快速心律失常的急诊药物治疗进展.ppt
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参见附件(826kb)。
快速心律失常的急诊
药物治疗进展
阜外心血管病医院
杨艳敏
心律失常药物治疗历史
? 1918年奎尼丁用于治疗心律失常
? 50年代普鲁卡因酰胺
? 60年代利多卡因
? 70年代胺碘酮
? 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰
? 90年代CAST试验
? Ⅲ类抗心律失常药
抗心律失常药物应用
? 尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。
? 治疗观念转变
? 治疗目的：消除由心律失常引起的症状
降低死亡率
? 药物促心律失常作用
? 严格掌握适应症
需要急诊处理的快速心律失常
需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
? 窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速(不适当窦速、窦房结折返性心动过速)。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗(如心衰，发热，缺氧等)，而不是强行减慢心率。
? 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者(如慢性持续性房速)急诊以减慢心室率为主。
需要急诊处理的快速心律失常
*室上性心动过速：一般均可以终止发作。
*心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
*室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。
*心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。
*某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况(再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等)才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。
急诊处理原则
*原发疾病和诱因的治疗
*终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。
*改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
治疗方法评价
Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。
Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。
Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。
未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。
Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。
心律失常处理程序
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
*首先试用迷走神经刺激。
*无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)(Ⅰ)和腺苷
* 也可选用β阻滞剂(Ⅰ)、普罗帕酮(Ⅱa)、地高辛(Ⅱb)。
*药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
*当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、氟卡胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)。
*心功能受损时，选用地高辛(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地尔硫卓(Ⅱb)。
室上性心律失常的药物治疗
? 房颤/房扑评价--血流动力学是否稳定--是否有心功能受损--有否预激综合征--房颤/房扑是否在48小时内
? 房颤/房扑治疗目的--控制心室率--转复窦律--抗凝治疗
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
*血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复(Ⅰ)。
*控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。--心功能正常者可用β阻滞剂(Ⅰ)、钙拮抗剂(Ⅰ)、地高辛(Ⅱb)。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。--心功能受损(LVEF<40%)时可考虑地高辛(Ⅱb)、地尔硫卓(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
*预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：--心功能正常者：普罗帕酮(Ⅱb)、索他洛尔(Ⅱb)，普鲁卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)。--心功能受损者只能选择胺碘酮(Ⅱb)。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
*转复窦律：--电转复效果最确实，成功率高，副作用小。--心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺(Ⅱa)、普罗帕酮(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)、伊步利特(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱb)。--顿服普罗帕酮600mg。--心功能受损时选用静脉胺碘酮(Ⅱb)。--目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特(dofetilide)，替他沙米(Tedisamil)等
室上性心律失常的急诊药物治疗
房性心动过速
*考虑为折返性者应试图终止发作，--心功能好可选用β阻滞剂(Ⅱb)、钙拮抗剂(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、静脉氟卡胺(Ⅱb)、静脉普罗帕酮(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。--心功能受损时可用地尔硫卓(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
* 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图
* 若肯定为室速，利多卡因(Ⅱb)虽可应用，放在胺碘酮(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)或索他洛尔(Ⅱa)之后。
* 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺
* 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮
血流动力学稳定的
宽QRS心动过速
? 胺碘酮(Ⅱb级)与普鲁卡因胺(Ⅱb级)被优先于利多卡因和腺苷作为初始治疗用于血流动力学稳定的宽QRS心动过速病人，特别是心功能受到损害的病人
? 利多卡因只用于明确的室性心律失常，且是位于其他抗心律失常药物之后的次选药
? 腺苷只用于血流动力学稳定的窄QRS室上性心动过速及起源于室上性的宽QRS心动过速 ......
快速心律失常的急诊
药物治疗进展
阜外心血管病医院
杨艳敏
心律失常药物治疗历史
? 1918年奎尼丁用于治疗心律失常
? 50年代普鲁卡因酰胺
? 60年代利多卡因
? 70年代胺碘酮
? 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，Ⅰ类药物发展达到了顶峰
? 90年代CAST试验
? Ⅲ类抗心律失常药
抗心律失常药物应用
? 尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。
? 治疗观念转变
? 治疗目的：消除由心律失常引起的症状
降低死亡率
? 药物促心律失常作用
? 严格掌握适应症
需要急诊处理的快速心律失常
需要急诊处理的快速心律失常
室上性心律失常
? 窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速(不适当窦速、窦房结折返性心动过速)。在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗(如心衰，发热，缺氧等)，而不是强行减慢心率。
? 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者(如慢性持续性房速)急诊以减慢心室率为主。
需要急诊处理的快速心律失常
*室上性心动过速：一般均可以终止发作。
*心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。
需要急诊处理的快速心律失常
室性心律失常
*室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。
*心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。
*某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况(再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等)才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。
急诊处理原则
*原发疾病和诱因的治疗
*终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。
*改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
治疗方法评价
Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。
Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。
Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。
未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。
Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。
心律失常处理程序
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
*首先试用迷走神经刺激。
*无心功能受损者可首选钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)(Ⅰ)和腺苷
* 也可选用β阻滞剂(Ⅰ)、普罗帕酮(Ⅱa)、地高辛(Ⅱb)。
*药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
室上性心律失常的急诊药物治疗
室上性心动过速
*当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、氟卡胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)。
*心功能受损时，选用地高辛(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地尔硫卓(Ⅱb)。
室上性心律失常的药物治疗
? 房颤/房扑评价--血流动力学是否稳定--是否有心功能受损--有否预激综合征--房颤/房扑是否在48小时内
? 房颤/房扑治疗目的--控制心室率--转复窦律--抗凝治疗
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
*血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复(Ⅰ)。
*控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。--心功能正常者可用β阻滞剂(Ⅰ)、钙拮抗剂(Ⅰ)、地高辛(Ⅱb)。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。--心功能受损(LVEF<40%)时可考虑地高辛(Ⅱb)、地尔硫卓(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
*预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：--心功能正常者：普罗帕酮(Ⅱb)、索他洛尔(Ⅱb)，普鲁卡因胺(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、氟卡胺(Ⅱb)。--心功能受损者只能选择胺碘酮(Ⅱb)。
室上性心律失常的急诊药物治疗
房颤/房扑
*转复窦律：--电转复效果最确实，成功率高，副作用小。--心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺(Ⅱa)、普罗帕酮(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)、伊步利特(Ⅱa)、胺碘酮(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱb)。--顿服普罗帕酮600mg。--心功能受损时选用静脉胺碘酮(Ⅱb)。--目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特(dofetilide)，替他沙米(Tedisamil)等
室上性心律失常的急诊药物治疗
房性心动过速
*考虑为折返性者应试图终止发作，--心功能好可选用β阻滞剂(Ⅱb)、钙拮抗剂(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、静脉氟卡胺(Ⅱb)、静脉普罗帕酮(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。--心功能受损时可用地尔硫卓(Ⅱb)、胺碘酮(Ⅱb)、地高辛(未确定类)。
室性心律失常的治疗
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：
* 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图
* 若肯定为室速，利多卡因(Ⅱb)虽可应用，放在胺碘酮(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)或索他洛尔(Ⅱa)之后。
* 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺
* 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮
血流动力学稳定的
宽QRS心动过速
? 胺碘酮(Ⅱb级)与普鲁卡因胺(Ⅱb级)被优先于利多卡因和腺苷作为初始治疗用于血流动力学稳定的宽QRS心动过速病人，特别是心功能受到损害的病人
? 利多卡因只用于明确的室性心律失常，且是位于其他抗心律失常药物之后的次选药
? 腺苷只用于血流动力学稳定的窄QRS室上性心动过速及起源于室上性的宽QRS心动过速 ......
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