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支气管肺炎
msj1018
病例分析：患儿，男，8月。发热，咳嗽4天入院。体检：T39.5℃，精神萎靡；躯干可见充血性粟粒样皮疹；WBC21×109/L，N70%，核左移；胸片提示两肺有多个小圆形密度增高影。
初步诊断是什么？
病原学治疗原则是什么？
病例分析：患儿，男，8岁。发热、干咳2周，加重1周；有时呈百日咳样咳嗽；有时痰带有少量血丝；发热37.8-39.2℃，发热不规则。体检：一般情况尚好；两肺有散在干啰音，右下肺偶可闻及中湿啰音。血常规正常；ESR增快；PPD试验(-)；
X线胸片提示右肺门纹理增重延伸至肺野，右肺下叶可见片状、云雾状阴影。
初步诊断是什么？
还应进行何种必要的化验检查？治疗原则是什么？
(一)肺炎分类：
1.病理分类按解剖部位分为：大叶性肺炎、小叶性和间质性肺炎。
2.病因分类病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎和非感染性肺炎等。
3.病程分类急性肺炎(病程3个月)。
4.病情分类轻症肺炎(无全身中毒症状)、重症肺炎(全身中毒症状明显)。
(二)支气管肺炎
1.病因 发达国家主要是病毒，发展中国家主要是细菌。
2.病理 以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主，肺泡内渗出物经Kohn孔向周围组织蔓延，形成点片状炎性灶，并可造成小气管或毛细支气管阻塞。
3.病理生理
(l)呼吸系统炎症→下呼吸道阻塞、呼吸粘膜增厚→通气障碍、换气障碍→低氧血症(发绀)及高碳酸血症→代偿性呼吸及心率加快，呼吸加深(鼻扇，三凹征)→呼吸衰竭→机体代谢及器官功能障碍。
(2)循环系统病原体、毒素作用导致心肌炎；缺氧导致小动脉反射性收缩，肺动脉高压；二者共同作用引起心力衰竭。
(3)中枢神经系统
① PaO2下降，PaCO2上升→脑血管舒缩功能失调→脑血管扩张，血管壁通透性增加→脑细胞及血管周围水分增加→顿内压增加；
②脑缺氧至细胞无氧代谢增加，酸性代谢产物堆积，ATP生成减少至Na-K泵离子转运功能降低→脑细胞内钠水储留→弥漫性脑水肿；③病原体直接损害脑组织。
(4)消化系统毒血症、缺氧→胃肠功能紊乱→厌食，呕吐，腹泻，中毒性肠麻痹，胃肠毛细血管通透性增加→消化道出血。
(5)体液紊乱需氧代谢障碍，高热，饥饿，呕吐导致代谢性酸中毒；CO2储留导致呼吸性酸中毒；缺氧使钠泵功能失调，钠离子向细胞内转移，ADH分泌增加引起低钠血症。
4.临床特点发热、咳嗽、气促、呼吸困难；可有纳差，呕吐，腹胀；可有烦躁或淡漠，昏迷，甚至惊厥；肺内可闻及中小水泡音。可合并心肌炎、脑水肿、中毒性肠麻痹，而出现相应症状体征。
常见并发症有脓胸，脓气胸，肺大泡。
6.辅助检查
(1)病原学检查
①病毒分离或直接测定标本中病毒抗原，或测定血清中特异性抗体；
②血或经支气管镜取痰作细菌培养，也可以检测体液中细菌抗原；
③查支原体抗体或冷凝集试验；④分泌物直接进行涂片染色查衣原体包涵体。
(2)外周血
①白细胞检查细菌性肺炎可见白细胞总数及中性粒细胞增高核左移和中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，分类可有异型淋巴细胞。
②中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定病毒感染其活性降低，细菌性感染其活性增高。
(3)X线检查双下肺中内带斑片状阴影，可伴肺气肿或肺不张。若伴有脓胸，可见肋隔角变钝或单侧一片致密阴影。
7.诊断与鉴别诊断根据有发热、咳嗽、气促或呼吸困难等症状，双肺有固定的细湿罗音或X线检查有斑片状阴影即可诊断。
注意与急性支气管炎、肺结核、支气管异物相鉴别。
8.治疗原则
①合理营养，加强护理；
②根据不同病原体选择药物；早期治疗；足量足疗程；联合用药；
③对症治疗，包括吸氧、保持呼吸道通畅、纠正体液失衡等；
④给与肾上腺皮质激素；使用指征包括出现中毒症状明显，严重喘憋，肺水肿，中毒性脑病，感染性休克，呼吸衰竭等严重表现时；
⑤及时治疗各种并发症。
(三)呼吸道合胞病毒肺炎
多见于2岁以下幼儿，尤其2-6个月婴儿，病变主要累及毛细支气管。临床上除一般肺炎表现外，突出特点是喘憋，肺内大量哮鸣音并伴有细湿罗音。
血中RSV-IgM抗体阳性。胸片示小点片状、斑片状阴影、纹理增多及不同程度的肺气肿。
(四)腺病毒肺炎
由3、7型腺病毒引起，多见于6个月-2岁小儿，主要病变为支气管和肺泡间质炎。临床特点起病急骤、病情重，如持续高热、精神萎靡、嗜睡、剧咳(频咳)、阵发性喘憋、呼吸困难、发绀，但肺部体征出现晚。
X线特点为：①X线改变常早于肺部体征；②大小不等片状阴影或融合成大病灶或一个大叶，肺气肿多见；③病灶吸收慢(数周或数月)。
(五)葡萄球菌肺炎
多见于新生儿及婴幼儿；病理特点为肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿；临床特点为起病急，病情重，发展快，如弛张高热或稽留热，中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呼吸困难；
肺部体征出现早，双肺可闻及中湿罗音；皮肤常见猩红热样皮疹或荨麻疹；X线表现常为肺浸润、多发性肺脓肿、脓气胸且易变；
外周血：白细胞数明显增高，中性粒细胞数增高伴核左移和中毒颗粒，病情危重者可见百细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。
(六)革兰氏阴性杆菌肺炎
病原以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌多见，新生儿主为大肠杆菌肺炎。起病急、病情重、治疗难、预后差。
病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。临床除发热、咳嗽、呼吸困难外，全身中毒症状明显，如面色苍白、口周发绀。胸部X线改变多种多样，但 基本改变为支气管肺炎征象，常见胸腔积液。
(七)支原体肺炎
由肺炎支原体引起，多见于年长儿。常有发热，但热型不定，刺激性咳嗽突出，肺部体征不明显。故体征与剧咳及发热等临床表现不一致为其特点。
X线表现包括：肺门阴影增粗，支气管肺炎改变，间质性肺炎改变，大叶性肺炎的均一实变影。上述X线改变多样易变呈游走性浸润。
(八)衣原体肺炎
①由沙眼衣原体引起者，常见于6个月以下婴儿；病理改变为间质性肺炎；起病缓慢，常先有鼻塞，后出现气促和特征性的阵发性不连贯的咳嗽，一般不发热，肺部偶可有湿罗音、捻发音和哮鸣音
X线表现为双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气；②由肺炎衣原体引起者，常见于学龄儿童；起病缓慢；主要表现为咳嗽，肺部偶闻及干湿罗音或哮鸣音。X线可见肺炎病灶，多为单侧下叶。
毛细支气管炎
1.病因主要由呼吸道合胞病毒引起，其次副流感病毒、某些腺病毒、肺炎支原体等；引起急性毛细支气管炎症，常累及肺泡和肺泡间壁。
2.临床特点①多见于2岁以内，尤其6个月以内；
②以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点，故又称之为喘憋性肺炎；全身中毒症状轻，严重发作者可有面色苍白、烦躁不安、口周和口唇发绀；
③肺部哮鸣音为主，可有干、湿罗音。
注意与婴幼儿哮喘、粟粒性肺结核、哮喘性支气管炎、异物吸入、充血性心力衰竭等相鉴别。
3.治疗原则主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗和免疫疗法。喘息性肺炎抢救常规.doc,肺炎心衰抢救常规.doc,支气管哮喘抢救常规.doc
初步诊断：金葡菌肺炎
治疗原则：主要是给予抗生素治疗；首选苯唑西林或氯唑西林，静脉用药；同时给予痰液、血液细菌培养和药敏试验，必要时取肺泡灌洗液细菌培养和药敏试验；
细菌培养和药敏试验结果回报后，如果原治疗有效(患儿体温趋于正常、一般状况好转)继续原治疗方案；
如果原治疗无效(反复高热、一般情况恶化、咳嗽和肺部体征加重)及时根据细菌培养和药敏试验结果更换敏感抗生素；体温正常后2～3周方可停药；总疗程一般≥6周。
初步诊断：支原体肺炎
化验检查：①首先给予冷凝集试验；②有条件时可给予支原体培养分离、支原体特异性IgM和IgG测定；③也可应用PCR技术检测支原体。
治疗原则：①加强护理；给予退热、止咳等对症治疗和支持治疗；②给予抗生素治疗；首选红霉素，也可使用罗红霉素或阿奇霉素；疗程至少持续2～3周。
支气管肺炎
msj1018
病例分析：患儿，男，8月。发热，咳嗽4天入院。体检：T39.5℃，精神萎靡；躯干可见充血性粟粒样皮疹；WBC21×109/L，N70%，核左移；胸片提示两肺有多个小圆形密度增高影。
初步诊断是什么？
病原学治疗原则是什么？
病例分析：患儿，男，8岁。发热、干咳2周，加重1周；有时呈百日咳样咳嗽；有时痰带有少量血丝；发热37.8-39.2℃，发热不规则。体检：一般情况尚好；两肺有散在干啰音，右下肺偶可闻及中湿啰音。血常规正常；ESR增快；PPD试验(-)；
X线胸片提示右肺门纹理增重延伸至肺野，右肺下叶可见片状、云雾状阴影。
初步诊断是什么？
还应进行何种必要的化验检查？治疗原则是什么？
(一)肺炎分类：
1.病理分类按解剖部位分为：大叶性肺炎、小叶性和间质性肺炎。
2.病因分类病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎和非感染性肺炎等。
3.病程分类急性肺炎(病程
4.病情分类轻症肺炎(无全身中毒症状)、重症肺炎(全身中毒症状明显)。
(二)支气管肺炎
1.病因 发达国家主要是病毒，发展中国家主要是细菌。
2.病理 以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主，肺泡内渗出物经Kohn孔向周围组织蔓延，形成点片状炎性灶，并可造成小气管或毛细支气管阻塞。
3.病理生理
(l)呼吸系统炎症→下呼吸道阻塞、呼吸粘膜增厚→通气障碍、换气障碍→低氧血症(发绀)及高碳酸血症→代偿性呼吸及心率加快，呼吸加深(鼻扇，三凹征)→呼吸衰竭→机体代谢及器官功能障碍。
(2)循环系统病原体、毒素作用导致心肌炎；缺氧导致小动脉反射性收缩，肺动脉高压；二者共同作用引起心力衰竭。
(3)中枢神经系统
① PaO2下降，PaCO2上升→脑血管舒缩功能失调→脑血管扩张，血管壁通透性增加→脑细胞及血管周围水分增加→顿内压增加；
②脑缺氧至细胞无氧代谢增加，酸性代谢产物堆积，ATP生成减少至Na-K泵离子转运功能降低→脑细胞内钠水储留→弥漫性脑水肿；③病原体直接损害脑组织。
(4)消化系统毒血症、缺氧→胃肠功能紊乱→厌食，呕吐，腹泻，中毒性肠麻痹，胃肠毛细血管通透性增加→消化道出血。
(5)体液紊乱需氧代谢障碍，高热，饥饿，呕吐导致代谢性酸中毒；CO2储留导致呼吸性酸中毒；缺氧使钠泵功能失调，钠离子向细胞内转移，ADH分泌增加引起低钠血症。
4.临床特点发热、咳嗽、气促、呼吸困难；可有纳差，呕吐，腹胀；可有烦躁或淡漠，昏迷，甚至惊厥；肺内可闻及中小水泡音。可合并心肌炎、脑水肿、中毒性肠麻痹，而出现相应症状体征。
常见并发症有脓胸，脓气胸，肺大泡。
6.辅助检查
(1)病原学检查
①病毒分离或直接测定标本中病毒抗原，或测定血清中特异性抗体；
②血或经支气管镜取痰作细菌培养，也可以检测体液中细菌抗原；
③查支原体抗体或冷凝集试验；④分泌物直接进行涂片染色查衣原体包涵体。
(2)外周血
①白细胞检查细菌性肺炎可见白细胞总数及中性粒细胞增高核左移和中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，分类可有异型淋巴细胞。
②中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定病毒感染其活性降低，细菌性感染其活性增高。
(3)X线检查双下肺中内带斑片状阴影，可伴肺气肿或肺不张。若伴有脓胸，可见肋隔角变钝或单侧一片致密阴影。
7.诊断与鉴别诊断根据有发热、咳嗽、气促或呼吸困难等症状，双肺有固定的细湿罗音或X线检查有斑片状阴影即可诊断。
注意与急性支气管炎、肺结核、支气管异物相鉴别。
8.治疗原则
①合理营养，加强护理；
②根据不同病原体选择药物；早期治疗；足量足疗程；联合用药；
③对症治疗，包括吸氧、保持呼吸道通畅、纠正体液失衡等；
④给与肾上腺皮质激素；使用指征包括出现中毒症状明显，严重喘憋，肺水肿，中毒性脑病，感染性休克，呼吸衰竭等严重表现时；
⑤及时治疗各种并发症。
(三)呼吸道合胞病毒肺炎
多见于2岁以下幼儿，尤其2-6个月婴儿，病变主要累及毛细支气管。临床上除一般肺炎表现外，突出特点是喘憋，肺内大量哮鸣音并伴有细湿罗音。
血中RSV-IgM抗体阳性。胸片示小点片状、斑片状阴影、纹理增多及不同程度的肺气肿。
(四)腺病毒肺炎
由3、7型腺病毒引起，多见于6个月-2岁小儿，主要病变为支气管和肺泡间质炎。临床特点起病急骤、病情重，如持续高热、精神萎靡、嗜睡、剧咳(频咳)、阵发性喘憋、呼吸困难、发绀，但肺部体征出现晚。
X线特点为：①X线改变常早于肺部体征；②大小不等片状阴影或融合成大病灶或一个大叶，肺气肿多见；③病灶吸收慢(数周或数月)。
(五)葡萄球菌肺炎
多见于新生儿及婴幼儿；病理特点为肺部广泛出血、坏死、多发性小脓肿；临床特点为起病急，病情重，发展快，如弛张高热或稽留热，中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呼吸困难；
肺部体征出现早，双肺可闻及中湿罗音；皮肤常见猩红热样皮疹或荨麻疹；X线表现常为肺浸润、多发性肺脓肿、脓气胸且易变；
外周血：白细胞数明显增高，中性粒细胞数增高伴核左移和中毒颗粒，病情危重者可见百细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。
(六)革兰氏阴性杆菌肺炎
病原以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌多见，新生儿主为大肠杆菌肺炎。起病急、病情重、治疗难、预后差。
病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。临床除发热、咳嗽、呼吸困难外，全身中毒症状明显，如面色苍白、口周发绀。胸部X线改变多种多样，但 基本改变为支气管肺炎征象，常见胸腔积液。
(七)支原体肺炎
由肺炎支原体引起，多见于年长儿。常有发热，但热型不定，刺激性咳嗽突出，肺部体征不明显。故体征与剧咳及发热等临床表现不一致为其特点。
X线表现包括：肺门阴影增粗，支气管肺炎改变，间质性肺炎改变，大叶性肺炎的均一实变影。上述X线改变多样易变呈游走性浸润。
(八)衣原体肺炎
①由沙眼衣原体引起者，常见于6个月以下婴儿；病理改变为间质性肺炎；起病缓慢，常先有鼻塞，后出现气促和特征性的阵发性不连贯的咳嗽，一般不发热，肺部偶可有湿罗音、捻发音和哮鸣音
X线表现为双侧间质性或小片状浸润，双肺过度充气；②由肺炎衣原体引起者，常见于学龄儿童；起病缓慢；主要表现为咳嗽，肺部偶闻及干湿罗音或哮鸣音。X线可见肺炎病灶，多为单侧下叶。
毛细支气管炎
1.病因主要由呼吸道合胞病毒引起，其次副流感病毒、某些腺病毒、肺炎支原体等；引起急性毛细支气管炎症，常累及肺泡和肺泡间壁。
2.临床特点①多见于2岁以内，尤其6个月以内；
②以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点，故又称之为喘憋性肺炎；全身中毒症状轻，严重发作者可有面色苍白、烦躁不安、口周和口唇发绀；
③肺部哮鸣音为主，可有干、湿罗音。
注意与婴幼儿哮喘、粟粒性肺结核、哮喘性支气管炎、异物吸入、充血性心力衰竭等相鉴别。
3.治疗原则主要为氧疗、控制喘憋、病原治疗和免疫疗法。喘息性肺炎抢救常规.doc,肺炎心衰抢救常规.doc,支气管哮喘抢救常规.doc
初步诊断：金葡菌肺炎
治疗原则：主要是给予抗生素治疗；首选苯唑西林或氯唑西林，静脉用药；同时给予痰液、血液细菌培养和药敏试验，必要时取肺泡灌洗液细菌培养和药敏试验；
细菌培养和药敏试验结果回报后，如果原治疗有效(患儿体温趋于正常、一般状况好转)继续原治疗方案；
如果原治疗无效(反复高热、一般情况恶化、咳嗽和肺部体征加重)及时根据细菌培养和药敏试验结果更换敏感抗生素；体温正常后2～3周方可停药；总疗程一般≥6周。
初步诊断：支原体肺炎
化验检查：①首先给予冷凝集试验；②有条件时可给予支原体培养分离、支原体特异性IgM和IgG测定；③也可应用PCR技术检测支原体。
治疗原则：①加强护理；给予退热、止咳等对症治疗和支持治疗；②给予抗生素治疗；首选红霉素，也可使用罗红霉素或阿奇霉素；疗程至少持续2～3周。
附件资料：
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- 002医院获得性肺炎的诊断和治疗指南.pdf
- 新冠肺炎疫情防控学校指导手册高校.pdf
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- 呼吸机相关性肺炎经验性治疗.pdf
- 新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南.pdf
- 美国胸科协会和美国感染病协会对医院内获得性肺炎诊治指南的修订.pdf
- 半坐卧位预防呼吸机相关性肺炎的临床实验研究.pdf
- 《1小时科普·中国营养学会：新冠肺炎防控期间营养膳食指导》（漫画版）_【已加目录】.pdf
- 新冠肺炎疫情防控手册返校开学篇.pdf
- 急性间质性肺炎的诊断与治疗.PDF
- 《肺炎论麻疹例篇》不分卷.pdf
- 传染性非典型肺炎临床诊治标准专家共识.pdf
- 新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南.pdf
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