当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件13 > 正文
编号:11699406
慢性收缩性心力衰竭的治疗.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(79kb)。

    慢性收缩性心力衰竭的治疗

    山东省立医院 苏崇一

    心力衰竭患者的临床评定

    一、临床评估

    1.1 心脏病性质及程度判断

    A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加

    B LVEF≤40%。

    C 心脏病史、症状及体征

    D 有无呼吸困难、乏力和水肿

    1.2 评估所采用的方法和手段

    A 根据病史及体格检查,提供各种心脏病的病因线索

    B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声

    观察心脏各腔室内径(LV <54mm),瓣膜口径及功能、狭窄、关闭不全(mvA>1.5cm)室

    壁厚度及运动程度

    各腔室内的血流动力学、压力、流速(LAP <12mmHg)

    左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI)

    (LVEF≤40% LVESVI ≤ 45 ml/m2 )

    C 核素心室造影及核素心肌灌注显像

    测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心

    肌缺血和心肌梗死;

    D X线影像学

    提供心脏增大、肺淤血、肺水肿

    E 心电图

    提供心肌梗死,左室肥厚及心律失常信息

    F 心肌活检

    有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。

    G 冠状动脉造影和左心室造影

    可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度;

    鉴别缺血性和非缺血性心肌病;

    评价左心室功能和左心室内径;

    观察室壁运动情况,是否有室壁瘤;

    H 心肌存活性的判断

    小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE);

    PET CT

    1.3 心功能不全阶段和程度的判断

    1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段(不断发展的过程)

    阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠

    心病、心肌病、糖尿病、风心病等,但尚无心

    衰的症状和体征,亦无心脏结构显著异常;

    阶段B:有导致心衰的结构异常,从未有心衰的症状

    和体征,如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变;

    阶段C:有导致心衰的结构异常,从未有心衰的症状和体征,如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变;

    阶段D: 有心脏结构严重异常;接受治疗,仍有心衰症状;因心衰反复住院,或等待心脏移植的病人,或接受心力衰竭临终关怀的病人;

    1.3.1 心力衰竭的分级

    NYHA心功能分级:

    I级:日常活动无心力衰竭症状

    Ⅱ级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)

    Ⅲ级:低于日常活动出现心力衰竭症状

    Ⅳ级:在休息时出现心力衰竭症状

    心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致

    1.3.2 影响心力衰竭的其他情况

    根据心功能恶化来判断为主,其他尚有一些有用指标:

    1)心律失常:房颤、室早、束支传导阻滞等;

    2)电解质紊乱;

    3)利尿剂使用剂量;

    4)肝肾功能障碍;

    5)饮食量;

    6)伴发疾病如糖尿病,脑血管疾病;

    7)房室内径;

    8)冠状动脉病变范围及部位;

    2. 心力衰竭的预防

    2.1 治疗引起心衰的原发病

    积极控制血压、血糖、调脂治疗和戒烟等4S试验表明,降低胆固醇后,不仅使总死亡率降低30%,而且发生心力衰竭的危险性亦降低了20%。

    HOPE试验显示:

    心血管病高危人群:9541人

    药物:Ramipril或安慰剂

    随访:4.5年

    结果:心力衰竭的危险性降低16%

    2.2 防止心肌进一步损伤

    急性心肌梗死患者,溶栓治疗或冠状动脉血管成形术,使有效再灌注的心肌节段得以防止缺血性损伤。临床试验已证明可降低死亡率和发生心力衰竭的危险性。

    应用ACE抑制剂,防止心梗后心室重塑

    AIRE(Acutelnfarction Ramipril Efficacy study)

    病人:心梗伴心衰

    药物:Ramipril或安慰剂

    随访:平均15月

    结果:总死亡率降低27%,心力衰竭危险性降低23%

    3. 心力衰竭的治疗方案

    以往心衰的治疗,主要是指心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者,新的观点是依据心衰的四个阶段,采取不同的治疗措施

    3.1 阶段A

    控制高血压

    治疗血脂异常

    避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒

    伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂

    控制室上速的心室率

    治疗甲状腺疾病

    3.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者

    1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂

    2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用

    ACE抑制剂

    3 近期心肌梗死患者使用β-受体阻滞剂

    4 明显瓣膜狭窄或返流者,行瓣膜置换或修补

    5 定期评价心力衰竭的症状和体征

    6 阶段A的治疗方法

    3.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者

    1 体液潴留者使用利尿剂

    2 使用ACE抑制剂

    3 病情稳定使用β-受体阻滞剂 ,近期无水肿

    或轻微,不需使用静脉正性肌力药物

    4 有症状者使用洋地黄

    5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、非甾体类抗炎药

    6 阶段A、B的治疗药物

    7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、β-受体阻滞

    剂的患者;因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制

    剂的心力衰竭患者

    8 可以使用螺内酯

    3.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭

    1 及时治疗液体潴留

    2 有适应症者心脏移植

    3 用于阶段ABC的治疗措施

    4. 心力衰竭的药物治疗

    4.1 利尿剂

    4.1.1使用理由

    A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿

    B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物

    C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础

    4.1.2 临床应用

    A 剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg

    并逐渐增加剂量直至尿量增加;病情控制

    后即可以最小有效量长期维持

    B 心力衰竭进展恶化,有利尿剂抵抗者

    静脉应用利尿剂:如速尿持续静滴(1~5mg/h)

    短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2~5

    μg·kg-1·min-1)

    2种或2种以上利尿剂联合使用

    4.1.3 不良作用

    A 电解质丢失:低钾、低镁血症

    低钠血症: 缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,前者属容量减少性低钠血症,尿少而比重高 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见PPT附件(79kb)