功能性胃十二指肠病(上)
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在本章节中,罗马Ⅲ委员会将功能性胃十二指肠病分为功能性消化不良(FD)、嗳气症、功能性恶心与呕吐症、反刍综合征。本期就FD相关内容作一介绍,为便于读者理解,北京协和医院张静提供1例FD患者的诊治过程,柯美云教授对该病例进行了点评。
功能性消化不良
FD是指存在一种或多种起源于胃十二指肠区域的消化不良症状,并且缺乏可以解释这些症状的器质性、系统性或代谢性疾病,其症状主要包括上腹痛、餐后饱胀、早饱和上腹烧灼感。根据病理生理研究及因素分析的结果,罗马Ⅲ委员会将FD分为2个症状亚组,即餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)。
病理生理及心理特征
FD主要病理生理机制是胃的运动和感觉功能异常,前者包括餐后近端胃舒张功能异常、胃窦动力低下、胃排空延缓及消化间期移行性复合运动频率降低等,后者是指胃对机械扩张和化学刺激的敏感性增高。
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此外,胃酸分泌、幽门螺杆菌(Hp)感染、饮食与环境、十二指肠炎、胃顺应性、胃肌电活动、十二指肠(小肠)敏感性、自主神经功能失调及激素变化等也可能在患者的发病中起一定作用。还有证据显示,不少FD患者的心理因素与其就医行为和病理生理机制相关。
诊断标准
在诊断前,相关症状至少已出现6个月,近3个月内符合下列至少1项:① 餐后饱胀;② 早饱;③ 上腹痛;④ 上腹烧灼感,且没有可以解释上述症状的结构性疾病证据。
PDS诊断标准
在诊断前,相关症状至少出现6个月,近3个月符合下列至少1项:① 餐后饱胀,每周发作数次;② 早饱,每周发作数次。
支持诊断的条件:① 有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气;② 同时存在EPS。
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EPS诊断标准
在诊断前,相关症状至少出现6个月,近3个月符合以下各项:① 至少中等程度的上腹痛或烧灼感,每周至少1次;② 疼痛为间断性;③ 疼痛不放射或不在上腹部其他区域或胸部出现;④ 排便或排气后不缓解;⑤ 不符合胆囊或奥狄(Oddi)括约肌功能障碍的诊断标准。
支持诊断的条件:① 疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后放射;② 疼痛常因进餐诱发或缓解,但也可发生在空腹状态;③ 同时存在PDS。
临床上如何诊断FD?
对于未曾接受检查的患者,可遵循以下处理原则:① 收集源于上消化道的症状及其他症状,以判断有无症状重叠现象;② 了解有无报警症状;③ 注意有无服用阿司匹林或非类固醇类抗炎药病史;④ 安排其接受胃镜检查,尤其是对那些有报警症状的患者。非侵入性检测Hp感染并给予根除治疗已经成为经济有效的方法,必要时还可选用钡餐与超声检查。
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胃排空检查(包括核素法、13C-辛酸呼气试验或超声法)、胃电图以及其他胃肠功能检测手段尚不作为常规检查,可在必要时选用。
FD的治疗
FD的治疗方法多样,但每种措施仅对部分患者有效,主要包括:① 一般处理,如安慰与解释、饮食调理、避免某些诱发及加重因素,对于精神心理因素,也可考虑给予适当治疗。② 药物治疗,如抗酸药、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)、Hp根除治疗、促动力药、抗抑郁药。③ 其他治疗,如胃电刺激、针灸疗法、内脏镇痛剂、心理或催眠治疗等,但其疗效有待进一步研究。
病例
患者男性,53岁,因“餐后中上腹部饱胀,进食减少1年”就诊。患者约1年前感觉餐后中上腹部饱胀不适,进食稍多后尤为明显,故进食减少,伴嗳气,但无腹痛、反酸、烧心、恶心、呕吐。排便正常。体重减轻5 kg。患者自患病以来容易烦躁,有时情绪低落,不易入睡。查体:消瘦,一般情况尚可。血、尿、便常规及潜血未见异常,肝肾功能、甲状腺功能未见异常,胸片、腹部B超及腹部CT检查均正常,胃镜检查提示慢性浅表性胃窦炎,Hp(-)。
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■点评:对这样一例中年男性患者,首先应考虑是否有器质性疾病。患者进食稍多就容易出现症状,以致进食量减少,提示胃对所进食物的消化功能减弱,难以用浅表性胃窦炎解释,故本病例应考虑为PDS。
患者接受进一步检查,胃排空试验结果提示,5小时后胃内存留的不透X光标记物为30%(正常值>50%)。体表胃电记录显示,餐后正常胃电节律百分比为50%(正常值>65%)。液体营养餐负荷试验结合胃内压测定结果显示,胃的适应性舒张功能异常。心理测试显示,患者有抑郁状态。
■点评:本例患者有胃功能异常,表现为胃排空延缓、胃电节律紊乱以及胃对营养液灌注的适应性舒张功能异常,此外,患者还存在睡眠障碍和抑郁状态。故本例患者的诊断应为PDS伴抑郁状态。
对于本例患者,医生首先采用相关知识对其临床症状作出解释,包括对疾病的认识、应注意的饮食和营养要点,应进行的适当活动等,同时给予促动力剂和消化酶。给予抗抑郁药物米氮平,以改善患者睡眠,初始剂量为10 mg,每晚1次,7天后改为15 mg,每晚1次。随诊可见,患者的消化不良症状、睡眠与生活质量均有所改善。
图 FD 患者进餐后的胃底松弛障碍(或受损), http://www.100md.com