昏迷的诊治.ppt
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昏迷的诊治
上虞市人民医院神经内科
连妙芬
1. 昏迷的定义
* 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的网状上行激动系统，或广泛的大脑病变，或影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。
什么是意识？
* 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。
* 意识的内容包括"觉醒状态"及"意识内容与行为"。觉醒状态有赖于所谓"开关"系统--脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。
意识障碍程度的分类
* 常用的方法有：1.临床分类法：
1)嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
2)昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
3)昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：
* 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。
* 中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
* 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
其他特殊类型昏迷(睁眼昏迷)
* 去皮质状态 ：它是两侧大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。有觉醒与睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射等存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动四肢常呈去皮质强直，故有"瞪目昏迷"之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、脑炎、严重颅脑外伤后等。
其他特殊类型昏迷(睁眼昏迷)
* 不动性缄默：它是脑干上行网状激动系统部分损害所引起的。病人眼球不时转动，对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射均存在，但对痛觉刺激的反应甚迟钝，可能仅引起肢体的防御反射。病损部位大多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。
意识障碍程度的分类
2.Glasgow昏迷量表评估法
本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍(多呈昏迷状态)。
2. 昏迷的病因
* 昏迷发生的病因较为复杂，可牵涉到多个学科的一系列疾病。目前临床尚无统一的病因分类方法，以个人的习惯不同，较为常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，以感染及非感染性疾病进行分类法，以有无神经定位体征进行分类法。
2.1 颅内疾病
* 局限性病变：尚可根据病变部位分为幕上、幕下
1)脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；
2)颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；
3)颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
2.1 颅内疾病
* 脑弥漫性病变：
1)颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；
2)弥漫性颅脑损伤、脑震荡；
3)蛛网膜下腔出血；
4)脑水肿；
5)脑变性及脱髓鞘性病变；
6) 癫痫发作
2.2 颅外疾病
* 颅外全身性疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。
* 急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等
* 内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如DKA、肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷等。
2.2 颅外疾病
* 缺乏正常代谢物质：1)缺氧 2)缺血 3)低血糖
* 水、电解质平衡紊乱：高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等 ；
* 外源性中毒： 包括工业毒物、药物、农药、植物等；
* 物理性损害： 如日射病、电击伤、溺水等。
3. 昏迷的诊断
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
①木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。缓解后多能清楚回忆。
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
②癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应(如眼角噙泪)及主动抗拒动作(如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧)。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
③闭锁综合征(locked-in syndrome)是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答"是"与"否"。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
④发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。
3.2 昏迷的诊断步骤
造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，诊断有赖于采取有序的步骤。首先要保障病人的呼吸道通畅，检查血压与脉搏，进行心电图检查，以明确心脏输出是否充足的情况下有序地进行以下步骤: 1)迅速准确询问病史,2)全面而有重点的体格检查,3)必要的实验室检查与器械检查。
3.2 昏迷的诊断步骤
* 1) 病史：重点了解：①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状；②昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的 ......
昏迷的诊治
上虞市人民医院神经内科
连妙芬
1. 昏迷的定义
* 昏迷是最严重的意识障碍，即意识持续中断或完全丧失。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的网状上行激动系统，或广泛的大脑病变，或影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。
什么是意识？
* 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。
* 意识的内容包括"觉醒状态"及"意识内容与行为"。觉醒状态有赖于所谓"开关"系统--脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。
意识障碍程度的分类
* 常用的方法有：1.临床分类法：
1)嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
2)昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
3)昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：
* 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。
* 中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
* 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
其他特殊类型昏迷(睁眼昏迷)
* 去皮质状态 ：它是两侧大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。有觉醒与睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射等存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动四肢常呈去皮质强直，故有"瞪目昏迷"之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、脑炎、严重颅脑外伤后等。
其他特殊类型昏迷(睁眼昏迷)
* 不动性缄默：它是脑干上行网状激动系统部分损害所引起的。病人眼球不时转动，对声音的定向反射和对视觉刺激的瞬目反射均存在，但对痛觉刺激的反应甚迟钝，可能仅引起肢体的防御反射。病损部位大多在第三脑室后部、导水管周围灰质或两侧扣带回。
意识障碍程度的分类
2.Glasgow昏迷量表评估法
本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为轻度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍(多呈昏迷状态)。
2. 昏迷的病因
* 昏迷发生的病因较为复杂，可牵涉到多个学科的一系列疾病。目前临床尚无统一的病因分类方法，以个人的习惯不同，较为常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，以感染及非感染性疾病进行分类法，以有无神经定位体征进行分类法。
2.1 颅内疾病
* 局限性病变：尚可根据病变部位分为幕上、幕下
1)脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等；
2)颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等；
3)颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。
2.1 颅内疾病
* 脑弥漫性病变：
1)颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等；
2)弥漫性颅脑损伤、脑震荡；
3)蛛网膜下腔出血；
4)脑水肿；
5)脑变性及脱髓鞘性病变；
6) 癫痫发作
2.2 颅外疾病
* 颅外全身性疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。
* 急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等
* 内分泌与代谢性疾病(内源性中毒)：如DKA、肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷等。
2.2 颅外疾病
* 缺乏正常代谢物质：1)缺氧 2)缺血 3)低血糖
* 水、电解质平衡紊乱：高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等 ；
* 外源性中毒： 包括工业毒物、药物、农药、植物等；
* 物理性损害： 如日射病、电击伤、溺水等。
3. 昏迷的诊断
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
①木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。缓解后多能清楚回忆。
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
②癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应(如眼角噙泪)及主动抗拒动作(如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧)。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
③闭锁综合征(locked-in syndrome)是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答"是"与"否"。见于桥脑肿瘤，血管病及脱髓鞘疾病等。
* 3.1 确定是否有昏迷，要注意的鉴别诊断有：
④发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。
3.2 昏迷的诊断步骤
造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，诊断有赖于采取有序的步骤。首先要保障病人的呼吸道通畅，检查血压与脉搏，进行心电图检查，以明确心脏输出是否充足的情况下有序地进行以下步骤: 1)迅速准确询问病史,2)全面而有重点的体格检查,3)必要的实验室检查与器械检查。
3.2 昏迷的诊断步骤
* 1) 病史：重点了解：①昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间，伴随症状；②昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的 ......
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