抗击艾滋病 任重而道远
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艾滋病(AIDS)已成为威胁全人类的重大传染病，从1981年美国报道第一例艾滋病至今的27年间，艾滋病病毒(HIV)在全世界迅速蔓延。卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织在11月30日举行的2008年世界艾滋病新闻发布会上联合通报了中国艾滋病疫情，截至2008年9月30日，中国累计报告艾滋病病例264302例，其中艾滋病病人77753例；报告死亡34864例。2008年1月至9月，中国共报告发现艾滋病毒感染者和病人44839例，报告死亡6897例。
卫生部有关官员强调，中国将继续扩大防治成效，提高二线治疗药物的可及性，逐步扩大中医药治疗艾滋病的范围，不断提高抗病毒治疗服务质量和水平。一直以来，艾滋病治疗的研究进展是广受关注的话题。不管是抗病毒治疗，还是中医药抗艾，都是临床医生和患者关注的焦点。
抗病毒治疗面临新挑战
高效联合抗逆转录病毒治疗(HAART)的临床疗效得到了肯定。但HAART不能彻底清除患者体内的艾滋病病毒，患者需终生用药，由此而带来的药物不良反应、依从性、病毒耐药性、经济负担等问题，成为了HAART面临的主要问题和抗病毒治疗失败的主要原因。为解决以上问题，国内外的研究者们致力于开始抗病毒治疗时机的选择、最佳药物组合方案、减少药物不良反应发生等方面的探索。
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开始抗病毒治疗时机的选择
艾滋病抗病毒治疗并非越早开始越好，需权衡在疾病特定时期不同个体的情况而定。
目前的研究一致认为，对于CD4+T细胞计数小于200 cells/mm3和出现HIV相关临床症状的患者，应立即开始抗病毒治疗。而对于CD4+T细胞计数大于200 cells/mm3的无症状患者，目前仍无随机对照研究数据明确其最佳治疗时机。但一些大规模队列观察均显示, CD4+T细胞计数小于350 cells/mm3开始抗病毒治疗者进展为AIDS或发生机会性感染的风险，远低于以200 cells/mm3为治疗阈的人群。此外，越早开始抗病毒治疗，对药物急性毒副作用的耐受性也越好。美国卫生与福利部(DHHS)据此在其2007年12月新修订的指南中，推荐对CD4+T细胞计数小于350 cells/mm3和出现HIV相关临床症状的患者进行抗病毒治疗。而对于CD4+T细胞计数大于350 cells/mm3的无症状患者，应权衡利弊决定是否治疗；病毒载量的水平高低对判断治疗时机的意义尚不肯定。
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此外，新指南提出，对于以下患者不考虑CD4+T细胞计数即开始治疗：妊娠女性；HIV相关性肾病患者；同时感染乙肝病毒(HBV)且HBV需要治疗的患者。
初治药物组合方案的选择
最新的国际治疗指南提出：大量临床研究证明，基于NNRTI的方案(1NNRTI + 2NRTIs)和基于PI的方案(1或2PI + 2NRTIs) 具有良好的抑制病毒效果，被推荐为开始抗病毒治疗的一线用药；而单药或双药治疗、不含NRTI方案及3NRTIs方案， 由于其抑制病毒效果较差，不推荐使用；2007年新上市的CCR5抑制剂Maraviroc和整合酶抑制剂Raltegravir目前均用于经已有药物治疗病毒学失败的病人，不推荐在初治方案中使用。奈维拉平(Nevirapine)虽然有较严重的皮疹和肝毒性，但是无致畸作用，在可能怀孕的患者中可用来替代依非韦伦(Efevirenz)；Ritonavir-boosted Saquinavir具有同等抗病毒效果，均被推荐为初次治疗患者的一线用药。而新的PI类药物Darunavir(ritronavir-boosted)和Tipranavir(ritonavir-boosted)由于缺乏对初次抗病毒治疗患者疗效的数据支持，暂不推荐用于初次治疗的患者。
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对于初次治疗患者组合方案中药物的具体选择，要考虑个体的情况，包括基础疾病或合并感染；依从性，药物不良反应；怀孕；基因型耐药检测等等。另外选用奈维拉平还要考虑到患者的性别和CD4+T细胞计数情况，CD4+T细胞计数>250 cells/mm3的女性和CD4+T细胞计数>400 cells/mm3的男性容易产生严重的肝毒性而不宜选用。
如何减少药品不良反应发生
由于HAART不能彻底清除患者体内的病毒，抗病毒治疗一旦起始就应当终生坚持。但长期抗病毒治疗也带来了药物不良反应、病毒耐药性等诸多问题，影响患者的依从性。NRTI类的阿巴卡韦(Abacavir，ABC)引发的超敏反应(ABC HSR)是多器官受累的严重不良反应，用药6周内约有5%～8%的患者发生HSR，是导致患者早期停药的最主要原因。
研究发现HLA-B*5701与HSR的发生密切相关。PPREDICT-1随机对照研究首次显示，使用ABC前筛查HLA-B*5701与对照组相比能显著降低HSR的发生率。根据该研究，DHSS在其指南中建议在使用含有ABC的抗病毒治疗方案前，应当进行HLA-B*5701筛查以降低发生HSR的风险。
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相关链接：目前已有六大类32种药物通过美国食品药品管理局(FDA)认证，分别为核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、融合抑制剂(Fusion Inhibitors)、进入抑制剂(EIs)和整合酶抑制剂(Integrase Inhibitors)。
(李太生)
挖掘中医药抗艾的潜力
我国于上个世纪80年代开始中医药治疗HIV/AIDS的临床探索。研究显示其在改善患者临床症状、提高生存质量等方面有一定作用。
独具特色
目前的研究显示，有相当数量的中药复方具有不同程度的提高免疫力、改善症状，提供生活质量的作用，例如小柴胡汤、中药唐草片等。河南省中医药防治艾滋病临床研究中心的研究人员还筛选和研制了治疗HIV/AIDS不同证型的“益艾康胶囊”、“扶正排毒片”、“泻痢康胶囊”等13个医疗机构制剂；开展了抗HIV/AIDS新药爱可扶正片的临床试验和治疗无症状HIV感染者新药扶正排毒片的研究。
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另外，他们还探索了中医对艾滋病的非药物治疗。例如，研究人员在一项“十五”攻关课题研究中，对41例HIV/AIDS腹泻患者采用艾灸治疗2个月，结果显示此法具有肯定的疗效。
中医药治疗艾滋病具有特色优势：适应证广、毒副作用小、安全有效的特点，且药材资源丰富，成本较低廉，适合我国国情，尤其适合农村地区HIV/AIDS患者；能提高机体免疫功能，增强和保护被HIV破坏的正气；不适宜抗病毒疗法的患者能够早期干预；辨证论治可针对HIV/AIDS复杂多变的病情特点，采取个性化治疗，有效改善临床症状、体征，提高生存质量，而非单纯改善实验室检测指标；减轻抗病毒药物的毒副作用，提高患者依从性。
2008年，国家中医药管理局已经初步制定《中医治疗HIV/AIDS指南》学会标准，该标准提出以“HIV/AIDS急性感染期、无症状HIV感染期采用分期论治,艾滋病期以常见症状论治”。
难题待解
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尽管中医药对于艾滋病具有肯定的作用，但是也面临着一些问题。
第一，对中医药治疗艾滋病疗效评价标准的研究。中医药治疗艾滋病的疗效是肯定的，如何采用国际通用的标准进行疗效评价是制约中医药发展的关键环节，在运用客观检测指标(如免疫指标、病毒指标等)的同时，如何能把最能体现中医疗效的患者主观感觉、症状等指标纳入一个统一规范的国家标准，制定为西医所承认又能体现中医优势的疗效评价标准，这是待解的难题之一。
第二，中医治疗艾滋病的切入点研究。对艾滋病无症状期的干预是中医治疗的切入点，能否进行机会性感染的中医药干预，总结发现新的优势领域。对于中医药治疗的定位，越来越多的专家正逐步将注意力由病毒方面转向免疫研究。中药提高免疫功能是其优势，就此展开进行深入研究是中医治疗艾滋病很好的切入点。
第三，如何进行中医证候研究。中医对于疾病的认识、掌握是从长期的临床实践中得来的，目前中医认识艾滋病的时间还不长，很多规律没有发现，这就要求对其病机演变规律进行深入研究。同时辨证论治是中医的精髓，这也要求我们加紧对证候的研究。
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第四，如何将中医药治疗艾滋病与现代医学联系起来。借鉴现代医学的先进理论、研究方法、先进仪器，将两者结合起来，研究具体问题。例如：中医治疗过程中的“减毒增效”问题，具体是减什么毒？增什么效？将中医药理论与现代医学联系起来，是中医与西医、与现代医学沟通的必然要求。
最后，对中药单味药和复方的研究急需加快。目前对中药复方及单味药的研究很多，但大多属于个别单位、个人、地区的研究，缺乏大范围、多地区、多部门的协作，发挥优势，展开合作，开发具有更好疗效的新药。
(彭勃 郭会军)
中医药抗艾应早期介入
□本报记者 徐亚静
北京地坛医院中西医结合科主任王融冰从2003年开始系统参与相关的研究工作。日前，她向记者表示，中医药能够调节免疫功能，它的介入最好是在HIV携带者发病前，从而推迟抗病毒化学药物的应用，最终延长其生命。
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优势在于改善症状
北京地坛医院于2008年开始对艾滋病患者及感染者实施免费中药治疗。为了确切分析中医药疗效，王融冰带领的研究小组对32例艾滋病患者及感染者，在西医抗病毒治疗同时加用中医治疗，并与同期基础情况接近的单纯西医抗病毒治疗的33患者进行了初步对照分析。
结果表明，治疗3个月后，中药治疗组免疫指标、生活质量明显改善，治疗前后自身对照有显著性差异，乏力、腹泻、纳差的症状改善最为明显；治疗后CD4T细胞上升，自身对照具有显著性差异，CD4/CD8比例上升，但无统计学差异；特别是有6例未用抗病毒治疗者， CD4T细胞、CD8T细胞数同步轻度上升。单纯西药抗病毒治疗组，治疗后CD4T细胞轻度上升，治疗前后无显著差异，CD4/CD8比值治疗后升高，有显著性差异。组间比较，中西医结合组CD4T细胞上升优于单纯抗病毒治疗。
王融冰指出，从上述研究及日前国内外进行的一些相关研究来看，与抗病毒治疗相比，中医药的特点在于改善症状，减少机会性感染的发生，提高生活质量，但抗病毒能力差，对免疫细胞有一定影响。
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应在发病早期介入
对于此前一些民间中医提出的中医药在不久的将来可以攻克艾滋病的说法，王融冰指出，由于中医药在抗病毒能力方面的欠缺，这种说法并不现实。对于艾滋病来说，抗病毒的“鸡尾酒疗法”是必需的。但这并不是说中医药治疗毫无意义。王融介绍，在临床常能看到这样的情况，有些艾滋病患者在用了抗病毒药后虽然病毒载量下降了，但症状却很严重，药物的副作用还导致患者难以坚持治疗。而中医药治疗能够改善症状，提高生活质量，但对病毒载量影响不如化药明显。
从理化检测来看，在应用“鸡尾酒疗法”的前半年，患者的HIV被快速抑制，CD4T细胞迅速回升，全身情况同步改善，继续用药则CD4T细胞上升逐渐放缓，多数患者的CD4T细胞维持在一定数量后，难以达到正常水平。部分晚期患者虽然病毒载量难以测出，但细胞免疫长期处于衰竭状态成为致死原因。
因此，针对用抗病毒治疗有效，并且免疫系统处于相对稳定期的患者使用恰当中药，促进其免疫恢复，是当前中医药治疗艾滋病的重要形式。
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另外，王融冰特别指出，除与抗病毒药物配合应用外，中医药应尽可能地在发病早期介入治疗。此期患者自身的抗病毒能力尚存，处于中医所说的正邪抗争阶段。中药具有保护细胞免疫的功能，毒副作用少，在早期单独应用，可能推迟抗病毒药的使用，避免诸多不良反应，或与抗病毒药同用，发挥协同作用。
中国红十字会
举办艾滋病日宣传活动
本报讯 2008年世界艾滋病日(12月1日)的主题是：遏制艾滋、履行承诺。中国红十字会总会、联合国艾滋病规划署和红十字会与红新月会国际联合会于11月30日在国家奥林匹克体育中心共同举办“同一个梦想——没有歧视的世界”纪念12·1世界艾滋病日大型宣传活动。
此次活动的目的是为了提高公众对艾滋病的正确认识，减少歧视，扩大对艾滋病感染者、艾滋病病人及其家庭的关爱和支持。活动现场设立了展区和咨询台，多家从事艾滋病预防工作的国际组织、政府机构、草根组织等参加了宣传，并向周边游客发放了红丝带、防治艾滋病宣传品和安全套；北京疾控中心的专家现场进行防艾知识答疑解问。
(红讯)
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