随机对照试验的补充 研究与实践的桥梁 实用性临床试验简介
循证医学强调证据分级,在评价药物疗效时“最佳证据”主要来自随机对照试验(RCT)及其系统评价和荟萃分析。经典的RCT通常要求研究对象患单一疾病,采用标准治疗和单一干预措施,从而评价干预措施在理想状态下的特异性功效或效力(efficacy)。然而在临床实际中,患者经常罹患多种疾病,同时接受多种治疗,最终的疗效是欲研究的干预措施与其他各种处理因素(如治疗方式、管理、辅助治疗等)的综合效果。因此,在评价常规医疗实践中不同治疗方法对患者的实际疗效(effectiveness)时RCT面临一定挑战。而近年来提出的实用性临床试验(pragmatic clinical trials, PCT),为解决这一问题提供了新的思路。
PCT主要是针对解释性试验,即经典RCT而言的,一般是类试验,主要用于常规临床实践中疗效对比研究。这种试验通常选择两种待比较的临床干预措施或方案;采用宽泛的入选标准,以保证结论能够最大程度地外推;观察多种结局,其中包括功能状态和医疗服务利用情况;研究在实际临床实践条件下进行,并尽可能减少对常规治疗的干预。开发以实践为基础的证据(practice-based evidence for clinical practice improvement,PBE-CPI),为实施此类试验提供了可行的方法。
, 百拇医药
PBE-CPI不需改变现有治疗方案就能评价某种特定干预措施的效果。它通过掌握有关患者个体特征、医疗过程和临床结局等深入且复杂的信息,判定个体医疗过程对临床结局的影响,从而控制患者间的差异。RCT和PBE-CPI两种研究方法特点的比较见附表。
PBE-CPI实施中至关重要的就是必须使来自各科室的一线医生充分参与到研究中,包括定义研究变量,执行研究计划,参与数据分析以及把研究结果应用于临床实践。医疗服务提供者的全程参与有利于互相学习交流,这对于把研究发现应用于临床实践,进而改善医疗服务过程非常有效。还要提及一点,创建PBE-CPI研究数据库是该研究方法实施的一个瓶颈,这需要建立在普遍的电子健康记录、有效的数据库链接、挖掘及使用工具、临床一线医生积极收集信息的基础之上。我国尚未形成以实践为基础的研究网络,因此在创建 PBE-CPI研究数据库的初期需要花费大量资金,其中包括对不同背景的一线医生进行“以实践为基础的证据”的概念培养和有关培训。目前国外已经完成的20多项PBE-CPI研究表明,PBE-CPI研究能够揭示在不同临床环境中、不同疾病状态下,多个诊疗组间的疗效对比。
, 百拇医药
当然,PBE-CPI方法并不能代替RCT,两种方法是互补关系。RCT中证明有效的措施可以在PBE-CPI中得到进一步验证;而PBE-CPI又可作为新RCT研究的起点。正如韦斯特福尔(Westfall)所说:“以实践为基础的研究可以在研究与实践间搭起一座桥梁,使研究所推荐的医疗服务应用到实践中时能够真正地提高医疗水平。”
表 RCT与PBE-CPI特点比较
比较项目
RCT
PBE-CPI
患者纳入 / 排除标准
排除可能使结果产生偏倚的患者,如患多种疾病或出现并发症者,实际应用人群可能会被排除。仅10%~15%的患者符合条件。
, 百拇医药
用病情的严重程度来衡量多种疾病并发的情况以及某疾病的严重性,一般不对研究对象作任何限制,所有患者都有资格入选,并对患者间的差异进行估量,无患者被排除。
医疗过程
依据干预方案,明确区分干预组和对照组医疗过程中的每一项重要因素,防止组间污染。
对所有的处理和干预进行测量并详细记录,从现有的医疗记录中抽取信息。
知情同意
必须
通常不需要知情同意*
临床结局
只针对主要结局,结局在证据的基础上变化。
, 百拇医药
对多种结局进行评估,在数据分析的基础上得到结局的改善。
测量 / 记录
被测量和记录到的患者关键信息、医疗处理过程和临床结局信息有限。
整体、全面
数据库
仅限于研究设计中规定的所需变量。
全面、具体
结果
理论疗效,有条件限制的因果关系。
实际疗效,关联,假定的因果关系。
效度
, 百拇医药
强调内部真实性,外部真实性较低。
强调外部真实性,获得外部真实性与内部真实性的最大平衡。
研究假设
一种假设,在研究开始时即明确定义,范围较窄、较集中。
多种假设,研究开始时广泛假设,在分析过程中可以不断提炼新的假设。
地方性知识
不依赖于地方性知识
依赖于地方性知识;要求在职临床医生参与。
混杂因素
理论上与研究过程或结局无关——在研究设计中即已被排除。
与纳入有关,而且确实会影响结局。
可行性
昂贵、实际临床环境中难以广泛开展,且易受少部分依从性差者影响。
成本较低、适合在实际临床环境中广泛开展,不存在依从性问题。
注*在只需要从临床常规诊疗记录中获得数据和没有试验性干预措施的情况下不需要知情同意。, 百拇医药
PCT主要是针对解释性试验,即经典RCT而言的,一般是类试验,主要用于常规临床实践中疗效对比研究。这种试验通常选择两种待比较的临床干预措施或方案;采用宽泛的入选标准,以保证结论能够最大程度地外推;观察多种结局,其中包括功能状态和医疗服务利用情况;研究在实际临床实践条件下进行,并尽可能减少对常规治疗的干预。开发以实践为基础的证据(practice-based evidence for clinical practice improvement,PBE-CPI),为实施此类试验提供了可行的方法。
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PBE-CPI不需改变现有治疗方案就能评价某种特定干预措施的效果。它通过掌握有关患者个体特征、医疗过程和临床结局等深入且复杂的信息,判定个体医疗过程对临床结局的影响,从而控制患者间的差异。RCT和PBE-CPI两种研究方法特点的比较见附表。
PBE-CPI实施中至关重要的就是必须使来自各科室的一线医生充分参与到研究中,包括定义研究变量,执行研究计划,参与数据分析以及把研究结果应用于临床实践。医疗服务提供者的全程参与有利于互相学习交流,这对于把研究发现应用于临床实践,进而改善医疗服务过程非常有效。还要提及一点,创建PBE-CPI研究数据库是该研究方法实施的一个瓶颈,这需要建立在普遍的电子健康记录、有效的数据库链接、挖掘及使用工具、临床一线医生积极收集信息的基础之上。我国尚未形成以实践为基础的研究网络,因此在创建 PBE-CPI研究数据库的初期需要花费大量资金,其中包括对不同背景的一线医生进行“以实践为基础的证据”的概念培养和有关培训。目前国外已经完成的20多项PBE-CPI研究表明,PBE-CPI研究能够揭示在不同临床环境中、不同疾病状态下,多个诊疗组间的疗效对比。
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当然,PBE-CPI方法并不能代替RCT,两种方法是互补关系。RCT中证明有效的措施可以在PBE-CPI中得到进一步验证;而PBE-CPI又可作为新RCT研究的起点。正如韦斯特福尔(Westfall)所说:“以实践为基础的研究可以在研究与实践间搭起一座桥梁,使研究所推荐的医疗服务应用到实践中时能够真正地提高医疗水平。”
表 RCT与PBE-CPI特点比较
比较项目
RCT
PBE-CPI
患者纳入 / 排除标准
排除可能使结果产生偏倚的患者,如患多种疾病或出现并发症者,实际应用人群可能会被排除。仅10%~15%的患者符合条件。
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用病情的严重程度来衡量多种疾病并发的情况以及某疾病的严重性,一般不对研究对象作任何限制,所有患者都有资格入选,并对患者间的差异进行估量,无患者被排除。
医疗过程
依据干预方案,明确区分干预组和对照组医疗过程中的每一项重要因素,防止组间污染。
对所有的处理和干预进行测量并详细记录,从现有的医疗记录中抽取信息。
知情同意
必须
通常不需要知情同意*
临床结局
只针对主要结局,结局在证据的基础上变化。
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对多种结局进行评估,在数据分析的基础上得到结局的改善。
测量 / 记录
被测量和记录到的患者关键信息、医疗处理过程和临床结局信息有限。
整体、全面
数据库
仅限于研究设计中规定的所需变量。
全面、具体
结果
理论疗效,有条件限制的因果关系。
实际疗效,关联,假定的因果关系。
效度
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强调内部真实性,外部真实性较低。
强调外部真实性,获得外部真实性与内部真实性的最大平衡。
研究假设
一种假设,在研究开始时即明确定义,范围较窄、较集中。
多种假设,研究开始时广泛假设,在分析过程中可以不断提炼新的假设。
地方性知识
不依赖于地方性知识
依赖于地方性知识;要求在职临床医生参与。
混杂因素
理论上与研究过程或结局无关——在研究设计中即已被排除。
与纳入有关,而且确实会影响结局。
可行性
昂贵、实际临床环境中难以广泛开展,且易受少部分依从性差者影响。
成本较低、适合在实际临床环境中广泛开展,不存在依从性问题。
注*在只需要从临床常规诊疗记录中获得数据和没有试验性干预措施的情况下不需要知情同意。, 百拇医药