中医院校应加强中医诊断临床模拟训练
中医诊断临床技能是中医诊断学的重要组成部分，包括临床资料收集的方法、病证诊断的方法。目前普遍存在的一种现象是“理论和实践脱节”，因此，在完成了中医诊断学理论课教学之后，最关键的问题是如何让学生掌握临床诊断基本技能。中医诊断临床模拟训练的核心是四诊方法的规范训练、辨证思维和诊断分析能力的训练，对于中医学生和中医临床医师来说是十分重要的。
中医学是自然科学和人文科学的完美结合。中医服务的对象是人，中医临床诊断和模拟训练应以人为基础，中医诊断在病因上重视自然条件对人体的影响，重视社会心理因素的影响，在临床资料采集方面，重视四诊合参，重视病人的自我感受，在诊断辨证思维方面，重视整体观念，重视因人、因时、因地制宜。从这意义上说，动物实验和仪器模拟难以反映人体健康、疾病的本来面目。
传统的中医教学主要采取师承模式，学生在学习过程以临床实践为主，先有感性认识，掌握扎实的基本功，以后学习经典，培养中医临床思维，理论与实践紧密结合。通常情况下，先是跟师抄方，在不断接触病人的同时，认真观察各种临床病状，在老师的指导下不断体验、记忆，然后边学习经典边从老师处方用药的过程中不断总结和进行思维训练。实践证明，师承的教育模式培养了一代又一代的名医，符合中医的学科特点和思维规律。
, 百拇医药
当中医进入高等教育之后，临床技能的训练除了课堂理论教学之外，很重要的就是通过临床见习和实习。20世纪80年代以来，一些医学院校陆续开设了部分“中医诊断实验课”，但总体来说对于提高学生的临床诊断水平收获甚微。近几年来，随着招生规模的扩大，临床见习、实习有一定的困难，在这种情况下，我们提出临床模拟的方法进行中医诊断技能训练，其主要依据有四个方面：第一，中医学来源于临床，中医诊断学的理论是建立在长期的临床实践基础上的；第二，临床诊断的大部分内容适合于模拟训练；第三，中医诊断的方法如望诊、切诊可以通过学习、相互训练而完成；第四，辨证思维的训练也可以通过临床案例的分析进行模拟训练。
进行中医诊断临床模拟训练具有以下意义。
一、是完善中医诊断实践教学的一种手段
中医实践技能尤为重要，反复的训练是技能最有效的手段，目前的中医院校教育完全有可能在老师的指导下，为学生提供临床模拟训练。通过比较我们不难发现，模拟训练与临床见习的差别在于：一是医院的环境，二是患者换成同学或老师。医院的环境和工作程序完全可以模拟，而在同学间开展诊断技能训练虽然有一定的局限性，但也有临床见习不可比拟的优势。例如：脉诊训练，包括诊脉的方法、脉象的识别与判断、临床意义等。其中，诊脉的方法完全可以在同学或师生之间反复进行训练，从而建立一套熟练且规范的方法，因为任何仿真的手都不可能代替真实的手。而脉象的判断，除了频率、波长、振幅等可以测量的因素之外，中医强调的胃、神、根以及个体差异等也难以通过机器复制出来。因此，到目前为止，在人体上进行脉诊模拟训练仍然是最有效、最可靠的方法。事实上，许多症状都可以在学生中找到，如恶寒、发热、头痛、咳嗽、胃痛、异常舌象和脉象等。所以，通过建立系列的训练方法可以为学生提供更多的实践动手的机会，当然老师的正确指导和学生的勤学苦练都是十分关键的。
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二、有利于培养正确的中医辨证思维
中医诊断的灵魂在于临床辨证思维，这也是中西医诊断的本质区别。西医学主要建立在还原分析的思维模式基础之上，所以诊断强调的是实证，形态学上的诊断证据往往是“金标准”。而中医学是建立在宏观整体的思维模式基础上的，所以强调的是功能和关系，平衡的失调是疾病的关键。在诊断过程中如果忽略了这一点就必然造成诊断的错误，例如西医判断“发烧”主要依据是体温，体温升高称“发烧”，体温不高则不能称“发烧”。而中医的“发热”可能是体温升高，也可能是体温不高但患者自觉有热。所以，简单借助体温计或造成动物的发热模型，对于学生理解“发热”并没有多大的意义。再如望舌，舌面不同部位的异常改变对于西医来说可能意义不大，而中医则认为舌面不同部位与不同脏腑的病变有关，所以，望舌必须观察舌面不同部位舌质和舌苔的变化，现在采用的舌尖微循环检测很难取代传统的望舌。因此，建立一套符合中医思维特色和认知规律的中医诊断训练方法，对于培养学生的中医辨证思维能力具有重要意义。
, http://www.100md.com 三、有助于建立规范的中医诊断方法
诊断不规范是中医临床普遍存在的问题。中医强调整体观念，强调因人、因时、因地制宜，同一个证在不同的患者、不同的疾病、不同的阶段的表现是不一样的。例如湿热蕴脾证在不同患者可能表现为纳呆、可能表现为腹胀、可能表现为便溏；而脾气虚证也可能表现为纳呆、腹胀或便溏。所以，应当从整体上把握和分析，而不是简单地制定一个框框按图索骥。从这一意义上说，中医的诊断辨证标准是难以规范的。
但是，证的名称、症、四诊方法等是可以规范也必须规范的。例如：恶寒和畏寒的表现不同，辨证意义也不同，如果不了解恶寒和畏寒含义、表现形式、病人的感受和可能的表述方式，不能正确判断恶寒和畏寒，那么，“问寒热”就没有意义；又如：腻苔是舌苔细腻致密，望之滑腻，由于细腻致密遮盖了舌体的颜色，因此，其特点就是舌苔比较厚而且滑腻，理解这一点才能识别腻苔，才能知道腻苔和黏苔、滑苔、厚苔有什么区别；再如：浮脉、沉脉与患者伸手姿势和脉枕放置的位置有直接关系，如果忽略了这二点，所谓“浮沉分表里”就成为一句空话，等等。这些都必需规范，这些问题不规范、不统一，必然带来中医临床诊断的混乱和不统一，也必然影响中医临床诊断和研究水平的提高。
采取临床模拟训练的方法，能较好地解决目前中医临床诊断方法不规范的问题。首先应进行带教老师的培训，严格规范，在此基础上指导学生进行模拟训练，把中医四诊、辨证方法和思维建立起来。这样可以避免临床见习因为病人多、时间紧以及带教老师思维偏差和操作不规范而产生的负面影响。当然，临床模拟训练方法不可能完全代替临床实践，但能为学生基本技能训练打下扎实的基础。, 百拇医药(李灿东 福建中医学院)
中医学是自然科学和人文科学的完美结合。中医服务的对象是人，中医临床诊断和模拟训练应以人为基础，中医诊断在病因上重视自然条件对人体的影响，重视社会心理因素的影响，在临床资料采集方面，重视四诊合参，重视病人的自我感受，在诊断辨证思维方面，重视整体观念，重视因人、因时、因地制宜。从这意义上说，动物实验和仪器模拟难以反映人体健康、疾病的本来面目。
传统的中医教学主要采取师承模式，学生在学习过程以临床实践为主，先有感性认识，掌握扎实的基本功，以后学习经典，培养中医临床思维，理论与实践紧密结合。通常情况下，先是跟师抄方，在不断接触病人的同时，认真观察各种临床病状，在老师的指导下不断体验、记忆，然后边学习经典边从老师处方用药的过程中不断总结和进行思维训练。实践证明，师承的教育模式培养了一代又一代的名医，符合中医的学科特点和思维规律。
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当中医进入高等教育之后，临床技能的训练除了课堂理论教学之外，很重要的就是通过临床见习和实习。20世纪80年代以来，一些医学院校陆续开设了部分“中医诊断实验课”，但总体来说对于提高学生的临床诊断水平收获甚微。近几年来，随着招生规模的扩大，临床见习、实习有一定的困难，在这种情况下，我们提出临床模拟的方法进行中医诊断技能训练，其主要依据有四个方面：第一，中医学来源于临床，中医诊断学的理论是建立在长期的临床实践基础上的；第二，临床诊断的大部分内容适合于模拟训练；第三，中医诊断的方法如望诊、切诊可以通过学习、相互训练而完成；第四，辨证思维的训练也可以通过临床案例的分析进行模拟训练。
进行中医诊断临床模拟训练具有以下意义。
一、是完善中医诊断实践教学的一种手段
中医实践技能尤为重要，反复的训练是技能最有效的手段，目前的中医院校教育完全有可能在老师的指导下，为学生提供临床模拟训练。通过比较我们不难发现，模拟训练与临床见习的差别在于：一是医院的环境，二是患者换成同学或老师。医院的环境和工作程序完全可以模拟，而在同学间开展诊断技能训练虽然有一定的局限性，但也有临床见习不可比拟的优势。例如：脉诊训练，包括诊脉的方法、脉象的识别与判断、临床意义等。其中，诊脉的方法完全可以在同学或师生之间反复进行训练，从而建立一套熟练且规范的方法，因为任何仿真的手都不可能代替真实的手。而脉象的判断，除了频率、波长、振幅等可以测量的因素之外，中医强调的胃、神、根以及个体差异等也难以通过机器复制出来。因此，到目前为止，在人体上进行脉诊模拟训练仍然是最有效、最可靠的方法。事实上，许多症状都可以在学生中找到，如恶寒、发热、头痛、咳嗽、胃痛、异常舌象和脉象等。所以，通过建立系列的训练方法可以为学生提供更多的实践动手的机会，当然老师的正确指导和学生的勤学苦练都是十分关键的。
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二、有利于培养正确的中医辨证思维
中医诊断的灵魂在于临床辨证思维，这也是中西医诊断的本质区别。西医学主要建立在还原分析的思维模式基础之上，所以诊断强调的是实证，形态学上的诊断证据往往是“金标准”。而中医学是建立在宏观整体的思维模式基础上的，所以强调的是功能和关系，平衡的失调是疾病的关键。在诊断过程中如果忽略了这一点就必然造成诊断的错误，例如西医判断“发烧”主要依据是体温，体温升高称“发烧”，体温不高则不能称“发烧”。而中医的“发热”可能是体温升高，也可能是体温不高但患者自觉有热。所以，简单借助体温计或造成动物的发热模型，对于学生理解“发热”并没有多大的意义。再如望舌，舌面不同部位的异常改变对于西医来说可能意义不大，而中医则认为舌面不同部位与不同脏腑的病变有关，所以，望舌必须观察舌面不同部位舌质和舌苔的变化，现在采用的舌尖微循环检测很难取代传统的望舌。因此，建立一套符合中医思维特色和认知规律的中医诊断训练方法，对于培养学生的中医辨证思维能力具有重要意义。
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诊断不规范是中医临床普遍存在的问题。中医强调整体观念，强调因人、因时、因地制宜，同一个证在不同的患者、不同的疾病、不同的阶段的表现是不一样的。例如湿热蕴脾证在不同患者可能表现为纳呆、可能表现为腹胀、可能表现为便溏；而脾气虚证也可能表现为纳呆、腹胀或便溏。所以，应当从整体上把握和分析，而不是简单地制定一个框框按图索骥。从这一意义上说，中医的诊断辨证标准是难以规范的。
但是，证的名称、症、四诊方法等是可以规范也必须规范的。例如：恶寒和畏寒的表现不同，辨证意义也不同，如果不了解恶寒和畏寒含义、表现形式、病人的感受和可能的表述方式，不能正确判断恶寒和畏寒，那么，“问寒热”就没有意义；又如：腻苔是舌苔细腻致密，望之滑腻，由于细腻致密遮盖了舌体的颜色，因此，其特点就是舌苔比较厚而且滑腻，理解这一点才能识别腻苔，才能知道腻苔和黏苔、滑苔、厚苔有什么区别；再如：浮脉、沉脉与患者伸手姿势和脉枕放置的位置有直接关系，如果忽略了这二点，所谓“浮沉分表里”就成为一句空话，等等。这些都必需规范，这些问题不规范、不统一，必然带来中医临床诊断的混乱和不统一，也必然影响中医临床诊断和研究水平的提高。
采取临床模拟训练的方法，能较好地解决目前中医临床诊断方法不规范的问题。首先应进行带教老师的培训，严格规范，在此基础上指导学生进行模拟训练，把中医四诊、辨证方法和思维建立起来。这样可以避免临床见习因为病人多、时间紧以及带教老师思维偏差和操作不规范而产生的负面影响。当然，临床模拟训练方法不可能完全代替临床实践，但能为学生基本技能训练打下扎实的基础。, 百拇医药(李灿东 福建中医学院)