无冠窦起源房速的标测及消融
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病历摘要
45岁女性患者,有心动过速病史3年,持续发作1年,主要症状为胸闷、心悸和乏力。
术前心电图 长R-P间期心动过速。P波窄而低幅,频率为150次/分,节律规整。心室律不规则,2~3∶1室房传导。心动过速时,Ⅰ导联P波低平、aVL导联P波正负双向、下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)及V1导联P波负正双向,下壁导联P波负向程度大于V1导联(图1)。
经胸超声心动图 左心房内径为38 mm,右心房内径为28 mm,左室射血分数为54%。
食管超声 未见明显异常。
术前诊断为房性心动过速(房速)。
电生理检查
在三维电解剖标测系统(CARTO)指导下行心内电生理检查。术中心动过速持续发作,不被心房及心室刺激所终止,腔内心电记录A-A间期为400 ms,V-V间期不规则,A-V呈2∶1和3∶1传导(图2)。心动过速不被心室刺激所拖带,心室刺激终止时,心内激动呈A-A-V顺序。
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根据上述心内电生理特征,“房速”诊断成立。
导管消融治疗
见图3~8。
讨论
既往研究显示,在主动脉窦内起源的心动过速中,室性心动过速最为常见。在入院接受导管消融的房速患者中,约4.1%可经无冠窦消融成功。由于起源位置特殊,主动脉窦起源的房速易被忽视,成为消融失败原因之一。
本病例房速心电图表现特殊,所有导联P波窄而低幅,提示心动过速起源于临近间隔的部位。此外,下壁及V1导联P波负正双向,高度提示房速为无冠窦起源。
本病例显示,无冠窦起源房速心内标测的间隔区激动较早,其中,在右心房希氏束附近和左心房前间隔区激动最早,局部单极标测均呈rS型,消融不能成功。通过CARTO的三维重建及图像融合显示,无冠窦在空间上与右心房希氏束和左心房前间隔区邻近,离心室侧较远,而左、右冠窦分别邻近心室流出道,离心房侧较远(图9~11)。这也可能部分解释心房容易与无冠窦产生肌束联系,而左右动脉窦易与心室流出道产生肌束联系的现象。同时,正是由于无冠窦与左右心房间隔同时产生电学联系,使心动过速时左右心房最早激动时间差别较小,心内膜面较早激动面积较大。
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本病例分析表明,主动脉根部造影结合CARTO标测可以准确定位房速起源,避免冠状动脉内消融。
图1 术前心动过速发作时心电图
图2 心动过速发作时腔内心电记录
图3 右心房激动标测图 图4 左心房激动标测图 图5 主动脉根部激动标测图
图3:先行右心房三维重建及激动标测,见希氏束附近较大范围激动较早,右心房最早激动领先体表P波37 ms,单极标测局部呈rS型,试消融无效。
图4:左心房激动标测亦见前间隔区较大范围激动较早,左心房最早激动领先体表心电图49 ms,局部单极标测呈rS型,试消融无效。
图5:主动脉根部标测无冠窦激动最早,领先体表P波54 ms,单极标测呈QS型。
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图6 CARTO激动标测多图融合显像
图7 消融靶点位置X线影像图(左前斜位及右前斜位)
图8 无冠窦内消融终止心动过速
经电解剖标测和CT成像(CARTO-merge,图6)、主动脉根部造影(图7)证实,最早激动点位于无冠窦,在此处予以盐水灌注(35W,45℃)17ml/min,消融房速即刻终止(图8),猝发刺激及静脉滴注异丙肾上腺素未诱发任何心动过速。
图9 无冠窦与左房前间隔的关系 图10 无冠窦与右心房希氏束(黄色点)之间的关系
图11 CT显示无冠窦与左、右心房之间的关系, 百拇医药