小儿急性白血病诊治研究进展.ppt
http://www.100md.com
参见附件(200KB)。
小儿急性白血病诊治
研究进展
急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，前者发病率3-4/10万，后者发病率1/10万。近年来随着MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎98%的ALL能达到完全CR, 75%可达5年以上长期生存， ANLL也有了相应的改观。
ALL基本诊断依据
? 临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。
? 血象改变：血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。
? 骨髓形态学是确诊的主要依据：增生明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞≥30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病(ANLL)鉴别。
ALL的MIC分型
* 细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为：L1、L2和L3型
* 免疫分型：分为T、B二大系列：
? T细胞型急性淋巴细胞白血病(T-ALL)：具有阳性的T淋巴细胞标志，如；CD1、 CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD6、 CD7以及TdT等。
B细胞型急性淋巴细胞白血病(B-ALL)：
早期前B急性淋巴细胞白血病(early PreB-ALL)，又称早期前BI型淋巴细胞白血病，其表现为HLA-DR及CD19和CyCD22阳性，其他B系标志阴性。
普通型急性淋巴细胞白血病(C-ALL)，又称早期前BⅡ型ALL(early Pre B-ALL Ⅱ)，其表现为CD10阳性，Cylg和Smlg均为阴性，其他B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR常为阳性。
前B型急性淋巴细胞白血病(PreB-ALL)，其表现为Cylg阳性，Smlg阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。
成熟B型急性淋巴细胞白血病(B-ALL)，其表现为Smlg阳性，Cylg阳性或阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。
? 伴有髓系标志的(My+-ALL)：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志(CD13、 CD33或CD14等阳性)，但以淋巴系特异的抗原表达为主。
3. 细胞遗传学改变：
(1)染色体数量改变；有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。
(2)染色体核型改变：与ALL预后密切相关的核型异常有：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：t(9;22),BCR-ABL融合基因以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因。
4. 临床分型：
(1)与小儿ALL预后确切相关的危险因素：
①<12个月的婴儿白血病；②诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和(或)睾丸白血病(TL)者；③染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常；④小于45条染色体的低二倍体；
⑤诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L；⑥泼尼松诱导试验60mg/(m2.d) ×7天(d1-7 )第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/ul)，定为泼尼松不良效应者； ⑦标危ALL(SR-ALL)诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。
(2)根据上述危险因素：临床分型分为二型：
①高危ALL(HR-ALL)：具备上述任何一项或多项危险因素者。
②SR-ALL：不具备上述任何一项危险因素者。
中枢神经系统白血病(CNSL)
诊断标准
? 治疗前有或无中枢神经系统(CNS)症状或体征，脑脊液(CSF)中白细胞计数>0.005×109/L(5/ ul)，并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。
睾丸白血病诊断标准
? 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。
小儿ALL的治疗
? 治疗原则：按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。
? HR-ALL化疗：
诱导治疗： VDLD方案(28天)
VCR1.5mg/m2,静注，每周一次x4次
DNR30 mg/ m2/次,静滴， x3次，d1-3天
L-ASP6000U / m2/次,静滴，qod x8次 d8天起
Dx6mg / m2/次,静滴， d1-21天,以后一周逐渐减量至停药。
? 化疗第1，8，15，22天腰穿，CSF常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。
? 化疗第15天复查骨髓，如原淋+幼淋〈25%，按原方案治疗，如〉 25%于第16天加用CTX一次。
髓外白血病预防性治疗：
WBC>3.0X109/L,ANC>1.5X109/L,肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次. q10dx3疗程。用MTX同时行VMP化疗，2小时之内鞘注一次，36小时后进行CF 解救， MTX前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者，在"CCR"6个月后作头颅放疗，总剂量是18Gy, 此后鞘注"三联"。每3月一次。
? 不同年龄三联鞘注药物剂量(mg )
早期强化治疗
1。VDLD(14天)
VCR1.5mg/m2,静注，每周1次x2次
DNR30 mg/ m2/次,静滴， x2次，d1-2天
L-ASP6000U / m2/次,静滴，qod x6次 d2天起
Dx6mg / m2/次,静滴， d1-14天
? 休疗10-14天，待WBC3X109/L,肝肾功能正常进行
? 2.VM26+Ara-c
? VM26 150mg/m2 ,第1，4，7天, 静滴Ara-c300mg/m2 ,第1，4 ，7天，静滴
维持及加强治疗：
维持治疗：6-MP+MTX
加强强化治疗：维持治疗期每年第6个
月用VDLD或COAD(用法同早期强化)，每年第12个月用VM26或VP16+Ara-c1疗程(同早期强化方案)1疗程。
? SR-ALL化疗：
(1)诱导缓解方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次，30mg/m2，d1-2
(2)巩固治疗方案，CAT
CTX 600mg/ m2 ， d1, vgtt
Ara-c150 mg/ m2 ， d1-7, vgtt
6-TG75 mg/ m2 ， d1-7, qn, po
维持治疗及加强治疗：
维持治疗:6-MP+MTX及VD序贯维持用药
加强治疗：维持治疗期间每年强化1次
HD-MTX+CF：同HR-ALL，减少2次，共用6次
总疗程时间：自维持治疗起，女孩2.5年，男孩3年
? 高白细胞血症(外周WBC>100×109/L的治疗：
(1)泼尼松试验组： 强的松1-2mg/kg/dx7d
(2)戊羟脲20-30mg/(kg.d)。口服至白细胞<50×109/L后开始正规化疗
? 初诊时CNSL的治疗：
在进行诱导化疗的同时，三联鞘注第1周3次，第2，3周各2次，第4周1次，共8次。然后在完成早期强化治疗后做颅脑放疗18Gy，作完放疗后不能再作HD-MTX+CF治疗 ，但后三联鞘注每8周1次，直至终止治疗。
? 初诊时睾丸白血病(TL)的治疗： 若是单侧TL，也可作双侧睾丸放疗(因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法)或病侧睾丸切除，在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。
支持治疗及积极防治感染要点
? 尽可能清除急、慢性感染灶，对疑似结核病者需用抗痨等保护性治疗。
? 加强营养，不能进食或进食极少者可用静脉营养，加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理，加强保护隔离，预防和避免院内交叉感染。
? 强烈化疗期间可酌情用成分输血，用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液，有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注，还可酌情应用细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)等。
? 预防高尿酸血症：
在诱导化疗期充分水化及碱化尿液， WBC>25×109/L要同时服用别嘌呤醇200-300mg/(m2.d)共5-7天。
化疗注意事项
? 每一个疗程化疗完成后，一旦血象恢复(WBC≥3×109/L，ANC>1.5 ×109/L)，肝肾功能无异常，须及时作下一阶段化疗，尽量缩短2个疗程之间间隙时间(一般是2-3周)；
? 维持化疗期间，尤其是维持化疗早期，应根据WBC控制在3×109/L，ANC1-1.5 ×109/L，及时调整MTX和6-MP的剂量，若WBC始终大于4×109/L，不能下降者，易复发，若ANC过早或长时间<1×109/L，则易发生严重感染。
? 遇严重出血时，及时大力止血，注意防治DIC，血小板极低(小于20×109/L)时，及时输注足量单采血小板悬液，以免发生致死性颅内出血；
? 每一疗程前后必须检查肝肾功能，尤其是HD-MTX和HD-Ara-c治疗，肝肾功能异常时，须及时积极治疗，以期尽早恢复；
? 在缓解后的治疗过程中，如遇不能用与化疗相关，感染相关解释的不明原因的白细胞和(或)血小板低下时并迟迟不能恢复者，要警惕早期复发，应及时作骨髓涂片检查，追查原因，不能盲目等待延长休疗时间；
? 用DNR前后必须作心电图检查，注意维护心功能正常，为预防不可逆性的心肌毒副作用，须密切观察DNR累积量不超过360mg/m2。小于2岁，不能超过300mg/m2 ， CTX累计剂量最好不大于3.0g/m2 ，以预防继发性肿瘤和影响生育功能。
儿童ALL-BFM方案研究进展
? ALL-BFM指德国柏林-法兰克福-蒙斯特(Berlin-Frankfurt Minster，BFM) 急性淋巴细胞性白血病研究协作组的简称。近30年来，这协作组对儿童ALL进行了大量的临床研究，提出了对早期治疗反应的预后意义，对儿童ALL的治疗作出了巨大的贡献。现将研究进展分述如下。
诊断
? 形态：外周血涂片有幼稚细胞、BM幼稚细胞不少于25%
CNSL：WBC>5个/ul，涂片幼稚细胞
CT：颅内浸润
? 免疫分型：EGLL建议
? 细胞遗传学：t(9;22)、 t(4;11)，预后不好
幼稚细胞DNA指数(DI)=1.16为界
(DI)= G0/G1期细胞同正常细胞的比率)
RT-PCR、BCR-ABL(+)2年生存率53%，RT-PCR、BCR-ABL(-) 2年生存率76%,差异显著。
临床分型
? 86年之前：按RF(rist factor)
RF=0.2×log (血中幼稚细胞数/ul+1)+0.06×肝cm+0.04 ×脾cm(均为肋下cm数)
SR<1.2、MR 1.2~1.7、HR≥1.7
? 86年以后：
RF ： 对Prednison respose、中枢神经系统、纵隔肿物的评估
Prednison治疗第8天，外周血幼稚淋巴细胞计数≤1000/ul，为泼尼松敏感(PGR)；如>1000/ul,为不敏感(PPR)。
? 90年：
同86年，不同之处：T-ALL取代纵隔肿物，高危组增加Ph+染色体
? 95年：提出了SRG、 MRG、 HRG 的标准
SRG:PGR
诱导第33天BM CR
无t(9;22)或BCR-ABL
无t(4;11)或MLL-AF4
WBC<20000/ul及年龄≥1岁、<6岁、非T-ALL
MRG :符合上述前3个条件外，还具下述表现之一
WBC≥20000/ul
年龄<1岁，≥6岁
HRG :只需符合下列条件之一
PPG
第33天BM未达CR
t(9;22)或BCR-ABL(+)
t(4;11)或MLL- AF4(+)
治疗
? 达为共识：
* 强化治疗是化疗的必要组成部分
* 早期全身强烈化疗， 加"三联"鞘注，可以不进行预防性头颅放疗(cranialradiotherapy)，如需放疗，剂量减低至12Gy
* 维持治疗24个月比18个月全身复发率低
* PPR复发率高于PGR患儿(90年方案报道PGR8年EFS为80%)
? 关键性药物调整
蒽环类药物是诱导及强化治疗的主要药物。每次用药剂量：70-95年，25mg/(m2.次)-30mg (m2.次) -40mg (m2.次),累积计量：320mg/m2-240mg/m2 (下降25%)，心脏毒性与累积剂量相关。
L-ASP是诱导治疗的主要药物之一
用法时间：83年以前 5000u/(m2.d)ivd1~21
83-95年 1000u/ (m2.d) iv qod×8 次(开始时间不一)
MTX：81年，中剂量 0.5g/(m2.24h) ×4疗程, 2疗程间隔2周......（后略) ......
小儿急性白血病诊治
研究进展
急性白血病占儿童肿瘤发病率第一位，分二大类：急性淋巴细胞性白血病(ALL)和急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，前者发病率3-4/10万，后者发病率1/10万。近年来随着MICM分型的发展、新药的不断涌现和联合化疗的应用，儿童急性白血病预后有了很大的改观，几乎98%的ALL能达到完全CR, 75%可达5年以上长期生存， ANLL也有了相应的改观。
ALL基本诊断依据
? 临床症状、体征：发热、苍白、乏力、出血及肝、脾、淋巴结肿大等脏器浸润灶。
? 血象改变：血色素降低，血小板减少，白细胞计数改变，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞。
? 骨髓形态学是确诊的主要依据：增生明显或极度活跃，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞≥30%。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态学改变外，另需做过氧化酶(POX)、糖原(PAS)、非特异性酯酶(NSE)和酯酶氟化钠抑制试验等细胞化学染色检查，确定异常细胞性质并与急性非淋巴细胞白血病(ANLL)鉴别。
ALL的MIC分型
* 细胞形态学分型：按照FAB分型标准分为：L1、L2和L3型
* 免疫分型：分为T、B二大系列：
? T细胞型急性淋巴细胞白血病(T-ALL)：具有阳性的T淋巴细胞标志，如；CD1、 CD2、 CD3、 CD4、 CD5、 CD6、 CD7以及TdT等。
B细胞型急性淋巴细胞白血病(B-ALL)：
早期前B急性淋巴细胞白血病(early PreB-ALL)，又称早期前BI型淋巴细胞白血病，其表现为HLA-DR及CD19和CyCD22阳性，其他B系标志阴性。
普通型急性淋巴细胞白血病(C-ALL)，又称早期前BⅡ型ALL(early Pre B-ALL Ⅱ)，其表现为CD10阳性，Cylg和Smlg均为阴性，其他B系标志CD19、CyCD22以及HLA-DR常为阳性。
前B型急性淋巴细胞白血病(PreB-ALL)，其表现为Cylg阳性，Smlg阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。
成熟B型急性淋巴细胞白血病(B-ALL)，其表现为Smlg阳性，Cylg阳性或阴性，其他B系标志CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA-DR常为阳性。
? 伴有髓系标志的(My+-ALL)：具有淋巴系的形态学特征表现，伴有个别，次要的髓系的特异性抗原标志(CD13、 CD33或CD14等阳性)，但以淋巴系特异的抗原表达为主。
3. 细胞遗传学改变：
(1)染色体数量改变；有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。
(2)染色体核型改变：与ALL预后密切相关的核型异常有：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因：t(9;22),BCR-ABL融合基因以及t(4;11)，MLL-AF4融合基因。
4. 临床分型：
(1)与小儿ALL预后确切相关的危险因素：
①<12个月的婴儿白血病；②诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)和(或)睾丸白血病(TL)者；③染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常；④小于45条染色体的低二倍体；
⑤诊断时外周血白细胞计数≥50×109/L；⑥泼尼松诱导试验60mg/(m2.d) ×7天(d1-7 )第8天外周血白血病细胞≥1×109/L(1000/ul)，定为泼尼松不良效应者； ⑦标危ALL(SR-ALL)诱导化疗6周不能获完全缓解(CR)者。
(2)根据上述危险因素：临床分型分为二型：
①高危ALL(HR-ALL)：具备上述任何一项或多项危险因素者。
②SR-ALL：不具备上述任何一项危险因素者。
中枢神经系统白血病(CNSL)
诊断标准
? 治疗前有或无中枢神经系统(CNS)症状或体征，脑脊液(CSF)中白细胞计数>0.005×109/L(5/ ul)，并且在CSF沉淀制片标本中其形态为确定无疑的原、幼淋巴细胞，可以确诊。
睾丸白血病诊断标准
? 单侧或双侧睾丸肿大，质地变硬或呈结节状缺乏弹性感，透光试验阴性，睾丸超声波检查可发现非均质性侵润灶，活组织检查可见白血病细胞侵润。
小儿ALL的治疗
? 治疗原则：按型选方案，采用早期连续强烈化疗和长期治疗的方针，治疗程序是，依次进行诱导缓解、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化、维持治疗和强化治疗。
? HR-ALL化疗：
诱导治疗： VDLD方案(28天)
VCR1.5mg/m2,静注，每周一次x4次
DNR30 mg/ m2/次,静滴， x3次，d1-3天
L-ASP6000U / m2/次,静滴，qod x8次 d8天起
Dx6mg / m2/次,静滴， d1-21天,以后一周逐渐减量至停药。
? 化疗第1，8，15，22天腰穿，CSF常规和找肿瘤细胞，三联鞘注。
? 化疗第15天复查骨髓，如原淋+幼淋〈25%，按原方案治疗，如〉 25%于第16天加用CTX一次。
髓外白血病预防性治疗：
WBC>3.0X109/L,ANC>1.5X109/L,肝肾功能正常，无感染状态，开始作庇护所预防。用MTX5g/m2/次. q10dx3疗程。用MTX同时行VMP化疗，2小时之内鞘注一次，36小时后进行CF 解救， MTX前后需水化和碱化。有HDMTX反指征者，在"CCR"6个月后作头颅放疗，总剂量是18Gy, 此后鞘注"三联"。每3月一次。
? 不同年龄三联鞘注药物剂量(mg )
早期强化治疗
1。VDLD(14天)
VCR1.5mg/m2,静注，每周1次x2次
DNR30 mg/ m2/次,静滴， x2次，d1-2天
L-ASP6000U / m2/次,静滴，qod x6次 d2天起
Dx6mg / m2/次,静滴， d1-14天
? 休疗10-14天，待WBC3X109/L,肝肾功能正常进行
? 2.VM26+Ara-c
? VM26 150mg/m2 ,第1，4，7天, 静滴Ara-c300mg/m2 ,第1，4 ，7天，静滴
维持及加强治疗：
维持治疗：6-MP+MTX
加强强化治疗：维持治疗期每年第6个
月用VDLD或COAD(用法同早期强化)，每年第12个月用VM26或VP16+Ara-c1疗程(同早期强化方案)1疗程。
? SR-ALL化疗：
(1)诱导缓解方案同HR-ALL方案，但DNR减为2次，30mg/m2，d1-2
(2)巩固治疗方案，CAT
CTX 600mg/ m2 ， d1, vgtt
Ara-c150 mg/ m2 ， d1-7, vgtt
6-TG75 mg/ m2 ， d1-7, qn, po
维持治疗及加强治疗：
维持治疗:6-MP+MTX及VD序贯维持用药
加强治疗：维持治疗期间每年强化1次
HD-MTX+CF：同HR-ALL，减少2次，共用6次
总疗程时间：自维持治疗起，女孩2.5年，男孩3年
? 高白细胞血症(外周WBC>100×109/L的治疗：
(1)泼尼松试验组： 强的松1-2mg/kg/dx7d
(2)戊羟脲20-30mg/(kg.d)。口服至白细胞<50×109/L后开始正规化疗
? 初诊时CNSL的治疗：
在进行诱导化疗的同时，三联鞘注第1周3次，第2，3周各2次，第4周1次，共8次。然后在完成早期强化治疗后做颅脑放疗18Gy，作完放疗后不能再作HD-MTX+CF治疗 ，但后三联鞘注每8周1次，直至终止治疗。
? 初诊时睾丸白血病(TL)的治疗： 若是单侧TL，也可作双侧睾丸放疗(因为目前尚无作单侧睾丸放疗的方法)或病侧睾丸切除，在作TL治疗的同时继续进行巩固、髓外白血病防治和早期强化治疗。
支持治疗及积极防治感染要点
? 尽可能清除急、慢性感染灶，对疑似结核病者需用抗痨等保护性治疗。
? 加强营养，不能进食或进食极少者可用静脉营养，加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理，加强保护隔离，预防和避免院内交叉感染。
? 强烈化疗期间可酌情用成分输血，用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液，有条件者还可预防性地用静脉丙种球蛋白输注，还可酌情应用细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)等。
? 预防高尿酸血症：
在诱导化疗期充分水化及碱化尿液， WBC>25×109/L要同时服用别嘌呤醇200-300mg/(m2.d)共5-7天。
化疗注意事项
? 每一个疗程化疗完成后，一旦血象恢复(WBC≥3×109/L，ANC>1.5 ×109/L)，肝肾功能无异常，须及时作下一阶段化疗，尽量缩短2个疗程之间间隙时间(一般是2-3周)；
? 维持化疗期间，尤其是维持化疗早期，应根据WBC控制在3×109/L，ANC1-1.5 ×109/L，及时调整MTX和6-MP的剂量，若WBC始终大于4×109/L，不能下降者，易复发，若ANC过早或长时间<1×109/L，则易发生严重感染。
? 遇严重出血时，及时大力止血，注意防治DIC，血小板极低(小于20×109/L)时，及时输注足量单采血小板悬液，以免发生致死性颅内出血；
? 每一疗程前后必须检查肝肾功能，尤其是HD-MTX和HD-Ara-c治疗，肝肾功能异常时，须及时积极治疗，以期尽早恢复；
? 在缓解后的治疗过程中，如遇不能用与化疗相关，感染相关解释的不明原因的白细胞和(或)血小板低下时并迟迟不能恢复者，要警惕早期复发，应及时作骨髓涂片检查，追查原因，不能盲目等待延长休疗时间；
? 用DNR前后必须作心电图检查，注意维护心功能正常，为预防不可逆性的心肌毒副作用，须密切观察DNR累积量不超过360mg/m2。小于2岁，不能超过300mg/m2 ， CTX累计剂量最好不大于3.0g/m2 ，以预防继发性肿瘤和影响生育功能。
儿童ALL-BFM方案研究进展
? ALL-BFM指德国柏林-法兰克福-蒙斯特(Berlin-Frankfurt Minster，BFM) 急性淋巴细胞性白血病研究协作组的简称。近30年来，这协作组对儿童ALL进行了大量的临床研究，提出了对早期治疗反应的预后意义，对儿童ALL的治疗作出了巨大的贡献。现将研究进展分述如下。
诊断
? 形态：外周血涂片有幼稚细胞、BM幼稚细胞不少于25%
CNSL：WBC>5个/ul，涂片幼稚细胞
CT：颅内浸润
? 免疫分型：EGLL建议
? 细胞遗传学：t(9;22)、 t(4;11)，预后不好
幼稚细胞DNA指数(DI)=1.16为界
(DI)= G0/G1期细胞同正常细胞的比率)
RT-PCR、BCR-ABL(+)2年生存率53%，RT-PCR、BCR-ABL(-) 2年生存率76%,差异显著。
临床分型
? 86年之前：按RF(rist factor)
RF=0.2×log (血中幼稚细胞数/ul+1)+0.06×肝cm+0.04 ×脾cm(均为肋下cm数)
SR<1.2、MR 1.2~1.7、HR≥1.7
? 86年以后：
RF ： 对Prednison respose、中枢神经系统、纵隔肿物的评估
Prednison治疗第8天，外周血幼稚淋巴细胞计数≤1000/ul，为泼尼松敏感(PGR)；如>1000/ul,为不敏感(PPR)。
? 90年：
同86年，不同之处：T-ALL取代纵隔肿物，高危组增加Ph+染色体
? 95年：提出了SRG、 MRG、 HRG 的标准
SRG:PGR
诱导第33天BM CR
无t(9;22)或BCR-ABL
无t(4;11)或MLL-AF4
WBC<20000/ul及年龄≥1岁、<6岁、非T-ALL
MRG :符合上述前3个条件外，还具下述表现之一
WBC≥20000/ul
年龄<1岁，≥6岁
HRG :只需符合下列条件之一
PPG
第33天BM未达CR
t(9;22)或BCR-ABL(+)
t(4;11)或MLL- AF4(+)
治疗
? 达为共识：
* 强化治疗是化疗的必要组成部分
* 早期全身强烈化疗， 加"三联"鞘注，可以不进行预防性头颅放疗(cranialradiotherapy)，如需放疗，剂量减低至12Gy
* 维持治疗24个月比18个月全身复发率低
* PPR复发率高于PGR患儿(90年方案报道PGR8年EFS为80%)
? 关键性药物调整
蒽环类药物是诱导及强化治疗的主要药物。每次用药剂量：70-95年，25mg/(m2.次)-30mg (m2.次) -40mg (m2.次),累积计量：320mg/m2-240mg/m2 (下降25%)，心脏毒性与累积剂量相关。
L-ASP是诱导治疗的主要药物之一
用法时间：83年以前 5000u/(m2.d)ivd1~21
83-95年 1000u/ (m2.d) iv qod×8 次(开始时间不一)
MTX：81年，中剂量 0.5g/(m2.24h) ×4疗程, 2疗程间隔2周......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：