急性心肌梗死药物治疗.ppt
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急性心肌梗死药物治疗
哈尔滨医科大学第一临床医学院
心血管内科 CCU病房
王岚峰教授
基本概念
基本概念
急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS)
是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质(脂质、组织因子等)，通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。
急性冠脉综合征的病理生理过程
和潜在的药理学干预
ACS发病机制
ST段抬高 + -
不稳定斑块
红血栓 白(灰)血栓
完全闭塞 非完全闭塞
溶栓(纤溶) 抗栓不溶栓
早期PCI高危病人PCI
AMI紧急处置
* 持续心电、血压监测
* 卧床
* 建立静脉通道
* 充分镇痛、镇静
* 吸氧
* 阿司匹林或氯吡格雷
* 纠正水、电解质及酸碱平衡失调
* 阿托品
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
再灌注治疗
* 溶栓治疗
* 介入治疗
溶栓治疗适应证
I类适应证
两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥ 0.1mV)，或提示AMI病史扮左束支传导阻滞，起病时间<12h，年龄<75岁。
IIa类适应证
ST段抬高，年龄>75岁。
IIb类适应证
ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高
高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg
III类适应证
ST段抬高，起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓
溶栓治疗
* 禁忌症
1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
2.颅内肿瘤；
3.近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)；
4.可疑主动脉夹层；
5.入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg);
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药(INR2~3),已知的出血倾向；
7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏
7.近期外科大手术；
8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；
9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；
10.妊娠；
11.活动性消化性溃疡
作用特点
* 药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶原,起内溶栓作用;部分药物激活循环中的纤溶酶原,起表面溶栓作用。
UK无抗原性和致热源性,人体内无抗体存在,可多次重复静注。
因其价格便宜，在我国广泛应用。
使用方法
常规给药方法：150万单位30分钟内静脉滴入.
加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。
欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。
不良反应
* 出血
* 血压下降
* 再灌注心律失常
重组纤溶酶原激活剂(r-PA)
是t-PA单链非糖基缺失变异体, 与纤维蛋白无亲和力, 半衰期比t-PA长6倍,溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。
* RAPID2研究(1996)：
60、90minIRA开通率及TIMI血流rPA明显好于rt-PA,需PTCA者亦明显低于rt-PA。
* INJECT研究 (1995)：
6010例AMI患者rPA与SK比较,降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者作用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、ST段回降比率,rPA明显优于SK。
使用方法
10U+10U静脉推注,给药间隔30min。
溶栓治疗的局限性
1.溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75-95%，TIMI 3级只有30-55%
2.自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟
3.临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影
4.严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测
5.有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓
6. 残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复
7. 晚期再缺血、再梗死发生率高
8. 高危病人效果不理想
介入治疗
* 直接PTCA
* 补救性PTCA
* 延迟PTCA
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
促血栓的形成因素
●血管壁的损伤机械因素、炎症、化学、免疫
●血液成分改变血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低
●血流异常血液粘滞度增高及(或)血流改变
抗栓药物
◎抗血小板药
◎抗凝血药
抗血小板药
抗血小板药物: 抑制血小板粘附、聚集和释放等功能，因而可抑制血小板血栓的形成。
主要作用机理：
> 增加血小板内cAMP
> 影响花生四烯酸代谢或其代谢产物
> 抑制凝血酶、血小板受体阻滞
抗血小板药
* 阿斯匹林
* 双嘧达莫
* 噻氯匹定
* 氯吡格雷
* GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
阿斯匹林(ASA)
* 乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，* 50年代发现可延长出血时间，* 60年代发现抑制血小板功能。
* 70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。
双嘧达莫
潘生丁，双嘧哌胺醇或哌胺醇，原为冠状动脉扩张药，60年代发现有抗血小板作用。
【药理作用】
1. 抗血栓形成
对出血时间无影响。
延长缩短的血小板寿期。
在口服所获得的临床血药浓度范围内可明显地抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集。
噻氯匹定
噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的
强效抗血小板药。
【不良反应】
* 消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少其发生。
* 由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。
* 偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。
* 也可增高血浆总胆固醇水平。
氯吡格雷(波立维)
* ADP受体(P2Y12)拮抗剂
* 噻吩并吡啶(Thienopyridine)衍生物
* 药代动力学
肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸-
SR26334，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集
半寿期：7.2~7.5h
峰值时间：0.9~1.1h
峰值浓度(75mg)：2.9?0.68mg/L
稳定期浓度：0.08~0.11mg/L
尿中排出服用量的2.2~2.4%
Eptifibatide( 埃替巴肽)
Tirofiban(替罗非斑)
联合用药
* 抗血小板药间的联合用药
ASA十氯吡格雷十GPⅡb/Ⅲa
* 抗血小板药十抗凝剂
1、ASA十华法林与单用ASA相比，复合终点降低11%,但出血增加60%
2、ASA十Ximelagatran与单用ASA相比，复合终点降低12.7%,但出血增加，伴血浆中转氨酶增高
* 抗血小板药十降脂药(他汀类)合用优于单用ASA者，建议常规应用
凝血系统的激活
肝素
* 同质异型的物质
- 属于粘多糖家族的多聚糖
- 多糖链混合物
- 分子量为 3000 - 45000 道尔顿
低分子量肝素(LMWH)
* 1976年: 开始对肝素进行解聚
标准或未解聚肝素
平均分子量为12000 - 15000道尔顿
低分子肝素
平均分子量为5000道尔顿左右
分子量与抗凝活性：
抗凝活性 (u/ml)
糖单位数分子量抗 Xa 抗 II a
82,4001.30无
123,6002.58无
164,8001.60无
185,4000.950.51
247,2001.301.21
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷硝酸酯类药
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
概况
* 1846年合成，1867年英国爱丁堡一名医生Lander Brunton发现其治疗作用。
* 自1879年William Murreli 首次报告硝酸甘油(Nitroglycerin， NTG)治疗心绞痛。
* 今天硝酸酯仍然是治疗冠心病(CHD)心绞痛疗效可靠的重要药物。
* 1999年在德国柏林举行硝酸酯120年临床应用纪念大会。
硝酸酯类药物的药理作用
* 小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。
* 中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。
* 大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
* 抗血小板作用(促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2)。
* 当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
* 抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物禁忌症
* 硝酸酯类药物过敏；
* 休克；
* 严重低血压；
* 伴低血压的急性心力衰竭；
* 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者(特别是右室心肌梗塞)；
* 心包填塞及缩窄性心包炎；
* 肥厚梗阻性心肌病；
* 青光眼；
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
β-阻滞剂治疗AMI的机制
*降低心肌氧耗量
*改善缺血区的氧供需失衡
*改善心脏舒张功能
*缩小心肌梗死面积
*防止恶性心律失常
*防止RAS系统过度激活
?-阻滞剂用于治疗AMI的剂量
?-阻滞剂禁忌症
* 心率<60次/min
* 动脉收缩压<100mmHg
* 中重度左心衰竭
* 二、三度方式传导阻滞或PR间期>0.24s
* 严重阻塞性肺部疾病或哮喘
* 末梢循环不良
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂......（后略) ......
急性心肌梗死药物治疗
哈尔滨医科大学第一临床医学院
心血管内科 CCU病房
王岚峰教授
基本概念
基本概念
急性冠脉综合征 ( acute coronary syndrome ACS)
是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质(脂质、组织因子等)，通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。
急性冠脉综合征的病理生理过程
和潜在的药理学干预
ACS发病机制
ST段抬高 + -
不稳定斑块
红血栓 白(灰)血栓
完全闭塞 非完全闭塞
溶栓(纤溶) 抗栓不溶栓
早期PCI高危病人PCI
AMI紧急处置
* 持续心电、血压监测
* 卧床
* 建立静脉通道
* 充分镇痛、镇静
* 吸氧
* 阿司匹林或氯吡格雷
* 纠正水、电解质及酸碱平衡失调
* 阿托品
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
再灌注治疗
* 溶栓治疗
* 介入治疗
溶栓治疗适应证
I类适应证
两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥ 0.1mV)，或提示AMI病史扮左束支传导阻滞，起病时间<12h，年龄<75岁。
IIa类适应证
ST段抬高，年龄>75岁。
IIb类适应证
ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高
高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和(或)舒张压>110mmHg
III类适应证
ST段抬高，起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓
溶栓治疗
* 禁忌症
1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
2.颅内肿瘤；
3.近期(2~4周)活动性内脏出血(月经除外)；
4.可疑主动脉夹层；
5.入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg);
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药(INR2~3),已知的出血倾向；
7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间(>10min)的心肺复苏
7.近期外科大手术；
8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；
9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；
10.妊娠；
11.活动性消化性溃疡
作用特点
* 药物入血后迅速渗入血栓内部激活血栓中的纤溶酶原,起内溶栓作用;部分药物激活循环中的纤溶酶原,起表面溶栓作用。
UK无抗原性和致热源性,人体内无抗体存在,可多次重复静注。
因其价格便宜，在我国广泛应用。
使用方法
常规给药方法：150万单位30分钟内静脉滴入.
加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。
欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。
不良反应
* 出血
* 血压下降
* 再灌注心律失常
重组纤溶酶原激活剂(r-PA)
是t-PA单链非糖基缺失变异体, 与纤维蛋白无亲和力, 半衰期比t-PA长6倍,溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。
* RAPID2研究(1996)：
60、90minIRA开通率及TIMI血流rPA明显好于rt-PA,需PTCA者亦明显低于rt-PA。
* INJECT研究 (1995)：
6010例AMI患者rPA与SK比较,降低病死率、院内卒中、出血事件、再梗死,两者作用相同,而房颤、心源性休克、心衰、高血压发生率、ST段回降比率,rPA明显优于SK。
使用方法
10U+10U静脉推注,给药间隔30min。
溶栓治疗的局限性
1.溶栓药物使梗塞相关血管开通率的极限为75-95%，TIMI 3级只有30-55%
2.自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟
3.临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影
4.严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测
5.有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓
6. 残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复
7. 晚期再缺血、再梗死发生率高
8. 高危病人效果不理想
介入治疗
* 直接PTCA
* 补救性PTCA
* 延迟PTCA
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
促血栓的形成因素
●血管壁的损伤机械因素、炎症、化学、免疫
●血液成分改变血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低
●血流异常血液粘滞度增高及(或)血流改变
抗栓药物
◎抗血小板药
◎抗凝血药
抗血小板药
抗血小板药物: 抑制血小板粘附、聚集和释放等功能，因而可抑制血小板血栓的形成。
主要作用机理：
> 增加血小板内cAMP
> 影响花生四烯酸代谢或其代谢产物
> 抑制凝血酶、血小板受体阻滞
抗血小板药
* 阿斯匹林
* 双嘧达莫
* 噻氯匹定
* 氯吡格雷
* GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
阿斯匹林(ASA)
* 乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，* 50年代发现可延长出血时间，* 60年代发现抑制血小板功能。
* 70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。
双嘧达莫
潘生丁，双嘧哌胺醇或哌胺醇，原为冠状动脉扩张药，60年代发现有抗血小板作用。
【药理作用】
1. 抗血栓形成
对出血时间无影响。
延长缩短的血小板寿期。
在口服所获得的临床血药浓度范围内可明显地抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集。
噻氯匹定
噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的
强效抗血小板药。
【不良反应】
* 消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少其发生。
* 由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。
* 偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。
* 也可增高血浆总胆固醇水平。
氯吡格雷(波立维)
* ADP受体(P2Y12)拮抗剂
* 噻吩并吡啶(Thienopyridine)衍生物
* 药代动力学
肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸-
SR26334，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集
半寿期：7.2~7.5h
峰值时间：0.9~1.1h
峰值浓度(75mg)：2.9?0.68mg/L
稳定期浓度：0.08~0.11mg/L
尿中排出服用量的2.2~2.4%
Eptifibatide( 埃替巴肽)
Tirofiban(替罗非斑)
联合用药
* 抗血小板药间的联合用药
ASA十氯吡格雷十GPⅡb/Ⅲa
* 抗血小板药十抗凝剂
1、ASA十华法林与单用ASA相比，复合终点降低11%,但出血增加60%
2、ASA十Ximelagatran与单用ASA相比，复合终点降低12.7%,但出血增加，伴血浆中转氨酶增高
* 抗血小板药十降脂药(他汀类)合用优于单用ASA者，建议常规应用
凝血系统的激活
肝素
* 同质异型的物质
- 属于粘多糖家族的多聚糖
- 多糖链混合物
- 分子量为 3000 - 45000 道尔顿
低分子量肝素(LMWH)
* 1976年: 开始对肝素进行解聚
标准或未解聚肝素
平均分子量为12000 - 15000道尔顿
低分子肝素
平均分子量为5000道尔顿左右
分子量与抗凝活性：
抗凝活性 (u/ml)
糖单位数分子量抗 Xa 抗 II a
82,4001.30无
123,6002.58无
164,8001.60无
185,4000.950.51
247,2001.301.21
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷硝酸酯类药
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
概况
* 1846年合成，1867年英国爱丁堡一名医生Lander Brunton发现其治疗作用。
* 自1879年William Murreli 首次报告硝酸甘油(Nitroglycerin， NTG)治疗心绞痛。
* 今天硝酸酯仍然是治疗冠心病(CHD)心绞痛疗效可靠的重要药物。
* 1999年在德国柏林举行硝酸酯120年临床应用纪念大会。
硝酸酯类药物的药理作用
* 小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。
* 中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。
* 大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。
* 抗血小板作用(促进合成EDRF、PGI2,抑制TXA2)。
* 当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流。
* 抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。
硝酸酯类药物禁忌症
* 硝酸酯类药物过敏；
* 休克；
* 严重低血压；
* 伴低血压的急性心力衰竭；
* 急性心肌梗塞并发舒张压明显降低者(特别是右室心肌梗塞)；
* 心包填塞及缩窄性心包炎；
* 肥厚梗阻性心肌病；
* 青光眼；
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂
* 减少心肌氧耗 β-受体阻滞剂
* 预防心肌重构ACEI & ARB
* 调脂、稳定粥样斑块 调脂药物
β-阻滞剂治疗AMI的机制
*降低心肌氧耗量
*改善缺血区的氧供需失衡
*改善心脏舒张功能
*缩小心肌梗死面积
*防止恶性心律失常
*防止RAS系统过度激活
?-阻滞剂用于治疗AMI的剂量
?-阻滞剂禁忌症
* 心率<60次/min
* 动脉收缩压<100mmHg
* 中重度左心衰竭
* 二、三度方式传导阻滞或PR间期>0.24s
* 严重阻塞性肺部疾病或哮喘
* 末梢循环不良
AMI药物治疗
* 挽救濒死心肌 再灌注治疗
* 防止再梗死 抗栓治疗
* 降低心脏负荷 硝酸酯类、 β-受体阻滞剂......（后略) ......
附件资料：
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