CRRT和危重病.ppt
http://www.100md.com
参见附件(216KB)。
CRRT & Critical Illness
北京协和医院
陈德昌
急性肾功能衰竭(ARF)
? 区别对待：
- ARF作为单个器官功能衰竭
- ARF作为序贯性MODS的组成部分
IHD的特点
? 迅速清除水和溶质 (BUN, Cr...)
? 缺点：
-容易引起血流动力学紊乱
-造成新的缺血性肾损伤
-低血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性
CRRT的优点
1. 血流动力学相对稳定
? 高效率"利尿"治疗
? 条件：
? 必须保证一定时间
? 水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移
? CRRT持续、缓慢
? 避免发生低血容量
CRRT v.s. IHD
CRRT的优点
2. 累积性清除能力
? IHD的BUN清除率：200-250 ml/min
- 每天2-4小时内完成
- 每周累积计算只有14-28小时
? CRRT溶质清除率 = 24小时超滤液量
? CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min
- 每天24小时，每周188小时
- 每周总清除能力超过IHD
CRRT在ICU中应用
并发ARF的危重病患者
? CRRT已经取代间断性血液透析(IHD)
CRRT适应证
? MODS / ARF
? 严重水电或酸碱平衡紊乱
? 心脏手术体外循环
? 充血性心力衰竭(慢性)
? 保证输液复苏
营养支持
抗生素治疗
(不因ARF而受影响)
? 水电解质失衡(例如：低钠血症)
低钠血症
低钠血症
CRRT适应证
充血性心力衰竭(慢性)
? 低CO的代偿机制
- 水钠再吸收
- 小动脉收缩
? 反而加重肾脏低灌注、水潴留
? 慢性与急性心衰不同
- 肾对内源性及外源性利尿物质呈耐受性
? 心与肾脏互为影响：恶性循环
CRRT与Sepsis
? 近年来发现
- CRRT可以去除血浆中的炎症介质
- 取得良好的临床效果
血流动力学趋于稳定
血管活性药物减量或停用
- 因而提出了一些值得探讨的课题
由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。
? 估计美国每年死于全身感染者约100,000人。
? 1982~1999 北京协和医院 ICU收治
- 3760名危重病患者，其中MODS 800余名
- 由严重感染诱发者占60%。
Sepsis 概念的演变
? Sepsis 一词起源于古希腊。
? 当时认为组织分解有两种基本形式：
Pepsis
Sepsis
? Pepsis:
以食物消化或发酵酿酒为例
对维持生命和健康有利
? Sepsis:
指凋谢与腐败
导致疾病和死亡
? 腐败被认为由微生物引起
? 过去文献中septicemia(败血症)
源于sepsis
指"微生物存在于血液中"
? 按传统习惯，sepsis指"弥散性感染"
(disseminated infection)
1980年 Fry提出：
? 阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因
? 细菌及内毒素是直接损伤因素
? 细菌是MOF发生与发展的核心问题
? 但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶
? 北京协和医院ICU资料表明：
54名MOF患者中，15名多次血培养阴性
剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡
? 非菌血症性临床全身感染(nonbacteremic clinical sepsis)
JL.Meakins 1980
? 胃肠道：MOF的启动机("motor")
JL. Meakins 1986
? 肠源性感染状态(Gut-origin septic state)
JR.Border 1987
Goris 1985
? 全身感染与MOF可能由全身炎症反应(systemic inflammatory response) 引起
- 细菌及其产物
- 激活炎症细胞
- 释放炎症介质
? 介质的作用比内毒素更为复杂
全身炎症反应
- 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-8...)
- 补体瀑布反应(C5a...)
- 凝血瀑布反应(TF、FVIIa...)
- 内皮细胞活化和损伤反应(NO、TM...)
- PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应
组织与器官损伤
? 产生一种设想
应用外源性物质
对抗过度生成的炎症介质
阻断全身炎症反应的持续和强化
? 兴起一股热潮
探索抗炎介质治疗
20世纪 90年代
? 28项跨国、多中心、随机对照的大宗
抗炎症介质临床试验均未取得疗效
? 其中3项包括：
非选择性NO合酶抑制剂
可溶性TNF受体
抗内毒素单克隆抗体
因受试患者病死率增加
被迫中途停止
临床试验为什么失败？
? 临床试验中应用抗炎症介质策略
以动物实验为依据
- 动物模型健康，营养良好
- 感染起病时间明确
治疗紧接感染发生
- 动物模型(i.v. LPS或CLP)过于简单化
临床试验为什么失败？
? 全身感染(临床)
- 复杂的综合征、病因学多样化
- 合并症的存在
- 基础疾病
- 临床无明确指标区分不同的炎症反应
SIRS
CARS
MARS
阶段1：局部反应
阶段2：炎症介质释放到循环
阶段3：SIRS
阶段4：CARS
阶段5：MARS
临床试验为什么失败？
? 抗炎症介质治疗涉及面过窄
- 遏制单一介质
- 不足以阻断炎症瀑布反应
?介质作用方式的多样性
-内分泌、旁分泌、自分泌
?介质的 " 双刃剑 " 作用
- (TNF, NO ...)
CRRT在严重感染中的应用意义
? 鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程
? 以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败
? 利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这就为探索CRRT在严重全身感染中的应用提供了理论依据
CRRT去除炎症介质
? 扩散：不起作用
? 吸附：短时间内饱和
? 对流(高容量) ：主要作用
CRRT效果：一般性推理
1 . 炎症介质对于患者可以产生有害的作用
2 . 在严重感染时，CRRT是可行的
3 . 血液过滤可以去除血浆中的炎症介质
(上述三点大致肯定)
4 . 因此，血液滤过能够取得良好效果
(这一点尚缺乏证据)
CRRT效果
? 是否由于去除已知的炎症介质？
- "有害"介质(TNF三聚体)难以通过滤过膜
- 去除"有害"介质不一定使患者受益
- 去除抗炎症介质(IL-10)可能产生负面影响
- 去除血浆中的介质不能明显改变局部存在的大量介质，对组织的作用(TNF在肺泡内)
CRRT效果
? 是否由于去除未知的其他介质？
- 心、肺功能的改善
可能与清除上述介质无关
需进一步验证
Non-renal indication
? CRRT是否适用于
严重感染诱发MODS
而无ARF的患者，
值得研究
CRRT的缺点
? 热量丢失
? 营养底物丢失
? 较大血管通路
? 抗凝问题
? 低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性
高容量血液滤过(HVHF)
? 血流量：300 - 400 ml/min
? 超滤量：? 75 L/d
? 超滤速率：3 - 4 L/d
? 高流速透析液：加温要求
推荐性意见(一)
? ICU危重病患者(MODS伴有ARF)
? 宜采用CRRT
?为传播知识，推广CRRT 应用
?加强教学和培训实属必须
推荐性意见(二)
? 全身感染诱发MODS / ARF
? 应用CRRT问题
?在有条件的教学医院ICU 中
?进行重点研究
CRRT & Critical Illness
北京协和医院
陈德昌
急性肾功能衰竭(ARF)
? 区别对待：
- ARF作为单个器官功能衰竭
- ARF作为序贯性MODS的组成部分
IHD的特点
? 迅速清除水和溶质 (BUN, Cr...)
? 缺点：
-容易引起血流动力学紊乱
-造成新的缺血性肾损伤
-低血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性
CRRT的优点
1. 血流动力学相对稳定
? 高效率"利尿"治疗
? 条件：
? 必须保证一定时间
? 水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移
? CRRT持续、缓慢
? 避免发生低血容量
CRRT v.s. IHD
CRRT的优点
2. 累积性清除能力
? IHD的BUN清除率：200-250 ml/min
- 每天2-4小时内完成
- 每周累积计算只有14-28小时
? CRRT溶质清除率 = 24小时超滤液量
? CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min
- 每天24小时，每周188小时
- 每周总清除能力超过IHD
CRRT在ICU中应用
并发ARF的危重病患者
? CRRT已经取代间断性血液透析(IHD)
CRRT适应证
? MODS / ARF
? 严重水电或酸碱平衡紊乱
? 心脏手术体外循环
? 充血性心力衰竭(慢性)
? 保证输液复苏
营养支持
抗生素治疗
(不因ARF而受影响)
? 水电解质失衡(例如：低钠血症)
低钠血症
低钠血症
CRRT适应证
充血性心力衰竭(慢性)
? 低CO的代偿机制
- 水钠再吸收
- 小动脉收缩
? 反而加重肾脏低灌注、水潴留
? 慢性与急性心衰不同
- 肾对内源性及外源性利尿物质呈耐受性
? 心与肾脏互为影响：恶性循环
CRRT与Sepsis
? 近年来发现
- CRRT可以去除血浆中的炎症介质
- 取得良好的临床效果
血流动力学趋于稳定
血管活性药物减量或停用
- 因而提出了一些值得探讨的课题
由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。
? 估计美国每年死于全身感染者约100,000人。
? 1982~1999 北京协和医院 ICU收治
- 3760名危重病患者，其中MODS 800余名
- 由严重感染诱发者占60%。
Sepsis 概念的演变
? Sepsis 一词起源于古希腊。
? 当时认为组织分解有两种基本形式：
Pepsis
Sepsis
? Pepsis:
以食物消化或发酵酿酒为例
对维持生命和健康有利
? Sepsis:
指凋谢与腐败
导致疾病和死亡
? 腐败被认为由微生物引起
? 过去文献中septicemia(败血症)
源于sepsis
指"微生物存在于血液中"
? 按传统习惯，sepsis指"弥散性感染"
(disseminated infection)
1980年 Fry提出：
? 阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因
? 细菌及内毒素是直接损伤因素
? 细菌是MOF发生与发展的核心问题
? 但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶
? 北京协和医院ICU资料表明：
54名MOF患者中，15名多次血培养阴性
剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡
? 非菌血症性临床全身感染(nonbacteremic clinical sepsis)
JL.Meakins 1980
? 胃肠道：MOF的启动机("motor")
JL. Meakins 1986
? 肠源性感染状态(Gut-origin septic state)
JR.Border 1987
Goris 1985
? 全身感染与MOF可能由全身炎症反应(systemic inflammatory response) 引起
- 细菌及其产物
- 激活炎症细胞
- 释放炎症介质
? 介质的作用比内毒素更为复杂
全身炎症反应
- 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-8...)
- 补体瀑布反应(C5a...)
- 凝血瀑布反应(TF、FVIIa...)
- 内皮细胞活化和损伤反应(NO、TM...)
- PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应
组织与器官损伤
? 产生一种设想
应用外源性物质
对抗过度生成的炎症介质
阻断全身炎症反应的持续和强化
? 兴起一股热潮
探索抗炎介质治疗
20世纪 90年代
? 28项跨国、多中心、随机对照的大宗
抗炎症介质临床试验均未取得疗效
? 其中3项包括：
非选择性NO合酶抑制剂
可溶性TNF受体
抗内毒素单克隆抗体
因受试患者病死率增加
被迫中途停止
临床试验为什么失败？
? 临床试验中应用抗炎症介质策略
以动物实验为依据
- 动物模型健康，营养良好
- 感染起病时间明确
治疗紧接感染发生
- 动物模型(i.v. LPS或CLP)过于简单化
临床试验为什么失败？
? 全身感染(临床)
- 复杂的综合征、病因学多样化
- 合并症的存在
- 基础疾病
- 临床无明确指标区分不同的炎症反应
SIRS
CARS
MARS
阶段1：局部反应
阶段2：炎症介质释放到循环
阶段3：SIRS
阶段4：CARS
阶段5：MARS
临床试验为什么失败？
? 抗炎症介质治疗涉及面过窄
- 遏制单一介质
- 不足以阻断炎症瀑布反应
?介质作用方式的多样性
-内分泌、旁分泌、自分泌
?介质的 " 双刃剑 " 作用
- (TNF, NO ...)
CRRT在严重感染中的应用意义
? 鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程
? 以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败
? 利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这就为探索CRRT在严重全身感染中的应用提供了理论依据
CRRT去除炎症介质
? 扩散：不起作用
? 吸附：短时间内饱和
? 对流(高容量) ：主要作用
CRRT效果：一般性推理
1 . 炎症介质对于患者可以产生有害的作用
2 . 在严重感染时，CRRT是可行的
3 . 血液过滤可以去除血浆中的炎症介质
(上述三点大致肯定)
4 . 因此，血液滤过能够取得良好效果
(这一点尚缺乏证据)
CRRT效果
? 是否由于去除已知的炎症介质？
- "有害"介质(TNF三聚体)难以通过滤过膜
- 去除"有害"介质不一定使患者受益
- 去除抗炎症介质(IL-10)可能产生负面影响
- 去除血浆中的介质不能明显改变局部存在的大量介质，对组织的作用(TNF在肺泡内)
CRRT效果
? 是否由于去除未知的其他介质？
- 心、肺功能的改善
可能与清除上述介质无关
需进一步验证
Non-renal indication
? CRRT是否适用于
严重感染诱发MODS
而无ARF的患者，
值得研究
CRRT的缺点
? 热量丢失
? 营养底物丢失
? 较大血管通路
? 抗凝问题
? 低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性
高容量血液滤过(HVHF)
? 血流量：300 - 400 ml/min
? 超滤量：? 75 L/d
? 超滤速率：3 - 4 L/d
? 高流速透析液：加温要求
推荐性意见(一)
? ICU危重病患者(MODS伴有ARF)
? 宜采用CRRT
?为传播知识，推广CRRT 应用
?加强教学和培训实属必须
推荐性意见(二)
? 全身感染诱发MODS / ARF
? 应用CRRT问题
?在有条件的教学医院ICU 中
?进行重点研究
附件资料：
相关资料1：
- 系统性硬化病诊治指南(草案).pdf
- 整脊按摩治疗颈椎病.pdf
- 穴位埋线治疗支气管哮喘108例.pdf
- 第18届FIGO世界妇产科学术会议纪要_盆底疾病篇.pdf
- 伪似急性心肌梗死的应激性心肌病.pdf
- 病毒性肝炎的中医特色疗法.pdf
- 《皮肤病药物治疗新进展》.陈志强,夏隆庆.扫描版.pdf
- 危重病和心脏医学2006版(中译本).pdf
- 《百汤治百病》扫描版.pdf
- 颈腰椎体X线片测量.pdf
- 《你该怎么办？生病后的自我调护全攻略》扫描版.pdf
- [膝关节运动医学常见疾病影像学图谱].扫描版.pdf
- 埋线疗法治疗顽固性面瘫的临床观察与护理.pdf
- 临床疾病诊断依据治愈好转标准第二版
- 《常见疾病的食疗与食补》.赵金勇.扫描版.pdf