、AIN、急进性肾炎、轻链蛋白尿
预防措施：
避免重复用药
监测血红蛋白、肝肾功能变化
五、药物引起的肾间质性急性肾衰
(acute interstitial nephritis，AIN)
90年代统计：AIN占不明原因ARF的8~13%
致病药物-多种抗菌素、非固醇类消炎药
解热镇痛药、中药、利尿药等。
致病机制：
免疫反应性炎症(细胞免疫为主)
直接肾毒性导致肾小管上皮细胞及肾间质
细胞受损
3、临床特点
发生可与用药剂量、时间无关或相关
常发生于用药后的数日、数周或再次用药时
临床表现：
多不典型，常伴有贫血、消化道症状，部分病人伴有发热、皮疹、关节痛，少数有大量蛋白尿或肾病综合征(非类固醇消炎药)
实验室检查：尿酶异常、糖尿、低渗尿，电解质紊乱
确诊：肾活检病理
预治与预后
? 预防：合理用药，监测肾功能
? 治疗：停用可疑药物，支持治疗。
典型表现而一周不缓解
糖皮质激素(强的松30~40mg/d)
不典型表现--及时肾活检
酌情应用激素或细胞毒类药物
预后：停药后数周或数月内可完全缓解，部分发展致慢性肾间质纤维化。
六、药物引起的肾内梗阻性ARF
常见致病药物：
磺胺类、无环鸟苷(静脉用药)
甲氨喋呤及其他抗肿瘤药。
致病机制：
药物及其代谢产物的可溶性低，在尿中形成结晶；大量应用使体内尿酸代谢增加，形成结晶引起肾小管阻塞。
预防措施：足量水化并碱化尿液。
药物引起的
急性肾功能衰竭
(acute renal failure, ARF)
一.药物相关ARF的发病状况
1. 发病现状
? 我国每年约有20万人死于药物不良反应或药源性疾病
? 北大一院近几年统计: 194例肾实质性ARF，药物引起的ARF占30%。其中病变为急性小管-间质肾病者，约70%由药物所致。
2.导致药物相关ARF发病增多的因素
? 危重病人及多病共存者明显增加
? 就诊人群老龄化
? 复杂手术、介入手术增加发病危险因素
? 大量中、西药物的更新和临床应用
3. 药源性肾脏疾病的类型
? ARF：肾前性、肾实质性、肾后性
? CRF：慢性肾小管-间质肾炎、镇痛剂肾病
? 肾脏微血管病变或肾小球病
? 肾小管-间质肾炎
4. 药物相关性ARF的
常见病理类型
? 急性肾小管坏死
? 过敏性间质性肾炎
? 急性肾小管-间质性肾病
? 肾小球微小病变伴特发性ARF
? 新月体肾炎
? 小血管炎
二、药物引起的急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)
? 1、抗感染药及化疗药-氨基甙类、头孢菌
素类、磺胺类、利福平、多肽类抗菌
素、二性霉素B等
顺铂、环孢霉素等
易患因素-高龄、血容量不足、近期用
过其他肾毒性药物、原有肾损害或肾
功不全、与其他肾毒性药物合用、用
药时间过长或剂量过大。
致病机制
药物对肾小管上皮细胞的直接毒性
肾血管内皮损伤致肾脏急性缺血
免疫机制的参与(抗利福平抗体可作
用于肾小管上皮细胞膜蛋白并激活
补体)
预防措施
? 监测血药和血肌酐浓度
Scr >177?mol/L或超过原测定值的
0.5~1.0倍以上，立即停药观察。
出现少尿：
停用可疑药物，避免盲目用利尿剂
测定血钠/尿钠、血肌酐/尿肌酐、血渗透浓度/尿渗透浓度、尿酶
必要时做肾活检
2、水溶性碘造影剂：
高渗离子型(1400~1800mmol/L)
低渗非离子型(600~1000mmol/L)
造影剂肾病的发生率：
血管造影后肾功正常人群中为0.6~1.4%
易患因素：
原有肾功不全、血管内皮功能不良、低血容量状态、充血性心衰、同时应用
非固醇类消炎药、 高血钙。
致病机制
? 造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用
? 肾脏血流动力学改变
预防措施
尽量避免不必要的造影
必要造影者尽量减少药物用量
严格掌握用药间隔时间，避免3天内使
用两种以上造影剂。
造影前临时使用小剂量多巴胺或钙通道
阻滞剂，减少造影剂肾病的发生。
造影后给予充分水化，加速药物排泄。
3、中药
? 植物类中药含生物碱、蛋白、甙等
? 因过量或使用不当(炮制方法不对或应用时间过长)
? 所致病变：急性肾小管坏死，木通肾毒性多伴有肾间质病变
? 易感因素不明确
? 预防措施：防止盲目滥用药
三、药物引起的肾前性急性肾衰
? 1、利尿剂及非固醇类消炎药
致病机制： 低血容量
药物导致 肾内血容量GFR
环氧化酶抑制
舒血管性PG合成
易患因素：高龄、有严重系统性疾病或低血
容量状态、有肾小球疾病或肾功
损害
临床特点
? 主要见于有易患因素者或两药联用时
? 多在用药1周内出现GFR迅速下降
? 肾功能损害程度轻重不一
? 非固醇类消炎药常引起可逆性急性肾衰
预防措施
避免或纠正易患因素
用药前正确评价血容量状态和肾功能
治疗
纠正低血容量状态，停用非固醇类消炎药
2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
? 致病机制：
扩张出球小动脉作用>入球小动脉作用
导致GFR下降
? 易患因素：
孤立肾或双肾动脉狭窄；
弥漫性肾实质病变或缺血性肾脏病
低钠、低血容量、充血性心衰
临床特点
? 仅发生于易患人群
? 常规用量即可在用药1~2周后出现肾功异常
? 临床可无任何症状
预防措施
对易感人群避免用药
必用者在开始用药后每周监测Scr、Ccr，出现异常立即停药，通常2周左右恢复。
四、药物引起的肾实质性急性肾衰
1、甘露醇
? 致病机制
? 导致肾小管上皮细胞肿胀、变性，管腔闭塞。
? 降低近曲小管和髓袢水、钠重吸收，刺激致
密斑诱发血管活性物质的产生GFR
易患因素
高龄、脑血管疾病患者、原有肾脏病者，与抗生素合用时易于发生
临床特点
? 大剂量用药时ARF的发生率有增高
? 多发生于用药后的3~5天，病人的血
渗透压>350mmol/L。
预防措施
对易感人群加强监测
采用小剂量(75~100g/d为宜)、分次给药。
控制药物血浓度<10g/L或用药前后血渗透压
差值<55mmol/L
2、可诱发肾小球疾病致ARF的药物
NSAID: 可引起类似肾小球微小病变的病理
改变.
临床表现: 大量蛋白尿, 不同程度的肾功能
衰竭.
致病机制: NSAID抑制前列腺素产生, 致淋巴
因子产生增多, 激活细胞免疫.
其他药物
海洛因可致局灶节段性肾小球硬化
ACEI、青霉胺、金、汞制剂可致膜性
肾病
利福平、肼苯达嗪、甲基或丙基硫氧嘧
啶可致新月体肾炎
环孢霉素、5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、口服避孕药可致微血管病性肾损害
3. 利福平所致的ARF
? 致病机制
利福平+血浆蛋白
激活体液免疫利福平抗体
利福平-利福平抗体复合物
吸附在血小板、红细胞、肾小管上皮细胞
激活补体造成靶细胞损害
临床特点：
可发生于持续服药时或再次复用时。
常伴有血液系统和肝功能异常。
血清中可检测到利福平抗体 。
病理特点：ATN(常见)、AIN、急进性肾炎、轻链蛋白尿
预防措施：
避免重复用药
监测血红蛋白、肝肾功能变化
五、药物引起的肾间质性急性肾衰
(acute interstitial nephritis，AIN)
90年代统计：AIN占不明原因ARF的8~13%
致病药物-多种抗菌素、非固醇类消炎药
解热镇痛药、中药、利尿药等。
致病机制：
免疫反应性炎症(细胞免疫为主)
直接肾毒性导致肾小管上皮细胞及肾间质
细胞受损
3、临床特点
发生可与用药剂量、时间无关或相关
常发生于用药后的数日、数周或再次用药时
临床表现：
多不典型，常伴有贫血、消化道症状，部分病人伴有发热、皮疹、关节痛，少数有大量蛋白尿或肾病综合征(非类固醇消炎药)
实验室检查：尿酶异常、糖尿、低渗尿，电解质紊乱
确诊：肾活检病理
预治与预后
? 预防：合理用药，监测肾功能
? 治疗：停用可疑药物，支持治疗。
典型表现而一周不缓解
糖皮质激素(强的松30~40mg/d)
不典型表现--及时肾活检
酌情应用激素或细胞毒类药物
预后：停药后数周或数月内可完全缓解，部分发展致慢性肾间质纤维化。
六、药物引起的肾内梗阻性ARF
常见致病药物：
磺胺类、无环鸟苷(静脉用药)
甲氨喋呤及其他抗肿瘤药。
致病机制：
药物及其代谢产物的可溶性低，在尿中形成结晶；大量应用使体内尿酸代谢增加，形成结晶引起肾小管阻塞。
预防措施：足量水化并碱化尿液。
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