CRRT和危重病.ppt
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参见附件(216kb)。
CRRT & Critical Illness
北京协和医院
陈德昌
急性肾功能衰竭(ARF)
? 区别对待：
- ARF作为单个器官功能衰竭
- ARF作为序贯性MODS的组成部分
IHD的特点
? 迅速清除水和溶质 (BUN, Cr...)
? 缺点：
- 容易引起血流动力学紊乱
- 造成新的缺血性肾损伤
- 低血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性
CRRT的优点
1. 血流动力学相对稳定
? 高效率"利尿"治疗
? 条件：
? 必须保证一定时间
? 水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移
? CRRT持续、缓慢
? 避免发生低血容量
CRRT v.s. IHD
CRRT的优点
2. 累积性清除能力
? IHD的BUN清除率：200-250 ml/min
- 每天2-4小时内完成
- 每周累积计算只有14-28小时
? CRRT溶质清除率 = 24小时超滤液量
? CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min
- 每天24小时，每周188小时
- 每周总清除能力超过IHD
CRRT在ICU中应用
并发ARF的危重病患者
? CRRT已经取代间断性血液透析(IHD)
CRRT适应证
? MODS / ARF
? 严重水电或酸碱平衡紊乱
? 心脏手术体外循环
? 充血性心力衰竭(慢性)
? 保证输液复苏
营养支持
抗生素治疗
(不因ARF而受影响)
? 水电解质失衡(例如：低钠血症)
低钠血症
低钠血症
CRRT适应证
充血性心力衰竭(慢性)
? 低CO的代偿机制
- 水钠再吸收
- 小动脉收缩
? 反而加重肾脏低灌注、水潴留
? 慢性与急性心衰不同
- 肾对内源性及外源性利尿物质呈耐受性
? 心与肾脏互为影响：恶性循环
CRRT与Sepsis
? 近年来发现
- CRRT可以去除血浆中的炎症介质
- 取得良好的临床效果
血流动力学趋于稳定
血管活性药物减量或停用
- 因而提出了一些值得探讨的课题
由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。
? 估计美国每年死于全身感染者约100,000人。
? 1982~1999 北京协和医院 ICU收治
- 3760名危重病患者，其中MODS 800余名
- 由严重感染诱发者占60%。
Sepsis 概念的演变
? Sepsis 一词起源于古希腊。
? 当时认为组织分解有两种基本形式：
Pepsis
Sepsis
? Pepsis:
以食物消化或发酵酿酒为例
对维持生命和健康有利
? Sepsis:
指凋谢与腐败
导致疾病和死亡
? 腐败被认为由微生物引起
? 过去文献中septicemia(败血症)
源于sepsis
指"微生物存在于血液中"
? 按传统习惯，sepsis指"弥散性感染"
(disseminated infection)
1980年 Fry提出：
? 阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因
? 细菌及内毒素是直接损伤因素
? 细菌是MOF发生与发展的核心问题
? 但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶
? 北京协和医院ICU资料表明：
54名MOF患者中，15名多次血培养阴性
剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡
? 非菌血症性临床全身感染(nonbacteremic clinical sepsis)
JL.Meakins 1980
? 胃肠道：MOF的启动机("motor")
JL. Meakins 1986
? 肠源性感染状态(Gut-origin septic state)
JR.Border 1987
Goris 1985
? 全身感染与MOF可能由全身炎症反应(systemic inflammatory response) 引起
- 细菌及其产物
- 激活炎症细胞
- 释放炎症介质
? 介质的作用比内毒素更为复杂
全身炎症反应
- 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-8...)
- 补体瀑布反应(C5a...)
- 凝血瀑布反应(TF、FVIIa...)
- 内皮细胞活化和损伤反应(NO、TM...)
- PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应
组织与器官损伤
? 产生一种设想
应用外源性物质
对抗过度生成的炎症介质
阻断全身炎症反应的持续和强化
? 兴起一股热潮
探索抗炎介质治疗
20世纪 90年代
? 28项跨国、多中心、随机对照的大宗
抗炎症介质临床试验均未取得疗效
? 其中3项包括：
非选择性NO合酶抑制剂
可溶性TNF受体
抗内毒素单克隆抗体
因受试患者病死率增加
被迫中途停止
临床试验为什么失败？
? 临床试验中应用抗炎症介质策略
以动物实验为依据
- 动物模型健康 ......
CRRT & Critical Illness
北京协和医院
陈德昌
急性肾功能衰竭(ARF)
? 区别对待：
- ARF作为单个器官功能衰竭
- ARF作为序贯性MODS的组成部分
IHD的特点
? 迅速清除水和溶质 (BUN, Cr...)
? 缺点：
- 容易引起血流动力学紊乱
- 造成新的缺血性肾损伤
- 低血压、低血容量对危重病患者有致命的危险性
CRRT的优点
1. 血流动力学相对稳定
? 高效率"利尿"治疗
? 条件：
? 必须保证一定时间
? 水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移
? CRRT持续、缓慢
? 避免发生低血容量
CRRT v.s. IHD
CRRT的优点
2. 累积性清除能力
? IHD的BUN清除率：200-250 ml/min
- 每天2-4小时内完成
- 每周累积计算只有14-28小时
? CRRT溶质清除率 = 24小时超滤液量
? CRRT的BUN清除率：7-30 ml/min
- 每天24小时，每周188小时
- 每周总清除能力超过IHD
CRRT在ICU中应用
并发ARF的危重病患者
? CRRT已经取代间断性血液透析(IHD)
CRRT适应证
? MODS / ARF
? 严重水电或酸碱平衡紊乱
? 心脏手术体外循环
? 充血性心力衰竭(慢性)
? 保证输液复苏
营养支持
抗生素治疗
(不因ARF而受影响)
? 水电解质失衡(例如：低钠血症)
低钠血症
低钠血症
CRRT适应证
充血性心力衰竭(慢性)
? 低CO的代偿机制
- 水钠再吸收
- 小动脉收缩
? 反而加重肾脏低灌注、水潴留
? 慢性与急性心衰不同
- 肾对内源性及外源性利尿物质呈耐受性
? 心与肾脏互为影响：恶性循环
CRRT与Sepsis
? 近年来发现
- CRRT可以去除血浆中的炎症介质
- 取得良好的临床效果
血流动力学趋于稳定
血管活性药物减量或停用
- 因而提出了一些值得探讨的课题
由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。
? 估计美国每年死于全身感染者约100,000人。
? 1982~1999 北京协和医院 ICU收治
- 3760名危重病患者，其中MODS 800余名
- 由严重感染诱发者占60%。
Sepsis 概念的演变
? Sepsis 一词起源于古希腊。
? 当时认为组织分解有两种基本形式：
Pepsis
Sepsis
? Pepsis:
以食物消化或发酵酿酒为例
对维持生命和健康有利
? Sepsis:
指凋谢与腐败
导致疾病和死亡
? 腐败被认为由微生物引起
? 过去文献中septicemia(败血症)
源于sepsis
指"微生物存在于血液中"
? 按传统习惯，sepsis指"弥散性感染"
(disseminated infection)
1980年 Fry提出：
? 阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因
? 细菌及内毒素是直接损伤因素
? 细菌是MOF发生与发展的核心问题
? 但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶
? 北京协和医院ICU资料表明：
54名MOF患者中，15名多次血培养阴性
剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡
? 非菌血症性临床全身感染(nonbacteremic clinical sepsis)
JL.Meakins 1980
? 胃肠道：MOF的启动机("motor")
JL. Meakins 1986
? 肠源性感染状态(Gut-origin septic state)
JR.Border 1987
Goris 1985
? 全身感染与MOF可能由全身炎症反应(systemic inflammatory response) 引起
- 细菌及其产物
- 激活炎症细胞
- 释放炎症介质
? 介质的作用比内毒素更为复杂
全身炎症反应
- 细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-8...)
- 补体瀑布反应(C5a...)
- 凝血瀑布反应(TF、FVIIa...)
- 内皮细胞活化和损伤反应(NO、TM...)
- PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应
组织与器官损伤
? 产生一种设想
应用外源性物质
对抗过度生成的炎症介质
阻断全身炎症反应的持续和强化
? 兴起一股热潮
探索抗炎介质治疗
20世纪 90年代
? 28项跨国、多中心、随机对照的大宗
抗炎症介质临床试验均未取得疗效
? 其中3项包括：
非选择性NO合酶抑制剂
可溶性TNF受体
抗内毒素单克隆抗体
因受试患者病死率增加
被迫中途停止
临床试验为什么失败？
? 临床试验中应用抗炎症介质策略
以动物实验为依据
- 动物模型健康 ......
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