产后出血.ppt
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参见附件(258kb)。
产后出血
(postpartum hemorrhage)
一、概述
? 产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。
定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。
(postpartum hemorrhage)
? 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。
发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。
1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。
正常分娩时机体的止血功能：
? 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。
? 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200~400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。
? 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。
二、原因、分类、临床特点
产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。
(一)产后宫缩乏力：
1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。
? 过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有下降趋势，约占50%，可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。
2.原因：
(1)产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。
(2)子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。
(3)子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产(子宫肌纤维化)、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。
(4)合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。
(5)前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。
3.临床表现
(1)症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。
(2)检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。
4.诊断
根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。
4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法
(1).按摩子宫止血法：
? 腹壁按摩宫底
? 腹部-阴道双手按摩子宫底
? 要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。
? 在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以im or iv推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者慎用)。然后缩宫素10~30u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。
? 经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：
(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。
? "Z"字形填塞，24~36小时取出，不超过48小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。
(3).结扎子宫动脉：
? 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。
(4).结扎髂内动脉
? 若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。
(5).子宫切除
? 当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。
(二)胎盘因素
? 胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。
? 胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。
1.胎盘剥离不全
? 由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。
2.胎盘剥离后滞留
胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。
胎盘已完全剥离
子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈
腹肌不良
胎盘不能娩出宫腔
子宫收缩不良
产后出血
处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。
3.胎盘嵌顿
不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫
子宫收缩不协调
宫颈内口痉挛性收缩
狭窄环
剥离的胎盘被嵌顿于宫腔
子宫收缩不良
产后出血
处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘
4.胎盘粘连
? 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。
处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫
蜕膜发育不良 子宫内膜损伤
全部粘连 部分粘连
无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合
产后出血
5.胎盘植入
? 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。
? 临床上很少见。
? 根据植入程度不同可分为：
(1)仅与子宫肌层接触
(2)深入子宫肌层
(3)深达浆膜层
? 根据植入面积不同又可分为：
(1)完全性植入 胎盘不剥离 不出血
(2)不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血 ......
产后出血
(postpartum hemorrhage)
一、概述
? 产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。
定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。
(postpartum hemorrhage)
? 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。
发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。
1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。
正常分娩时机体的止血功能：
? 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。
? 当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200~400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。
? 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。
二、原因、分类、临床特点
产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。
(一)产后宫缩乏力：
1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。
? 过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有下降趋势，约占50%，可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。
2.原因：
(1)产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。
(2)子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。
(3)子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产(子宫肌纤维化)、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。
(4)合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。
(5)前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。
3.临床表现
(1)症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。
(2)检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。
4.诊断
根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。
4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法
(1).按摩子宫止血法：
? 腹壁按摩宫底
? 腹部-阴道双手按摩子宫底
? 要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。
? 在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以im or iv推注麦角新碱0.2mg(有心脏病者慎用)。然后缩宫素10~30u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。
? 经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：
(2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。
? "Z"字形填塞，24~36小时取出，不超过48小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。
(3).结扎子宫动脉：
? 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。
(4).结扎髂内动脉
? 若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。
(5).子宫切除
? 当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。
(二)胎盘因素
? 胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。
? 胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。
1.胎盘剥离不全
? 由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。
2.胎盘剥离后滞留
胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。
胎盘已完全剥离
子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈
腹肌不良
胎盘不能娩出宫腔
子宫收缩不良
产后出血
处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。
3.胎盘嵌顿
不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫
子宫收缩不协调
宫颈内口痉挛性收缩
狭窄环
剥离的胎盘被嵌顿于宫腔
子宫收缩不良
产后出血
处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘
4.胎盘粘连
? 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。
处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫
蜕膜发育不良 子宫内膜损伤
全部粘连 部分粘连
无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合
产后出血
5.胎盘植入
? 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。
? 临床上很少见。
? 根据植入程度不同可分为：
(1)仅与子宫肌层接触
(2)深入子宫肌层
(3)深达浆膜层
? 根据植入面积不同又可分为：
(1)完全性植入 胎盘不剥离 不出血
(2)不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血 ......
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