肺结核.ppt
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参见附件(1968KB)。
> 发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占发病总数的85.01%
> 死亡数居前五位的病种为：狂犬病、肺结核、乙型肝炎、艾滋病、新生儿破伤风，占死亡总数的82.65%。
卫生部
2005年2月18日
> 全国除脊灰炎发病为零报告外，其余24种乙类传染病都有报告。
> 发病数居前五位的病种为：肝炎、肺结核、细菌性痢疾、淋病、麻疹
> 死亡数居前五位的病种为：肝炎、肺结核、狂犬病、细菌性痢疾、新生儿破伤风
> 爱滋病发病人数共计339人，死亡104例
卫生部
2005年10月公告
结 核 病
(Tuberculosis)
一、概述
人类控制结核病中三个里程碑
? 1882年3月Koch发现结核杆菌
? 抗结核药物的问世(1944 SM；1950 INH)
? 分子生物学技术在结核病研究中的应用
结核病的现状
* 全球结核感染20亿(我国5亿)
病人2000万 (我国600万)。
*每年死于结核300万(我国25万)
儿童30万。
* 艾滋病与结核双重感染达40%-50%。
我国结核病疫情特点
农村>城市，边疆>沿海
我国结核病疫情呈"三高一低"：
>患病率高：活动性TB 523/10万(5‰)
>死亡率高：20.9/10万(0.02‰)
>耐药率高：初始28.1%，继发41.1%
>年递降率低：2.8%
? 1990年第三次全国结核流行病学调查：
儿童结核菌素试验阳性率为 23.4%
7岁感染率为 6.6%
0-14岁平均感染率为 9.6%
年感染率为 0.97‰
? 2000年第四次全国结核流行病学调查：
> 活动性肺结核患病率为367/10万，与10年相前比无明显下降
> 结核病死亡率为9.8/10万，每年因结核病死亡的人数达到13万人
> 农村患病率则是城市的两倍以上，全国80%以上的结核病人在农村
> 据WHO估计，我国每年新发肺结核病人145万人，是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位
WHO及我国政府的态度
* 我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，发布了"结核病防治管理办法"
* 1993年5月WHO宣布"全球结核病处于紧急状态"
原因：HIV的流行
耐药结核菌株的产生
对结核病人的管理不善，防治不力
* 1998年再次强调"遏制结核病行动已刻不容缓"
在儿童中防治结核病的重要性
* 儿童是易感人群
* 对降低TB病死率有重要意义
* 是成年期继发TB的主要来源
二、变态反应与免疫
(一)结核病的变态反应：
2~10周后
初次接触TB菌再次接触TB菌
(二)结核病的免疫
细胞免疫
感染后发病与否取决于：
细菌的数量、菌群和毒力
机体的免疫功能
易感性(遗传)：
有HLA-Bw35抗原者发生TB的相对危险性达7.38
发病机理
?初次接触TB菌 再次接触TB菌
发病机理(续)
(三)变态反应与免疫的关系
三、小儿结核病的特点
(一)重症感染(浓厚感染)
母亲有开放型肺TB
患儿短时间吸入大量TB菌
初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少
小儿结核病的特点(续)
(二)组织器官对结核菌具有高度敏感性
肺内：病灶周围炎。
肺外： PPD呈强阳性
皮肤粘膜受累-疱疹性结膜炎、结节性红斑;
一过性关节炎、浆膜炎;
小儿结核病的特点(续)
(三)淋巴系统广泛波及
同侧及对侧淋巴结均可受累
可波及全身淋巴系统
小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。
小儿结核病的特点(续)
(四)有全身播散倾向
小儿结核感染5~6周后易发生播散：
淋巴源性
血源性
淋巴血源性(81.48%)
* 粟粒性结核病 Miliarytuberculousis(急性粟粒型肺结核是其中的一部分)
* 结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis
小儿结核病的特点(续)
(五)病灶部位特殊
小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。
上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见
小儿结核病的特点(续)
(六)病灶恶化以干酪化多见。
愈合方式以钙化告终
四、结核病分类
*原发型肺结核(l型)
*血行播散型肺结核(ll型)
*继发型肺结核(lll型)
*结核性胸膜炎(lV型)
* 肺外结核(V型)
原发型肺结核
PrimaryPulmonaryTuberculosis
是小儿肺结核病最常见的一种临床类型
原发型肺结核为结核杆菌初次侵入呼吸道后发生的原发感染。
包括：原发综合征
支气管淋巴结结核
原发型肺结核包括：
? 原发综合征
(Primary Complex)
? 支气管淋巴结结核
(Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes)
原发综合征
(Primarycomplex)
☆原发灶
☆淋巴管炎
☆ 淋巴结炎
支气管淋巴结结核
(胸内淋巴结结核)
(Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes)
原发病灶范围小或已被吸收
二、病理
1、部位：右侧多见，胸膜下，肺上叶底部和下叶上部
2、基本病变：
* 渗出性病变
*增殖性病变
*干酪样坏死
结核性炎症的主要病理特征：
* 上皮样细胞结节
*Langerhans细胞浸润
小儿机体处于高度过敏状态
3、病理转归
1)吸收好转完全吸收、钙化或硬结
出现钙化病变至少6~12个月
2)进展病灶扩大
淋巴支气管瘘
肺不张、肺气肿
结核性胸膜炎
3)恶化血行播散
三、临床表现
(一)症状：
1、 发热
2、 结核中毒症状纳差、乏力、盗汗
3、 呼吸道症状 极少，可有干咳
若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情严重的表现
临床表现(续)
4、压迫症状：当胸内淋巴结明显肿大时
? 压迫喉返神经-声音嘶哑
? 压迫气管、支气管-咳嗽、喘鸣、呼气性
或吸气性梗阻。
? 压迫静脉-前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。
? 压迫膈神经-恶心，呕吐、打嗝。
临床表现(续)
(二)体征
可有浅表淋巴结肿大(颈部明显)
肺部体征较少，与肺内病变的广泛程度不成比例
肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑
(和)或多发性一过性关节炎
(三)PPD试验(续)
? PPD结果判定：于48~72H后观察反应结果
* 硬结直径 <5mm 阴性
* 硬结直径 5~20mm阳性
* 硬结直径 >20mm 强阳性
? 或有水疱和局部坏死
(三)PPD试验(续)
PPD-Test阳性的临床意义：
? 接种BCG后
? 曾感染TB
? 患结核病，有新活动病灶
? 临床治愈，结核菌未全部死亡
? 由阴转阳或反应程度由<10mm 到>20mm
且增幅 >6mm，显示新近有感染
(三)PPD试验(续)
PPD-Test阴性的临床意义：
? 未感染过结核
?变态反应前期 初次感染后4~8周内
?免疫系统功能低下或暂时受干扰。(假阴性)
?结素过期或技术不当 。
(四)X线检查(续)
2、支气管淋巴结结核：
肿瘤型(结节型)
(四)X线检查(续)
2、支气管淋巴结结核：
浸润型(炎症型)
五、鉴别诊断
1、胸片检查前，应与上感、气管炎、风湿热等鉴别
2、胸片检查后，应与肺炎、支扩鉴别。
五、鉴别诊断(续)
3、原发型肺结核以咳喘为主者，应与哮喘性支气管炎鉴别。
4、肿瘤型淋巴结肿大，应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。
六、治疗
* 原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药、 规则用药、坚持全程、分段治疗(短程疗法)
* 一般治疗：休息、营养、规律的生活制度等。
六、治疗(续)
* 药物治疗：6HR或9HR，严重时加用S2月(2SHR/4~6HR)
或Z3月(3HRZ/3~6HR)
* 药物分类：美国
一级药物-效最大，毒最小eg：INH、RFP
二级药物-效较大，毒较大eg：SM、PAS、EMB、PZA
三级药物-效最小，毒最大eg：KM、CS、六、治疗(续)
* 短疗的基本机制：
具有快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌群
* 短疗的基本特点：
1、痰菌阴转快
2、远期复发低
3、满疗程治疗失败少，痰菌阴转率高
4、药物用量少，副作用小
即：疗效高、毒性小、费用少、且可防止耐药菌株产生
七、转归
? 临床症状一般3~6个月可好转
? 病理好转需2年
> 发病数居前五位的病种为：肺结核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占发病总数的85.01%
> 死亡数居前五位的病种为：狂犬病、肺结核、乙型肝炎、艾滋病、新生儿破伤风，占死亡总数的82.65%。
卫生部
2005年2月18日
> 全国除脊灰炎发病为零报告外，其余24种乙类传染病都有报告。
> 发病数居前五位的病种为：肝炎、肺结核、细菌性痢疾、淋病、麻疹
> 死亡数居前五位的病种为：肝炎、肺结核、狂犬病、细菌性痢疾、新生儿破伤风
> 爱滋病发病人数共计339人，死亡104例
卫生部
2005年10月公告
结 核 病
(Tuberculosis)
一、概述
人类控制结核病中三个里程碑
? 1882年3月Koch发现结核杆菌
? 抗结核药物的问世(1944 SM；1950 INH)
? 分子生物学技术在结核病研究中的应用
结核病的现状
* 全球结核感染20亿(我国5亿)
病人2000万 (我国600万)。
*每年死于结核300万(我国25万)
儿童30万。
* 艾滋病与结核双重感染达40%-50%。
我国结核病疫情特点
农村>城市，边疆>沿海
我国结核病疫情呈"三高一低"：
>患病率高：活动性TB 523/10万(5‰)
>死亡率高：20.9/10万(0.02‰)
>耐药率高：初始28.1%，继发41.1%
>年递降率低：2.8%
? 1990年第三次全国结核流行病学调查：
儿童结核菌素试验阳性率为 23.4%
7岁感染率为 6.6%
0-14岁平均感染率为 9.6%
年感染率为 0.97‰
? 2000年第四次全国结核流行病学调查：
> 活动性肺结核患病率为367/10万，与10年相前比无明显下降
> 结核病死亡率为9.8/10万，每年因结核病死亡的人数达到13万人
> 农村患病率则是城市的两倍以上，全国80%以上的结核病人在农村
> 据WHO估计，我国每年新发肺结核病人145万人，是全球22个结核病高负担国家之一，结核病患者数量居世界第二位
WHO及我国政府的态度
* 我国政府1991年确定肺结核为乙类传染病，发布了"结核病防治管理办法"
* 1993年5月WHO宣布"全球结核病处于紧急状态"
原因：HIV的流行
耐药结核菌株的产生
对结核病人的管理不善，防治不力
* 1998年再次强调"遏制结核病行动已刻不容缓"
在儿童中防治结核病的重要性
* 儿童是易感人群
* 对降低TB病死率有重要意义
* 是成年期继发TB的主要来源
二、变态反应与免疫
(一)结核病的变态反应：
2~10周后
初次接触TB菌再次接触TB菌
(二)结核病的免疫
细胞免疫
感染后发病与否取决于：
细菌的数量、菌群和毒力
机体的免疫功能
易感性(遗传)：
有HLA-Bw35抗原者发生TB的相对危险性达7.38
发病机理
?初次接触TB菌 再次接触TB菌
发病机理(续)
(三)变态反应与免疫的关系
三、小儿结核病的特点
(一)重症感染(浓厚感染)
母亲有开放型肺TB
患儿短时间吸入大量TB菌
初次接触TB菌，体内致敏T淋巴细胞少
小儿结核病的特点(续)
(二)组织器官对结核菌具有高度敏感性
肺内：病灶周围炎。
肺外： PPD呈强阳性
皮肤粘膜受累-疱疹性结膜炎、结节性红斑;
一过性关节炎、浆膜炎;
小儿结核病的特点(续)
(三)淋巴系统广泛波及
同侧及对侧淋巴结均可受累
可波及全身淋巴系统
小儿肺内原发病灶90%者只有一个，而相应的肺门淋巴结病变较广泛。
小儿结核病的特点(续)
(四)有全身播散倾向
小儿结核感染5~6周后易发生播散：
淋巴源性
血源性
淋巴血源性(81.48%)
* 粟粒性结核病 Miliarytuberculousis(急性粟粒型肺结核是其中的一部分)
* 结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis
小儿结核病的特点(续)
(五)病灶部位特殊
小儿原发型肺结核可发生于肺内任何部位，尤好发于胸膜下通气较好的部位。
上叶下部，下叶上部、中叶外侧，以右肺多见
小儿结核病的特点(续)
(六)病灶恶化以干酪化多见。
愈合方式以钙化告终
四、结核病分类
*原发型肺结核(l型)
*血行播散型肺结核(ll型)
*继发型肺结核(lll型)
*结核性胸膜炎(lV型)
* 肺外结核(V型)
原发型肺结核
PrimaryPulmonaryTuberculosis
是小儿肺结核病最常见的一种临床类型
原发型肺结核为结核杆菌初次侵入呼吸道后发生的原发感染。
包括：原发综合征
支气管淋巴结结核
原发型肺结核包括：
? 原发综合征
(Primary Complex)
? 支气管淋巴结结核
(Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes)
原发综合征
(Primarycomplex)
☆原发灶
☆淋巴管炎
☆ 淋巴结炎
支气管淋巴结结核
(胸内淋巴结结核)
(Tuberculosis of Bronchial Lymph nodes)
原发病灶范围小或已被吸收
二、病理
1、部位：右侧多见，胸膜下，肺上叶底部和下叶上部
2、基本病变：
* 渗出性病变
*增殖性病变
*干酪样坏死
结核性炎症的主要病理特征：
* 上皮样细胞结节
*Langerhans细胞浸润
小儿机体处于高度过敏状态
3、病理转归
1)吸收好转完全吸收、钙化或硬结
出现钙化病变至少6~12个月
2)进展病灶扩大
淋巴支气管瘘
肺不张、肺气肿
结核性胸膜炎
3)恶化血行播散
三、临床表现
(一)症状：
1、 发热
2、 结核中毒症状纳差、乏力、盗汗
3、 呼吸道症状 极少，可有干咳
若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情严重的表现
临床表现(续)
4、压迫症状：当胸内淋巴结明显肿大时
? 压迫喉返神经-声音嘶哑
? 压迫气管、支气管-咳嗽、喘鸣、呼气性
或吸气性梗阻。
? 压迫静脉-前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。
? 压迫膈神经-恶心，呕吐、打嗝。
临床表现(续)
(二)体征
可有浅表淋巴结肿大(颈部明显)
肺部体征较少，与肺内病变的广泛程度不成比例
肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑
(和)或多发性一过性关节炎
(三)PPD试验(续)
? PPD结果判定：于48~72H后观察反应结果
* 硬结直径 <5mm 阴性
* 硬结直径 5~20mm阳性
* 硬结直径 >20mm 强阳性
? 或有水疱和局部坏死
(三)PPD试验(续)
PPD-Test阳性的临床意义：
? 接种BCG后
? 曾感染TB
? 患结核病，有新活动病灶
? 临床治愈，结核菌未全部死亡
? 由阴转阳或反应程度由<10mm 到>20mm
且增幅 >6mm，显示新近有感染
(三)PPD试验(续)
PPD-Test阴性的临床意义：
? 未感染过结核
?变态反应前期 初次感染后4~8周内
?免疫系统功能低下或暂时受干扰。(假阴性)
?结素过期或技术不当 。
(四)X线检查(续)
2、支气管淋巴结结核：
肿瘤型(结节型)
(四)X线检查(续)
2、支气管淋巴结结核：
浸润型(炎症型)
五、鉴别诊断
1、胸片检查前，应与上感、气管炎、风湿热等鉴别
2、胸片检查后，应与肺炎、支扩鉴别。
五、鉴别诊断(续)
3、原发型肺结核以咳喘为主者，应与哮喘性支气管炎鉴别。
4、肿瘤型淋巴结肿大，应与胸腺肿大，淋巴瘤鉴别。
六、治疗
* 原则：早期治疗、适宜剂量、联合用药、 规则用药、坚持全程、分段治疗(短程疗法)
* 一般治疗：休息、营养、规律的生活制度等。
六、治疗(续)
* 药物治疗：6HR或9HR，严重时加用S2月(2SHR/4~6HR)
或Z3月(3HRZ/3~6HR)
* 药物分类：美国
一级药物-效最大，毒最小eg：INH、RFP
二级药物-效较大，毒较大eg：SM、PAS、EMB、PZA
三级药物-效最小，毒最大eg：KM、CS、六、治疗(续)
* 短疗的基本机制：
具有快速杀灭体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌群
* 短疗的基本特点：
1、痰菌阴转快
2、远期复发低
3、满疗程治疗失败少，痰菌阴转率高
4、药物用量少，副作用小
即：疗效高、毒性小、费用少、且可防止耐药菌株产生
七、转归
? 临床症状一般3~6个月可好转
? 病理好转需2年
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