急诊胸痛的诊断流程和预后评估.ppt
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参见附件(180kb)。
急诊胸痛的诊断流程和预后评估
中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星
Contents
胸痛的临床意义
* 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛
* 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
* 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%
胸痛的临床意义
* 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征(ACS)外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞(PE)、主动脉夹层等
* 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点
* 早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后
胸痛的临床意义
* 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误以为严重疾病，而相反情况也时有发生
* 可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适
胸痛的病因鉴别
* 1胸壁病变：
皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎
* 2胸腔脏器病变：
心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等
胸痛的病因鉴别
* 3 腹部脏器疾病：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射
* 4 肩关节及其周围组织疾病
胸痛诊断的延误及其对策
* ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处
* 然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误
胸痛诊断的延误及其对策
* 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程
* 其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节
* 医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素
胸痛诊断的延误及其对策
一、病人的延误
* 患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面
ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群
* 应加强对高危人群的健康教育
当中老年人出现疑似ACS (胸部不适，伴/不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院
胸痛诊断的延误及其对策
二、院前转运的延误
* 在美国，院前转运时间约占延误时间的5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与EMS机构、医院、社区人员对患者病情的认识有关
急救人员要提高对ACS的认识，向病人和家属宣传在发病时如何求救EMS系统(拨打120)和可提供24小时急救服务的最近医院
胸痛诊断的延误及其对策
* 急救人员到达后，对于有多种危险因素和可疑ACS的患者，必须立即行12导联(必要时18导联)心电图(ECG)检查
* 在院前及转运病人去医院途中予心电监护
有研究显示，院前记录一份12导联心电图大概需4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%
胸痛诊断的延误及其对策
* 院前心电图对胸痛病人进行评价，能避免时间的耽误，在到达医院后更有利于决定是否进行溶栓治疗、急诊PCI或搭桥手术(CABG)
* 研究表明：这些措施可以缩短时间耽误20～55分钟。EMS系统应该提供院前12导联的心电图, 所有急救车应有能力在转运病人去医院途中做心电图
胸痛诊断的延误及其对策
三、医院内的延误
(1)病史的识别
* 缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟
胸痛诊断的延误及其对策
(2)危险因素与临床指标的识别
* TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加AMI患者30天内死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6 %，多于4个危险因素的高达22.3%
* 最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高
胸痛诊断的延误及其对策
(3)心电图诊断
* 心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低(≥1mm)和 ST段无变化
* 对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义
* 虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无 ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定
胸痛诊断的延误及其对策
(4)血清学检查
* 有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增加。此外，肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和低分子肝素(LMWH)。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症
* C反应蛋白(CRP)和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值
胸痛诊断的延误及其对策
* 急诊科医生应在院前或急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式
胸痛诊断的延误及其对策
要明确树立"时间就是心肌"的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间：
* ①缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教；
* ②建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间；
* ③患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药(door to needle)或就诊至球囊(door to balloon)时间
胸痛中心的运作流程
* 为了提高胸痛患者的诊疗质量，上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心(chest pain center ......
急诊胸痛的诊断流程和预后评估
中山大学附属第一医院急诊科 廖晓星
Contents
胸痛的临床意义
* 胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛
* 原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致
* 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。虽然没有准确的统计资料，但在我国大中城市的三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%
胸痛的临床意义
* 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合征(ACS)外，还有近几年被逐步重视的急性肺栓塞(PE)、主动脉夹层等
* 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点
* 早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后
胸痛的临床意义
* 由于解剖、生理和心理因素的相互影响，牵扯痛、应激反应及心理暗示等机制的作用，使得许多普通疾病被误以为严重疾病，而相反情况也时有发生
* 可能发生猝死的疾病如ACS、主动脉夹层、肺动脉主干栓塞等与某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的带状疱疹等，同样可有胸痛或胸背部不适
胸痛的病因鉴别
* 1胸壁病变：
皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；流行性胸痛；肋软骨炎
* 2胸腔脏器病变：
心绞痛，包括稳定性和不稳定性；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等
胸痛的病因鉴别
* 3 腹部脏器疾病：
膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射
* 4 肩关节及其周围组织疾病
胸痛诊断的延误及其对策
* ACS患者心肌存活与血管闭塞时间紧密相关，在发病最初几小时明确诊断并得以及时治疗，患者将会获得最大的益处
* 然而，目前从发病到获得针对性治疗的过程中，仍存在诸多时间上的延误
胸痛诊断的延误及其对策
* 时间上的延误主要表现在三个环节：病人对ACS的认识；院前转运过程；医院内评价过程
* 其它的时间延误还表现在从挂号→检验→心电图→确定诊断→药物选择等几个环节
* 医生的临床思路和急诊科的运作流程，也是造成延误的重要因素
胸痛诊断的延误及其对策
一、病人的延误
* 患者对病情的认识不足是延误治疗最主要方面
ACS发病时常伴有前驱症状，但这些症状往往被患者忽视或误判，尤其是老年人、妇女、以及糖尿病和高血压病人是最可能延误的人群
* 应加强对高危人群的健康教育
当中老年人出现疑似ACS (胸部不适，伴/不伴向臂、背部、颈部、下颌、上腹部放射；气短、无力、恶心、大汗等)的症状时，应含服硝酸甘油片，数分钟后无缓解应呼叫急救车送往医院，而不提倡由家属送往医院
胸痛诊断的延误及其对策
二、院前转运的延误
* 在美国，院前转运时间约占延误时间的5%，但在我国，估计这个比例会高一些，这与EMS机构、医院、社区人员对患者病情的认识有关
急救人员要提高对ACS的认识，向病人和家属宣传在发病时如何求救EMS系统(拨打120)和可提供24小时急救服务的最近医院
胸痛诊断的延误及其对策
* 急救人员到达后，对于有多种危险因素和可疑ACS的患者，必须立即行12导联(必要时18导联)心电图(ECG)检查
* 在院前及转运病人去医院途中予心电监护
有研究显示，院前记录一份12导联心电图大概需4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%
胸痛诊断的延误及其对策
* 院前心电图对胸痛病人进行评价，能避免时间的耽误，在到达医院后更有利于决定是否进行溶栓治疗、急诊PCI或搭桥手术(CABG)
* 研究表明：这些措施可以缩短时间耽误20～55分钟。EMS系统应该提供院前12导联的心电图, 所有急救车应有能力在转运病人去医院途中做心电图
胸痛诊断的延误及其对策
三、医院内的延误
(1)病史的识别
* 缺血性胸痛病史和心电图被作为筛选危险病人和确定治疗策略的重要依据。有缺血性胸痛及心电图ST段抬高的病人应被早期识别。如病人来院前未做心电图，应在到达急诊科后10分钟内完成，确定心梗病人是否需要溶栓治疗，做到溶栓开始时间小于30分钟
胸痛诊断的延误及其对策
(2)危险因素与临床指标的识别
* TIMI-Ⅱ和TIMI-9研究发现，高龄、女性、心梗史、前壁心梗、肺罗音、低血压、心率快、糖尿病、房颤是增加AMI患者30天内死亡的危险因素。无上述危险因素的病人住院死亡率仅为1.6 %，多于4个危险因素的高达22.3%
* 最近研究发现，除年龄外，心电图ST段压低、心力衰竭的体征和心脏标记物阳性，预示死亡率和心梗率高
胸痛诊断的延误及其对策
(3)心电图诊断
* 心电图检查可将病人分为3组：ST段抬高、ST段压低(≥1mm)和 ST段无变化
* 对怀疑ACS病人进行危险分级有重要的意义
* 虽然急诊科医生常无法肯定一个心梗患者究竟发展为Q波心梗，还是非Q波心梗，但最初的评价和治疗可依据有无 ST段抬高、ST段压低和T波改变来决定
胸痛诊断的延误及其对策
(4)血清学检查
* 有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大，死亡率随肌钙蛋白的升高而增加。此外，肌钙蛋白水平可用于评估新的治疗方法，如血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂和低分子肝素(LMWH)。肌钙蛋白逐渐升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌钙蛋白不升高的病人，炎性标记物的存在提示斑块不稳定和活动性炎症
* C反应蛋白(CRP)和肌钙蛋白升高具有重要诊断价值
胸痛诊断的延误及其对策
* 急诊科医生应在院前或急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式
胸痛诊断的延误及其对策
要明确树立"时间就是心肌"的观点，从上述三个层面尽量缩短耗费的时间：
* ①缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，这需要进行全民卫生宣教；
* ②建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和基本处理，缩短转运时间；
* ③患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，比如缩短就诊至用药(door to needle)或就诊至球囊(door to balloon)时间
胸痛中心的运作流程
* 为了提高胸痛患者的诊疗质量，上世纪八十年代开始在一些发达国家和地区医院建立了胸痛中心(chest pain center ......
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